CAS C

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CAS C
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CC

• A lissu de la consultation de Mr et Mme L. (76
  et 78 ans) que vous voyez toujours ensemble, et
  que vous suivez tous les deux pour une HTA, Mr L.
  vous dit vous savez, nous perdons tous les
  deux un peu la mémoire, mais ma femme oublie des
  choses qui métonnent quand même . Lépouse
  pousse la porte pour sortir et dit ça tarrive
  à toi aussi. Je noublie pas tant que ça .
• 1/ Que faites-vous ?

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• Vous dites que cela vaut la peine den parler,
  quil faut voir cela de près et vous leur
  proposez un rendez-vous spécifique pour
  lévaluation de cette plainte de mémoire.
• Toute plainte de mémoire est à prendre en
  considération .
• Au cours de cette consultation dédiée à
  lévaluation des troubles de mémoire
• Retracer lhistoire des troubles de la mémoire
• Aigus, progressifs, fluctuants. Depuis quand ?
  Stables régressifs ou progressifs ?
• De quel type ? (mémoire épisodique ? attention
  (concentration)? mémoire sémantique ?)
• -Isolés ou autres troubles cognitifs (langage,
  praxies, gnosies) ? Troubles du comportement ou
  de laffect ? Traitements habituels ou récemment
  introduits ?
• ATCD personnels (notamment facteurs de risque
  vasculaires) et familiaux
• Retentissement sur la vie quotidienne (IADL
  gestion des médicamens, téléphone, transport en
  commun, finances)
• Retentissement sur lentourage ? (quen
  pense-t-il ?)
• Faire une évaluation neuropsychologique et du
  comportement
• - MMS, Tests des 5 mots, Test de lhorloge,
  Praxies réflexives, Fluences, Dénomination Tout
  test évaluant mémoire, langage, praxies, gnosies,
  troubles des fonctions exécutives, raisonnement

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• Trois mois plus tard, vous êtes appelé chez
  Madame L car elle est totalement perdue, ne
  reconnaît pas toujours son mari dans la journée,
  lagresse, lui demande de rentrer chez lui car il
  na rien à faire chez elle . Tout cela est
  apparu après quelle ait passé un après-midi à
  errer sous la pluie son mari était parti faire
  réviser sa voiture, et elle, qui ne sort presque
  jamais seule, avait voulu sortir, mais sétait
  enfermée dehors, nayant pas pris ses clés.
• 2/ Comment qualifieriez-vous cet état ? Quels
  éléments cliniques et de linterrogatoire
  recherchez-vous pour le confirmer ?

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• Il sagit dun syndrome confusionnel
• Arguments diagnostiques (décrits ou à
  rechercher)
• Caractère aigu de la symptomatologie
• Modification du rythme veille sommeil, troubles
  du sommeil, somnolence diurne
• Troubles de vigilance
• État dagitation fluctuant (avec alternance de
  période dapathie)
• Aggravation des troubles cognitifs, perte
  dautonomie
• Problème somatique surajouté
• Fièvre

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• Trois mois plus tard, vous êtes appelé chez
  Madame L car elle est totalement perdue, ne
  reconnaît pas toujours son mari dans la journée,
  lagresse, lui demande de rentrer chez lui car il
  na rien à faire chez elle . Tout cela est
  apparu après quelle ait passé un après-midi à
  errer sous la pluie son mari était parti faire
  réviser sa voiture, et elle, qui ne sort presque
  jamais seule, avait voulu sortir, mais sétait
  enfermée dehors, nayant pas pris ses clés.
• 3/ Quels examens complémentaires demandez-vous ?
  La faites-vous hospitaliser ? Justifiez votre
  réponse

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• Examens biologiques NF, CRP, iono, glycémie,
  calcémie
• Bilan hépatique (gamma-GT),
• bandelette urinaire
• (éventuellement recherche de toxiques dont
  alcool-)
• Radio de thorax (vu le contexte)
• Abdomen sans préparation
• ECG
• Si tout est négatif scanner (sous-dural ? AVC ?),
  EEG (manifestations épileptiques ?)
• Critères dhospitalisation
• -Pas de cause identifiée
• -Comportement dangereux pour le malade ou le
  conjoint
• -Aggravation de la vigilance
• -Echec dun traitement symptomatique

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• Finalement, après une antibiothérapie,
  lévolution de la pneumopathie de Mme L a été
  favorable et elle a retrouvé son état dil y a 3
  ou 4 mois.
• 4/ Que faites vous ?

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• Consultation mémoire le diagnostic dune
  maladie démentielle (favorisant les syndromes
  confusionnels) est très probable, un traitement
  et une prise en charge spécifique doivent être
  mis en route.

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Syndrome confusionnel

• Diagnostic et Conduite à tenir

Dr Olivier ROUAUD Neurologie Centre Mémoire
Ressources et Recherche CHU DIJON
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DEFINITION

• un désordre global du fonctionnement psychique
• troubles de la conscience
• troubles de la vigilance et de lattention
• une distorsion des perceptions
• Incohérence de la pensée

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EVOLUTION

• Début habituellement aigu (quelques heures à
  quelques jours)
• Existence de fluctuations de la symptomatologie
  au cours de la journée.
• Durée totale de lépisode confusionnel variable
• dépend de la précocité du diagnostic
• Et de la mise en œuvre de thérapeutiques
  appropriées
• Affection fréquente (probablement 10 à 20 des
  patients hospitalisés en médecine ou en chirurgie
  présenteront un épisode confusionnel, ce dautant
  plus quils sont âgés).

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ETIOLOGIES

• majorité des cas organique.
• Si elle est le plus souvent toxique ou
  métabolique, de multiples causes sont possibles,
  souvent intriquées
• Psychogène
• circonstances très particulières, chez des sujets
  prédisposés à personnalité fragile, dans un
  contexte particulièrement anxiogène (guerre,
  attentat, etc...).

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• affection grave,
• fréquemment mortelle
• saccompagne rapidement de troubles végétatifs
• en raison du terrain sur lequel elle survient
• et enfin parce quelle est souvent provoquée par
  des affections graves..
• urgence diagnostique et thérapeutique

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Séméiologie (1)

• riche et bruyante, relativement stéréotypée.
• caractère fluctuant au cours du nycthémère est un
  élément sémiologique essentiel.
• troubles de la conscience  diminution de la
  prise de conscience au milieu extérieur
  (obnubilation), par une hypo ou une
  hyper-réactivité aux stimuli extérieurs, et par
  des troubles de lattention
• troubles de la vigilance, avec une inversion du
  rythme veille-sommeil, pouvant aller jusqu'à une
  insomnie nocturne totale  les périodes de
  sommeil peuvent saccompagner de cauchemars et
  dhallucinations.
• troubles de la perception  les stimuli
  sensoriels sont mal perçus, générant illusions,
  hallucinations, onirisme, fausses
  reconnaissances et perplexité la réalité
  apparaît distordue, et une impression de
  déréalisation, très angoissante, peut survenir,
  et générer agitation et agressivité.

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Séméiologie (2)

• La conjonction de ces trois types de
  perturbations est vraisemblablement suffisante
  pour expliquer le désordre cognitif global
  observé dans la confusion, qui touche toutes les
  fonctions cognitives
• illusoire de tester les fonctions cognitives au
  cours dune confusion.
• Enfin, plus ou moins rapidement vont apparaître
  des troubles végétatifs (hyperthermie,
  tachycardie, déshydratation, éventuellement
  troubles digestifs) qui doivent être au mieux
  prévenus, au pire traités rapidement.

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Diagnostics différentiels Démences

• durée plus prolongée (gt 6 mois)
• évolue à bas bruit, et ne saccompagne pas de
  modifications de la vigilance et
  dobscurcissement de la conscience.
• épisode confusionnel peut révéler un syndrome
  démentiel jusque là plus ou moins ignoré 
• le diagnostic de démence ne pourra être porté que
  devant une persistance prolongée de troubles
  cognitifs sévères après disparition de la
  confusion
• habituellement, le patient dément qui présente un
  épisode confusionnel verra saggraver nettement
  ses troubles après celui-ci
• importance de diagnostiquer précocement les
  syndromes démentiels en général, afin de prévoir,
  et si possible déviter toutes les situations
  susceptibles dengendrer une confusion chez ces
  patients
• certaines démences saccompagnent de façon
  prédominante de modifications comportementales
  (démences frontales) ou de troubles attentionnels
  (maladie des corps de Lewy diffus) qui peuvent
  compliquer le diagnostic différentiel.

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Diagnostic différentiel atteinte focale

• toute lésion dun certain volume peut comporter
  une confusion mentale
• une confusion peut être observée à la phase
  initiale dun ramollissement bilatéral  dans le
  territoire des artères cérébrales antérieures ou
  postérieures, ou des artères paramédianes du
  thalamus
• lésions sous-corticales gauches, notamment
  caudées, hémisphériques droites, notamment
  frontales, peuvent comporter une incohérence du
  discours
• laphasie de Wernicke peut évoquer, lors dune
  première analyse superficielle, un désordre
  global du système nerveux.
• des délires limités en rapport possible avec des
  lésions cérébrales organiques sont parfois
  rencontrés 
• par exemple le délire spatial associant de façon
  variable conviction délirante dune duplication
  des lieux, assimilation entre domicile et
  hôpital, localisation spatiale extravagante, est
  souvent observé après un épisode confusionnel,
  mais peut aussi être en rapport avec des lésions
  hémisphériques droites.

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Diagnostic différentiel trouble psychiatrique

• la schizophasie (incohérence du discours
  rencontrée chez le schizophrène) est faite
  danomalies sémantiques, de distorsions et de
  bizarreries du langage, de stéréotypies verbales,
  dutilisations répétées dabstractions, de
  métaphores et de néologismes  le discours
  apparaît précieux, maniéré et emphatique 
  parfois il est totalement incohérent.
• La mélancolie stuporeuse associe apathie,
  aboulie, inertie, avec parfois un mutisme total 
  lexistence dune douleur morale et didées
  suicidaires peuvent permettre le diagnostic
• létat maniaque, leuphorie morbide et la fuite
  des idées permettent déliminer un syndrome
  confusionnel.

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Facteurs favorisants

•  lâge
• - terrain somatique fragilisé
• - altération préexistante des fonctions
  cognitives
• la prise de molécules potentiellement toxiques
  (quils sagisse de médicaments
• un événement physiologiquement et/ou
  psychologiquement stressant
• comme une hospitalisation, une intervention
  chirurgicale (qui cumulent fréquemment les
  risques précédents), ou un événement de vie
  difficile (deuil, passage en maison de retraite,
  etc...).

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Causes

• Atteinte du système nerveux central
• traumatisme crânien
• atteinte cérébro-vasculaire  AVC, hématome
  sous-dural
• HIC
• infection  méningite, encéphalite
• épilepsie  phase post-critique, état de mal

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causes

• Atteinte systémique
• infections
• Cardiovasculaire
• Métabolique
• Endocrinienne
• alcool  delirium tremens, encéphalopathie de
  Gayet-Wernicke, maladie de Marchiafava-Bignami,
  myélinolyse centro-pontine
• médicaments  psychotropes (BZD et apparentés,
  barbituriques, antidépresseurs, neuroleptiques,
  antiépileptiques, lithium), antiparkinsoniens,
  antalgiques, corticoides, traitement
  cardiovasculaires (digitaliques, beta-bloqueurs,
  antiarythmiques, antihypertenseurs centraux),
  antihistaminiques, anticholinergiques, etc... (la
  liste nest pas exhaustive)
• drogues illicites
• toxiques domestiques ou industriels (CO, plomb,
  arsenic)
• Causes rares
• Lupus , Wilson, carences en folates ou en B12,
  pellagre, intoxication aux métaux lourds,
  encéphalopathie hypertensive, etc...

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CAT interrogatoire et examen clinique

• antécédents  maladies générales (diabète
  notamment) ou dorganes (cœur, poumons, foie,
  rein...), pathologies du système nerveux
  (épilepsie , antécédent daccident vasculaire
  cérébral, maladie de Parkinson, notion
  daltération cognitive ou de maladie dAlzheimer,
  ...).
• prises médicamenteuses et habitudes toxiques, en
  sattachant à rechercher toute modification
  récente (ordonnances , sevrage,...).
• examen clinique général à la fois à la
  recherche des manifestations somatiques de la
  confusion et en vue dun diagnostic étiologique
  (par exemple signes en faveur dune ischémie
  myocardique ou dune embolie pulmonaire,
  recherche de signes de cétose, recherche dun
  processus infectieux, ...)
• examen neurologique à la recherche de signes
  neurologiques focaux (en faveur dune atteinte
  encéphalique lésionnelle), de mouvements anormaux
  (myoclonies dun état de mal épileptique ou dune
  anoxie, tremblements, crampes et fasciculations
  dun trouble métabolique ou toxique...), dun
  syndrome méningé.

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CAT Examens paracliniques

• systématiquement glycémie capillaire et ECG dans
  le même temps que lexamen.
• dès que possible ionogramme (natrémie, calcémie,
  fonction rénale), fonction hépatique,
  numération-formule, TSH, VS, gazométrie,
  recherche de toxiques dans le sang et les urines,
  radiographie pulmonaire, bandelette urinaire,
  hémocultures.
• systématiquement TDM cérébrale (surtout si
  focalisation) et EEG (surtout en labsence
  détiologie évidente  état de mal , parfois
  non convulsif).
• ne pas hésiter à pratiquer une ponction lombaire,
  même en labsence délément clinique patent pour
  une atteinte méningée (après avoir éliminé une
  lésion focale) (herpès ).

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TRAITEMENTS

• traitement de la cause chaque fois que possible.

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TRAITEMENTS

• traitement symptomatique systématique 
• réhydratation, apport calorique suffisant,
  vitaminothérapie B1, B6 et PP à bonnes doses
• arrêt de tout traitement médicamenteux non
  indispensable
• mesures visant à rétablir un rythme
  veille-sommeil (lever avec si possible exercice
  physique dans la journée, luminosité suffisante
  dans la journée/peu de lumière la nuit, etc...).

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TRAITEMENTS

• En cas dagitation et de déambulation avec
  risques de blessure, une contention physique peut
  être nécessaire transitoirement
• si une sédation médicamenteuse simpose, on peut
  utiliser
• carbamates (Equanil), benzodiazépines ou
  neuroleptiques (Risperdal), en respectant des
  règles de prescription simples
• utiliser de petites doses, augmenter
  progressivement les posologies, traiter le moins
  longtemps possible, surveiller les effets
  secondaires, utiliser une seule molécule à la
  fois.