Die bipolare Depression

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Die bipolare Depression eine diagnostische und
therapeutische Herausforderung

• R. Stettler, Oberarzt
• Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
• Klinik Sonnenhalde AG
• CH-4125 Riehen

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Fallbericht Frau V.X., 45j. (I)

• FA
• Vater mit einer schweren bipolaren affektiven
  Störung, die für die Pat. seit Kindesalter mit
  vielen Enttäuschungen verbunden war
• PA
• Pat. seit Jugendalter immer wieder Phasen mit
  dysthymer Stimmung
• Mind. 1x über wenige Monate zumindest
  leichtgradige Depression, ohne spezifische
  Behandlung vorübergehend
• Hohe Anforderungen an sich, perfektionistisch,
  leicht zwanghaft

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Fallbericht Frau V.X., 45j. (II)

• JL
• Seit Weihnachtszeit eher überaktiv, nachdem sie
  am Arbeitsplatz als Krankenschwester eine
  belastende Zeit hatte
• Zunehmend auch Probleme mit Einschlafen, braucht
  plötzlich kaum mehr Schlaf
• Fühlt sich in ihrem bisherigen Lebenskontext
  zunehmend eingeengt, beginnt eine Aussenbeziehung
• Am Arbeitsplatz unkonzentriert, oft auch
  distanzlos, für die Umgebung nicht mehr die
  alte
• Kontrolle bei Psychiater Diagnose leichte Manie
• 1. Hosp. vom 27.1. bis 22.2.06, nach vorgängig 10
  d hosp. In KIZ

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Fallbericht Frau V.X., 45j. (III)

• Verlauf
• Unter Olanzapin 10mg und klarem Rahmen langsame
  Besserung
• Zusätzlich Einsatz von Lamotrigin, mit Idee evtl.
  später als Erhaltungstherapie zu belassen
• Nach Austritt zunehmend depressiv, sich
  verstärkend, trotz 300mg Lamotrigin/d
• Einsatz von Citalopram, bis 40mg, worauf
  Besserung und euthyme Stimmung
• Wegen KG-Zunahme nach mehrwöchiger Stabilisierung
  Versuch einer vorsichtigen Reduktion von Zyprexa,
  rasche depressive Verschlechterung
• Wie weiter?
• Was hätte anders gemacht werden können?

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Diagnostische Probleme

• Die wichtigste Herausforderung bei der bipolaren
  affektiven Störung ist, möglichst schnell die
  richtige Diagnose zu stellen

David J. Kupfer, J Clin Psychiatry, 2006
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Diagnostische Probleme

• Umfrage bei 600 Patienten mit BD
• Unrichtige Diagnose bei Erstbehandlung 69
• Länger als 10 Jahre bis zur Diagnose 35
• Anzahl Diagnosen vor BD 3.5
• Anzahl konsultierter Ärzte vor BD 4
• Häufigste inkorrekte Diagnosen
• Unipolare Depression 60
• Angststörung 26
• Schizophrenie 18

Hirschfeld RM et al. J Clin Psychiatry, 2003
BD Bipolar Disorder
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Psychosoziale Folgen

• Zwischen 40-60 der Patienten mit BD erreichen
  nicht mehr das prämorbide Niveau in Bezug auf
  Beruf und sozialem Eingebundensein
• Beruflicher Abstieg, Lohneinbussen
• Seltener verheiratet
• Patienten mit BD lösen ca. 3-4x soviel Kosten aus
  wie Durchschnittspatient
• Zu einem grossen Teil der depressiven Komponente
  zuzuordnen!

Kupfer DJ, J Clin Psychiatry, 2006
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Komorbidität bei BD

• Komorbide Störung Rate ()
• Angststörung 71
• Achse-I-Störungen insgesamt 65
• Übergewicht 58
• Substanzabusus 56
• Alkoholabusus 49
• Soziale Phobie 47
• PTSD 39
• Persönlichkeitsstörung 36
• Migräne 28
• Binge-Eating 13
• Panikstörung 11
• Zwangsstörung 10

Krishnan KR et al., Psychosom Med, 2005
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Erhöhtes Mortalitätsrisiko
Osby U et al. Arch Gen Psychiatry, 2001
10
Bipolar I Langzeit Verlauf

• N 146
• 12.8 Jahre
• Wöchentlicher Symptomstatus

• Depression
• Dysthymie 14
• Subsyndromal 9
• Major Depr. 9

Judd LL et al., Arch Gen Psychiatry, 2002
11
Bipolar II Langzeitverlauf

• N 86
• 13.4 Jahre
• Wöchentlicher Symptomstatus

• Depression
• Dysthymie 24
• Subsyndromal 14
• Major Depr. 13

Judd LL, Arch Gen Psychiatry, 2003
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Risikofaktoren für Stimmungswechsel

• Gestörter Schlaf
• Alkohol- und Substanzabusus
• EEG-Veränderungen
• Rasches Absetzen von Lithium
• Einsatz von Antidepressiva und deren Absetzen
• Interpersonelle Faktoren
• Konflikte / Traumata
• Trauer
• Erfolg
• Verlust von Unterstützung (beruflich, sozial)
• Saisonale Aspekte
• Ost-West-Reisen

Sachs GS, J Clin Psychiatry, 2006
13
Risikofaktoren für Rapid Cycling

• Neurologisch
• Organische Hirnschäden / St. n. SHT
• Geistige Entwicklungsstörung
• Multiple Sklerose
• Neuroendokrine Faktoren
• Hypothyreose
• Weibliches Geschlecht
• Psychotrope Substanzen
• Alkohol
• Stimulantien
• Antidepressiva
• Genetische Faktoren
• BDNF (Val66Met)
• 5-HTTLPR
• COMT

Sachs GS, J Clin Psychiatry, 2006
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Bipolare StörungRückfall-Risiko (STEP-BD)

• Prospektive Untersuchung von Rückfällen über 24
  Monate
• Total symptomatische Patienten bei Studienbeginn
  N 1469
• Resultate
• Genesung 858 (58.4)
• innerhalb 24 Monate Rückfall bei 416 (48.5)
• Depression 298 (34.7)
• Manie / Hypomanie / Gemischt 118 (13.8)
• Zeit bis 25 symptomatisch
• Depression 21.4 Wochen
• Manie/Hypomanie 85.0 Wochen
• Signifikante RF für Depression
• Residuelle depressive od. manische Symptome
• Anzahl Tage depressiv oder ängstlich in den
  letzten 12 Monaten
• Signifikante RF für Manie
• Residuelle manische Symptome
• Anzahl Tage mit Hochstimmung in den letzten 12
  Monaten

STEP-BD Systematic Treatment Enhancement
Programm for Bipolar Disorder
Perlis RH et al., Am J Psychiatry, 2006, p217f
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Bipolare DepressionKlinische Merkmale

• Bipolare Depression (N 477)
• Positive FA
• Frühere Erstmanifestation
• Grössere Anzahl vorgängiger Depressionen
• Berite Itemverteilung beim HAMD und MADRS
• Mehr Ängste

• Unipolare Depression (N 1074)
• Traurigkeit
• Insomnie
• Kognitive Symptome
• Muskelschmerzen
• Atemprobleme
• Urogenitale Beschwerden

Mit Hilfe eines logistischen Regressionsmodells
konnten 86.9 richtig klassifiziert werden
Perlis RH et al., Am J Psychiatry, 2006, 225f
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Behandlungsphasen
Bipolare Affektive Störung Behandlungsstrategie nach Krankheitsphasen Bipolare Affektive Störung Behandlungsstrategie nach Krankheitsphasen Bipolare Affektive Störung Behandlungsstrategie nach Krankheitsphasen Bipolare Affektive Störung Behandlungsstrategie nach Krankheitsphasen
Phasen Phasen Phasen
Strategie Akut Kontinuität Erhaltung
Ziel Syndromale Erholung Funktionelle Erholung Langfristige Stabilität
Zeitdauer 0-8 Wochen 1 12 Monate Unbeschränkt
Medikamentöse Behandlung Ausbau mood stabilizers, Zusatzmedikation Vorsichtige Dosisanpassung entsprechend NW, Ausschleichen der Zusatzmedikation Weitere Optimierung der mood stabilizer, Achten auf Prodromi
Nichtmedikamentöse Behandlung Struktur, stützende Angebote, Psychoedukation Patient und Angehörige Verhaltenstherapeutische Ansätze (Stressmanagement etc.), psychosoziale Reintegration (Arbeit etc.) Verbesserung der psych. Adaptationsmechanismen (Psychotherapie i. e. S.), sorgfältiges Monitoring von Prodromalsymptomen und drohender Veränderungen
Swann AC, J Clin Psychiatry, 2005
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Bipolare Störung Durch FDA Zugelassene
Medikamente
FDA-Approved Treatments for Bipolar Disorder FDA-Approved Treatments for Bipolar Disorder FDA-Approved Treatments for Bipolar Disorder
Mania Maintenance Acute Episode of Bipolar Depression
Aripiprazol Carbamazepin Chlorpromazin Lithium Olanzapin Quetiapin Risperidon Valproat Ziprasidon Aripiprazol Lamotrigin Lithium Olanzapin Olanzapin Fluoxetin
Marangell LB, J Clin Psychiatry, 2006
18
Bipolare DepressionGuidelines für Akutbehandlung
Medikamente der 1. Wahl Medikamente der 1. Wahl Medikamente der 1. Wahl Medikamente der 1. Wahl
AD Lithium Lamotrigin Valproat
APA 2002 N J J N
WFSBP 2002 J J J J
British Association 2003 J J N J
Expert Guidelines (Keck) J J J N
Australian and New Zealand 2004 N J J N
International Consensus 2004 (Calabrese) N J J N
CANMAT 2005 J J J J
TMAP 2005 N J J J
J4 N4 J8 J7 N1 J4 N4
19
Bipolare DepressionAntidepressiva und TEAS

• Mood Stabilizer
• Bupropion (N 50)
• Sertralin (N 50)
• Venflafaxin (N 59)
• RCT, N 159
• Beobachtung Akutphase 12 Monate
  Kontinuitätsphase
• Switch in Manie
• Akutphase 7.9
• Kontinuitätsphase 14.9
• Switch in Hypomanie
• Akutphase 11.4
• Kontinuitätsphase 21.8
• Switch bei Bipolar I 30.8
• Switch bei Bipolar II 18.6
• Switch mit Venlafaxin häufiger

Leverich GS et al., Am J Psychiatry, 2006
TEAS Treatment-Emergent Affective Switch
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Bipolare DepressionAkutbehandlung mit Lamotrigin

• RCT
• 7 Wochen, parallele Gruppen
• Placebo vs Lamotrigin 50mg vs Lamotrigin 200mg
• Total N 195

Lamotrigin 50mg Lamotrigin 200mg Placebo
Response 48 54 29
TEAS 5.4 5.4 4.6
Kopfschmerzen 32 35 17
Hautausschlag (Stopp) 11 (3) 14 (69 ?
Calabrese JR et al., J Clin Psychiatry, 1999
21
Bipolare Depression Akutbehandlung mit Olanzapin
RCT Olanzapin Fluoxetin vs Olanzapin vs Placebo RCT Olanzapin Fluoxetin vs Olanzapin vs Placebo RCT Olanzapin Fluoxetin vs Olanzapin vs Placebo RCT Olanzapin Fluoxetin vs Olanzapin vs Placebo
Olanzapin Fluoxetin Olanzapin Placebo
Anzahl Pat. (N) 86 370 377
Verbesserung MADRS nach 8 Wochen 18.5 Punkte 15.0 Punkte 11.9 Punkte
Remission nach 8 Wochen 48.8 32.8 24.5

• Umschlag in Manie in allen Gruppen gleich
• NW der Kombinationsbehandlung gleich wie
  Olanzapin alleine

Tohen M et al., Arch Gen Psychiatry, 2003
22
Bipolare Depression Akutbehandlung mit Quetiapin
Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005
23
Bipolare Depression Akutbehandlung mit Quetiapin
Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005
24
Bipolare Depression Akutbehandlung mit Quetiapin
Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005
25
Bipolare Depression Akutbehandlung mit Quetiapin
Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005
26
Bipolare DepressionÜberblick neue Studien mit N
gt 80
Nach Sachs GS, in Adv. in Treatment of Bipolar
Disorder, APP, 2005
27
Bipolare DepressionCANMAT Guidelines 2007

• Empfehlungen für die medikamentöse Behandlung der
  akuten Bipolar-I-Depression
• 1. Wahl
• Lithium, Lamotrigin, Quetiapin
• Li oder Valproat SSRI, Olanzapin SSRI, Li
  Valproat, Li oder Valproat Bupropion
• 2. Wahl
• Quetiapin SSRI, Li oder Valproat Lamotrigin
• 3. Wahl
• Carbamazepin, Olanzapin, Valproat, Li
  Carbamazepin, Li Parmipexol, Li oder Valproat
  Venlafaxin, Li MAOI, ECT, Li oder Valproat
  oder AAP TCA, Li oder Valproat oder
  Carbamazepin SSRI Lamotrigin,
• Zusätzlich Omega-3-Fettsäuren, Riluzol,
  Topiramat
• Nicht empfohlen Monotherapie mit Gabapentin

Yatham LN et al., Bipolar Disord, 2006
28
Bipolare DepressionCANMAT Guidelines 2007
CANMAT Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments
Yatham LN et al., Bipolar Disord, 2006
29
Bipolare DepressionCANMAT Guidelines 2007

• Empfehlungen für die medikamentöse Behandlung der
  akuten Bipolar-II-Depression
• 1. Wahl
• Ungenügende Evidenz
• 2. Wahl
• Lithium, Lamotrigin, Quetiapin
• Li oder Val AD, Li Val, AAP AD
• 3. Wahl
• Wechsel zu anderem AD
• Nicht empfohlen Monotherapie mit AD werden
  kontrovers diskutiert

Yatham LN et al., Bipolar Disord, 2006
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Bipolare DepressionTHM

• Eine möglichst frühzeitige Diagnose ist
  entscheidend
• Immer erwägen!
• Der Krankheitsverlauf ist vorwiegend geprägt
  durch die depressiven Phasen
• Eine volle syndromale und funktionelle Erholung
  sollte unbedingt angestrebt werden
• Um dieses Ziel zu erreichen ist in Bezug auf die
  psychopharmakologische Behandlung die
  Orientierung an Guidelines (z. B. CANMAT)
  angezeigt

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Bipolare DepressionTHM (II)

• AD sind bei der bipolaren Depression zurückhalten
  und nur in Kombination mit anderen Medikamenten
  einzusetzen
• Es gibt hinreichende Evidenz für eine
  Monotherapie mit Lithium, Lamotrigin und
  Quetiapin bei der bipolaren Depression (insbes.
  Bipolar-I)

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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
R. Stettler, Oberarzt Facharzt für Psychiatrie
und Psychotherapie FMH Klinik Sonnenhalde
AG CH-4125 Riehen r.stettler_at_sonnenhalde.ch www.so
nnenhalde.ch
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Bipolar Depression Signature

• Bipolar gt MDD
• Bleierne Paralyse
• Hypersomnie
• Wertlosigkeit
• Starre Stimmung
• Anhedonie
• Subjektive Rastlosigkeit
• Psychomotorische Verlangsamung
• Fehlende affektive Rkt.
• Verlangsamte verbale Rkt.
• Verlangsamte Bewegung
• Psychotische Depression in der Vorgeschichte

• MDD gt Bipolar
• Weinerlichkeit
• Angst
• Beschämung
• Initial Insomnie

Mitchell PB et al., J Clin Psychiatry, 2001