1
Új laboratóriumi paraméterek a meddoség
megítélésében

• Dr. Kanyó Katalin PhD
• Kriston Rita, Blahó Krisztina,
• Dr. Konc János PhD
• Szent János Kórház
• Budai Meddoségi Centrum

2
AMH

• Új mérési lehetoség a petefészek kapacitásának és
  stimulálhatóságának megítélésére

3
Tények az AMH-ról

• A granulósa sejtek termelik
• Az AMH-t a 2-6 mm-s tüszok produkálják /
• a gt 8 mm-s tüszo kevés AMH-t termel
• Az AMH szint a korral csökken / inhibin B ?,
  bazális FSH ?, AFC?/
• Obes noknél 65-al kisebb az AMH szint
• Az AMH szint nem függ a menstruációs ciklustól,
  szemben az FSH-val

4
Tények az AMH-ról

• Az AMH szint elore jelzi az ovarialis választ
• AMH gt 3.5 ng/ml ,megnövekedett ovarium válasz,
  OHSS veszélye / AFC gt 16 tüszo /
• Az AMH szint nem függ
• fogamzásgátló tabletta szedésétol
• terhességtol
• GnRH agonistától
• Chemotherápia, irradiáció után csökken az AMH /
  ovárium károsodás /

5
Tények

• Az AMH, mint prognosztikus indikátora az IVF-nek
  (4072 ciklus, 2010 ápr.-2013.jan)
• Ciklus cancelláció bekövetkezte
• Hány petesejt nyerheto (stimuláció)
• OHSS elorejelzése
• - IVF kimenetele-a terhességet illetoen
• Reichman, Goldschlag, Rosenwaks Fertility and
  Sterility 2014. Apr. 1012-1018.

6
Tények

• Cancellációs arány
• Ha az AMH lt 0,1ng/ml akkor 13x nagyobb a
  cancellációs arány, mint ahol az AMHgt2ng/ml
• Reichman, Goldschlag, Rosenwaks Fertility and
  Sterility 2014. Apr. 1012-1018.

7
AMH GenII kit LedgerF.S. 2014.febr. 339.

• Korábbi gyártó Immunotech - és Diagnostics
  Systems Laboratory
• Új gyártó Beckman Coulter Gen II. AMH assay
  2 módszer lépéseit egyesíti

8
AMH GenII kit LedgerF.S. 2014.febr. 339.

• Beckman Coulter
• Eloször csökkeno AMH érték
• Instabilitás complement cascade miatt, gyors
  változtatás premixing step-fagyasztás utáni
  felengedést követoen pufferbe viszi
• Növekvo AMH érték inaktiválja a complement
  cascadot interferencia csökken
• Szegényes korreláció AMH-alacsony AFC közt

9
Nelson - GlasgowF.S. 2014. febr. 523-529.

• AMH magasabb érték a vártnál (10.984 páciens)
• Összehasonlítva aDiagnostics Systems Laboratory
  kitt korábbi eredményeit a Beckman Coulter
  Generation II assay
• 40 növekedés

10
Pankhurst New ZelandF.S 2014. march 846-850.

• A Beckman-Coulter AMH Gen II assay egybeméri a
  biológiailag inaktív pro-AMH-t és a
  biológiailag aktív AMH N,C-t
• Ezzel magyarázhatók a jelenleg mért átlagosan
  magasabb AMH értékek a gyakorlatban, amelyek nem
  mindig korrelálnak az AFC-vel
• Ajánlás külön kellene megmérni a pro AMH-t és az
  AMH N,C-t és az arányukat meghatározni, mert ez
  nem biztosan konstans

11
Reichman, Goldschlag, Rosenwaks F.S. 2014. apr.
1012-1018.

• GenII AMH assay eredménye, mint prognosztikus
  indikátor (4072 ciklus, 2010 apr.-2013.jan)
• Ciklus cancelláció
• Hány petesejt nyerheto (stimuláció)
• - IVF kimenetele-a terhességet illetoen

12
Okok

• Szérum tárolási körülményei különbözoek
• Mikor kerül lefagyasztásra?
• Mikor történik a pufferbe vitel?
• Hány fokon történik a tárolás és meddig ?
  (szobahomérséklet, -20 C, - 80C)
• X. Han, M McShane, R Sahertian, C White, W Ledger
• Human Reproduction, Vol.29,No5pp.1042-48. 2014.

13
Új irányzat

• ANS Labs /Webster, Tx, USA/
• ultraszenzitív AMH
• picoAMH (eddig mérhetetlen AMH-ra (lt 0,1)
  fokozott érzékenység

14
Régi módszer

• A 3. napi bazális FSH értékelése önmagában
  veszélyes a termékenység megítélésére
• (Pl. alacsony bazális FSH-magasabb bazális E2
  perzisztáló petefészek ciszta és nem javuló
  termékenység, vagy stimulálhatóság)

15
Inzulin rezisztencia

• A sejtek inzulinfüggo glükózfelvételének
  csökkenése (norm. mennyíségu inzulin nem elegendo
  a hatáshoz)
• Foleg PCOS-s pácienseknél
• Merckformin kezelés súly csökkentés
• Inofolic ???
• Mio-inozit 2000 mg folsav 200 mg
• Ovarialis aktivitás fokozása
• Szerep az ivarsejtek kialakulásában
• Inzulin érzékenység fokozása

16
TSH /pajzsmirigy alulmuködés/

• Anti TPO (pajzsmirigy szövete lassan pusztul)
• Anti-thyreoglobulin
• Hashimoto-thyreodistis /idült gyulladás/
• Nok 4/1000
• Férfiak 1/1000

17
Immunológiai paraméterek

• ANA vizsgálata /auto-antitest/ - a sejtmag ellen
  termelodnek- kettos szálú DNS elleni AT
• Autóimmun betegségekben pl. SLE-ben emelkedett

18
Trombofilia szurés

• Anamnézisben nem szerepel trombo-embóliás
  megbetegedés
• de
• Infertilitás
• Sikertelen IVF-ek
• Koraszülés
• Magzati halálozás

19
A terhesség kimenetele
LMWH adás nélkül LMWH kezeléssel
Trombofiliás nok 17,4 96,8
APS-s nok terhessége 9,1 83,3
20
Véralvadási faktorok

• Leyden mutáció V. véralvadási faktor
• Átl. népesség 10 (heterozygóta)(8x kockázat),
  trombózisos beteg 20-30,
• A trombózis hajlam már heterozygóta formában is
  megnyilvánul, homozygóta néhány ezrelék (80x
  kockázat)
• APC rezisztencia (Leyden mutáció okozta aktivált
  protein C rezisztencia) - megszünteti a placenta
  anticoaguláns tulajdonságát

21
Véralvadási faktorok

• Protrombin II. véralvadási faktor (több
  véralvadást elosegíto fehérje képzodik)(hajlamos
  családokban 18) (a trombózisos
  betegek közt 6)
• Homozygóta formában habituális vetélés
  hátterében van szerepe

22
Homociszteinszint

• Mérsékelt emelkedés 5-10
• Oka MTHFR v. CBS gén pontmutációja
• Homozygóta formában 5-15/átl. népesség (gyakori)
• Folsav ellátottság fontos (hiányában a
  homocisztein magasabb) (sóska, spenót, saláta)

23
Protein C, Protein S

• Véralvadással egyensúlyt tartó fibrinolízist
  irányító fehérje
• Alacsony szintje v. hiánya trombózis hajlamot okoz

24
Coeliakia

• Meddoség, vetélés
• 26 éves kor után halmozódik
• Glutén mentes diéta

25
D-vitamin

• Hiánya petefészek daganatok elofordulása
• Szabályozó hatás az immunrendszerre
• Anovulációval meglétével is kapcsolatban áll
• Pajzsmirigy megnövekedés és túlmuködés
• Magyarországon a felnott lakosság körében normál
  szint alatti
• Yale tanulmánya alapján az infertilis nok 93-ban
  komoly hiány van, foleg a PCOS-nál

26
D-vitamin pótlása

• Október-április 1.000 - 2.000 NE
• 65 éven felülieknek egész évben
• Könnyu túladagolni
• a Ca szint emelkedését okozhatja
• Fokozhatja veseko, epeko, képzodését és
  hasnyálmirigy gondokat okozhat

27
lt5 millió/ml spermiumszám esetén

• Y kromoszóma mikrodeléciók
• X és Y kromoszóma aneuploidiák
• Cisztás fibrózis
• AZF faktor

28
Cisztás fibrózis

• CF-ben szenvedo férfiak 98-a meddo
• Fiú veleszületett ondóvezeték hiány CBAVD
• Obstructive-Azoospermia (csak ürülési zavar)
• Nok suru méhnyakváladék nehezített teherbeesés

29
AZF faktor

• Y kromoszóma hosszú karján lévo gének deléciója
• Hímivarsejt érés v. képzés részleges v. teljes
  zavara
• Infertilis férfiak 7-15 -ban deléció
• Azoospermiás férfiak 70-80 -ban deléció
• AZF régió deléciója esetén
• 75 Sertoly cell only
• 25 érési gátlás
• A nem mozaikos Y kr. Mikrodeléciót hordozó
  férfiak fiai a mutációt 100-ban öröklik

30
Oxisperm

• ROS felhalmozódás
• Anti-oxidáns terápia

31
VitalScreen

• Eozin festés
• Mozdulatlan spermiumok vizsgálata
• Ha felveszi a festék vörös színét, akkor nem él a
  spermium

32
EpiScreen

• Mellékhere szekréció - Alfa-glükozidáz
• Elzáródás norm. tesztoszteron érték mellett
• Mellékhere krónikus gyulladása/Epididymitis --
  Hypoandrogenizmus

33
Kariotipus meghatározás

• Kromoszóma aberráció
• Transzlokáció hordozás
• Nemhez kötötten öröklodo betegségek

34
(No Transcript)
35
Páciens Genetikai ok ET Grav Szülés
CHJ X kromoszóma 5x (fiú)
TT Haemofilia A hordozó 1x (lány)
FK t(11,22) 1x -
BE 45,XY,t(13,14)(q10,q10) 3x
SzGK Haemofilia A hordozó 1x -
KE 46XX,t(2,7)(q23,q11,2) 2x -
PLK Izomdistrophia hordozó 2x , AB, BK
OE t(6,9) 1x -
MM 46,XX,t(6,10) 1x -
HA 46,XY,der(13,14)(q10,q10) 3x -
OBB 45,XYt(13,15) 1x (iker)
HI Haemophilia A hordozó 2x , , FER
PJ Haemophilia A hordozó 1x -
KE 46XXt(10,16) 1x -
GyCsM 46,XY,t(10,11)(q21,p15) 2x -
36
Páciens Genetikai ok ET Grav Szülés
MM 46,XY,t(2,5)(q21,p13) 3x -
SKA 46,XX,t(4,20)(q21,Q13) 2x BK
SJ 45XY,t(13,14)(q10,q10) 3x ,
BT 46,XX,t(3,5)(p14,p15) 1x -
TA 45,XY,t(13,14)(q10,q10) 2x -
SzK 46,XX,t(10,13)(q24,q34) 1x FER
RFA 47,XYY 1x -
SzA 46,XX,t(1,19)(pter,qter) 1x -
SzK 45XX,t(13,14)(q10,q10) 2x -
RM 46,XX,t(2,18)(q23,q23) 1x -
AI 46,XX,t(10,17)(p12,q22) 2x ,
DE 45,XX,t(21,22)(q10,q10) 1x
GyLA X linked izom dysrophia 1x
JT In.dup(15)(q11,1) 1x -
SBB 45,XX,t(13,14)(q10,q10) -
LG Haemophilia A hordozó 1x Foly.
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
WHO új sperma paraméterei I.

• Karencia 2-7 nap
• pH gt 7,2
• Spermium koncentráció 15 M/ml
• Spermium szám/ejakulátum 39 M/ml
• Mennyiség gt 1,5 ml
• Peroxidáz teszt lt 1 M/ml

40
WHO új sperma paraméterei II.

• Motilitás 32
• Progresszíven mozgó 32
• Teljes motilitás 40
• Morfológia, strick krit. 4
• Immunológiai vizsg. /MAR teszt/ IgA, IgG
• Spemaanalizátorral végzett vizsgálat

41
WHO kritériumok
  1 2 Normál érték   1 2 Normál érték
Karencia ideje (nap)     2-7 nap Mennyiség (ml)     gt1,5 ml
pH     gt7,2 Viszkozitás (cm)      
Spermium koncentráció (M/ml)     15 M/ml Agglutináció       ø
Spermiumszám/ ejakulátum     39 M Peroxidáz teszt ( fvs kimutatása)       lt 1 M/ml
Motilitás 1 2 Normál érték Immunológiai vizsgálat (MAR teszt)      
Progressziv mozgó ()     32,00 Immunológiai vizsgálat (MAR teszt)      
Nem progresszív mozgó ()       Immunológiai vizsgálat (MAR teszt)      
Nem progresszív mozgó ()       IgA  
Teljes motilitás (Progresszív és nem pr.)     40,00 IgA  
Nem mozgó ()       IgA  
Nem mozgó ()       IgG
Morfológia WHO szerint, Strick kr ()       4,00 IgG
42
MAR teszt

• IgA
• IgG
• Spermiumok mosása

43
Grádiens centrifugálás
44
HBA tesztSperma Hyaluronan Binding Assay

• Spermium érettségét vizsgálja friss mintában
• Érett spermiumok képesek kapcsolódni
• Legfontosabb mucopolysaccharideja a
• - cumulus oophorusnak
• - human folliculus folyadéknak

45
HBA tesztSperma Hyaluronan Binding Assay

• Stimulálja a spermiumok mozgási képességét
• Meghosszabbítja életképességét

46
Módszer

• Az ejakulációt követoen 3 órán belül végzendo a
  vizsgálat
• 7-10 µl ondó kicseppentése a speciális tárgylemez
  közepén lévo körre
• Fedolemezzel letakarjuk
• 10 és 20 perc közötti idoszakban leszámoljuk a
  kötodött mozgó spermiumokat

47
Eredmény

• kötodés
• kötodött mozgó /
• kötodött mozgó nem kötodött mozgó spermiumok

48
Eredmény értékelése
HBA score ( kötodés)
80 kötodés Normál érettség és fiziológiás funkció
lt 80 kötodés Csökkent érettség és fiziológiás funkció
49
PICSI
50
HALO sperm

• Spermium DNS fragmentációjának gyors mérése
• Genetikai anyag minosége
• Ismeretlen okú meddoség
• Habituális vetélés
• Normozoospermia Varicocele
• esetén is lehet pozitív
• Antioxidáns kezelés

51
HALO sperm

• Spermium konc. hígítás 5-10 M/ml-re
• Agarose pufferbe vitel
• Szilárdítás
• Lízis
• Mosás
• Dehidratáció
• Fixálás
• Festés
• Szárítás

52
(No Transcript)
53
DNS fragmentáció mértéke
DNS fragmentáció () Javasolt beavatkozás
15 IUI
15-30 IVF
30-40 ICSI
54
IMSI

• Bartoov
• Magyarországon elsoként alkalmaztuk és
  alkalmazzuk
• Spermium szelekció ICSI elott
• 400x nagyítás --- 6-8.000x nagyítás
• Akroszóma / vacuolumok
• Elozményben alacsony fertilizációs arány
• Több, mint 100 sikeres eset

55
(No Transcript)
56
IMSI CytoScreen - 2009