SABRINA CUEVAS GEREZ

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Afectación neurológica como consecuencia del
consumo excesivo de alcohol

• SABRINA CUEVAS GEREZ
• MIR 4º Año mfyc
• Tutor manuel batalla sales
• Cs rafalafena - castellón

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Introducción

• Los efectos del alcohol sobre el SNC son
  múltiples
• Efecto tóxico directo del etanol
• Trastornos neurológicos producidos por el
  alcoholismo crónico
• Mayor incidencia de diversas enfermedades
  neurológicas
• Situación socioepidemiológica difícil (mal visto
  por la sociedad en general, estigmatización de
  los afectados)
• Situación etiológica compleja
• Difícil deslindar las lesiones atribuibles
  directamente al efecto del etanol de la patología
  asociada y secundaria
• Comorbilidad en un mismo paciente de diversos
  tipos de patología asociada con el alcoholismo
• Efecto teratogénico del alcohol, responsable del
  Síndrome alcohólico fetal

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• Qué encontramos en el alcoholismo?
• Deficiencias nutricionales
• Afectación de órganos (repercusión secundaria
  sobre el SNC)
• Ej. Cirrosis hepática
• Posible existencia de tóxicos contaminantes en
  bebidas alcohólicas
• Alta incidencia de TCE
• Mayor frecuencia de hemorragias subaracnoideas e
  intraparenquimatosas (riesgo directamente
  relacionado con la cantidad de etanol ingerido)
• Consumo leve de alcohol DISMINUYE incidencia de
  ACV
• Consumo severo de alcohol AUMENTA hasta 2.5 veces
  riesgo de padecer ACV
• Mayor incidencia de procesos infecciosos

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Manifestaciones Clínicas

• Procesos y enfermedades asociados al consumo de
  alcohol

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1. Intoxicación alcohólica aguda

• Reacción idiosincrásica al etanol que se
  desarrolla incluso con ingesta escasa o moderada
  de alcohol
• Manifestaciones clínicas
• grado variable de estimulación del SN (regocijo,
  desinhibición, locuacidad, agresividad,
  irritabilidad, descoordinación)
• si mayor consumo, depresión del SN (somnolencia,
  estupor)
• en casos severos, desde el coma a la muerte por
  depresión cardio-respiratoria

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2. Encefalopatía hepática

• Manifestación muy frecuente del alcoholismo
  crónico
• Lesión cerebral derivada de la hiperamoniemia por
  fallo en la metabolización hepática del amoniaco
• Produce síndrome neurológico crónico por lesiones
  cerebrales parenquimatosas
• Clases
• EH aguda disminución brusca del nivel de
  conciencia, habitualmente asociada a factor
  precipitante
• Encontramos confusión, inhibición o agitación
  motriz, estupor y coma
• EH crónica existencia de episodios recurrentes
  de síndrome confusional o síntomas neurológicos
  persistentes (ataxia, disartria, temblor)
• Encontramos trastornos emocionales,
  intelectuales y de la personalidad
• Manifestaciones físico-psíquicas euforia,
  somnolencia, aquinesia, pérdida de autocrítica,
  flapping tremor, hipertonia, convulsiones

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3. Encefalopatía de Wernicke (EW) y Síndrome de
Wernicke-Korsakoff (SK)

• Patología neuropsiquiátrica aguda o subaguda
  debida al déficit de tiamina (vitamina B1)
• Prevalencia de la enfermedad infraestimada
  (hombres 21 mujeres)
• Urgencia clínica su retraso en el tratamiento
  con tiamina en fases iniciales puede volver
  irreversible un proceso esencialmente reversible
• Psicosis de Korsakoff síndrome amnésico, que
  suele cursar junto con la EW
• Diagnóstico clínico
• Tríada ataxia (afectación de la marcha y la
  estabilidad) 1ª manifestación alteraciones
  oculares (nistagmo, paresia del IV par craneal y
  paresia de la mirada conjugada) cuadro
  confusional (desorientación, con marcada
  indiferencia e inatención)
• Pruebas complementarias RMN y TAC

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(Imagen sacada de la Revista Clínica Española.
Encefalopatía de Wernicke en el paciente
alcohólico. Rev Clin Esp. 2001211(9)458-463)
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4. Pelagra

• Enfermedad crónica debilitante, cuya tríada
  clásica es
• dermatitis-diarrea-demencia
• (deficiencia de ácido nicotínico)
• Manifestaciones clínicas
• Fases tempranas falta de concentración,
  irritabilidad, pérdida de peso, anorexia, dolor
  abdominal
• Progresión glositis, estomatitis, dificultad
  para la deglución
• Formas avanzadas eritema con hiperqueratosis que
  progresa a piel seudoatrófica con tono rosado en
  áreas de piel expuestas a luz solar. Diarrea,
  aclorhidia, vaginitis
• Fases finales síntomas neuropsiquiátricos
  característicos de una demencia orgánica
• No se dispone de pruebas complementarias útiles
  para el diagnóstico sospecha clínica y buena
  respuesta al tratamiento sustitutivo

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5. Atrofia o demencia cerebral

• Deterioro intelectual global que se ha
  relacionado con la existencia de atrofia cerebral
  y agrandamiento ventricular
• Disminución significativa del peso y del volumen
  cerebral (aumento de la anchura de los surcos
  corticales de la cisura de Silvio e
  interhemisféricas, atrofia subcortical con
  dilatación de ventrículos laterales)

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6. Esclerosis cortical laminar de Morel

• Deterioro mental progresivo con accesos de tipo
  confusonírico
• Cuadro clínico de seudoparálisis cerebral y
  sintomatología similar al SK
• Suele ocurrir asociada a la EMB y en general se
  considera secundaria a ésta
• Anatomopatológicamente, se ha detectado
  esclerosis de la tercera capa del córtex

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7. Degeneración cerebelosa alcohólica

• Síndrome cerebeloso crónico relacionado con la
  degeneración de las células de Purkinje en el
  córtex cerebeloso
• Aparición después de 10 años o de consumo
  excesivo
• Incidencia muy elevada
• 27 de alcohólicos y 32-38.6 de los que
  presentan SWK
• Mayor afectación de hombres que mujeres
• Causa combinación de déficit nutricional y
  neurotoxicidad
• Cuadro clínico instauración lenta
• Alteraciones de la marcha como primera
  manifestación (inestabilidad de tronco,
  ampliación de base de sustentación y marcha
  atáxica)
• Diagnóstico historia clínica y pruebas de imagen
  (atrofia cortical cerebelosa)

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8. Enfermedad de Marchiafava-Bignami (EMB)

• Trastorno poco frecuente resultado de la
  degeneración primaria (desmielinización y
  necrosis) del cuerpo calloso
• Evolución variada
• Rápida y fatal hacia la demencia y la muerte en
  un periodo de 3-6 años
• Crónica en forma de episodios confusionales y
  signos neurológicos Suele producirse crisis
  convulsivas, disartria, trastornos de la marcha y
  alteraciones emocionales con agresividad
• Clínica Síndrome de desconexión
  interhemisférico
• Manifestaciones físicas demencia total (sin
  alteración de conciencia), hipertrofia difusa,
  ataxia, disartria, hiperreflexia-Babinsky,
  trastronos en EEG)

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9. Mielinolisis pontina central

• Enfermedad desmielinizante debida a una
  alteración hidroelectrolítica y no al alcoholismo
  crónico (si bien muchos casos han sido descritos
  en sujetos alcohólicos)
• Fisiopatología factor clave rápida corrección
  de una hipo o hiperNa
• Manifestaciones clínicas
• Desde asintomático hasta coma
• Síndrome del cautiverio tetraparesia
  progresiva subaguda acompañada de parálisis
  seudobulbar con disartria e imposibilidad de
  protuir la lengua, junto con parálisis parcial o
  completa de movimientos oculares horizontales
• Diagnóstico RMN (lesiones protuberanciales
  hiperintensas en T2 e hipointensas en T1)
• Tratamiento urgencia médica, requiere
  hospitalización y medidas de soporte. No existe
  tratamiento específico

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10. Polineuropatía y neuropatía alcohólica
periférica

• Afectación de nervios periféricos y de la
  musculatura cardiaca
• Polineuropatía más frecuente (sobre todo en
  varones entre la 4ª y 7ª década de la vida)
• Manifestaciones clínicas
• déficit sensitivo (diferentes modalidades de
  sensibilidad) y reacción hiperpática frente a
  diferentes estímulos
• Abolición y/o disminución de ROTs
• Dolor a la presión de masas musculares, debilidad
  y atrofia muscular distal
• Tratamiento reposo, analgesia, dieta adecuada,
  complejo vitamínico B, abstención alcohólica

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11. Neuropatía alcohólica

• Neuropatía sensitivo-motora distal y simétrica.
  En ocasiones hay afonía por afectación vagal, así
  como síntomas autonómicos
• Afectación de las extremidades (respetando
  siempre esfínteres, tronco, abdomen y tórax)
• Mayor afectación de MMII (65-75), afectación de
  los 4 miembros (25-35)
• Curso cuadro con afectación simétrica, bilateral
  y de predominio distal
• Manifestaciones clínicas
• debilidad muscular, alteraciones sensitivas y
  abolición de ROTs
• Anhidrosis distal en los pies
• Presentación y evolución variables desde
  hallazgo casual en la EF hasta un cuadro agudo
  rápidamente progresivo

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12. Disautomia

• Alteración del SN Autónomo (desbalance
  simpático-vagal)
• Síntomas el mas frecuente es la fatiga crónica
  (cansancio excesivo de predominio vespertino)
• Otros síntomas inespecíficos
• Sensación de desfallecimiento, sudoración,
  palidez cutánea, debilidad, ánimo deprimido,
  síncopes, mutismo, edema de pies y manos,
  frialdad cutánea, etc

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13. Ambliopia

• Neuropatía óptica (afectación prequiasmática del
  nervio óptico)
• Evolución crónica, lentamente progresiva,
  indolora y de afectación bilateral
• Manifestaciones clínicas
• Desde visión borrosa hasta pérdida visual severa
  e irreversible
• Aparece también una discromatopsia y defecto
  pupilar aferente
• Exploración física disco óptico normal o
  pequeñas hemorragias peripapilares, leve edema y
  palidez de papila, escotoma cecocentral bilateral
  y simétrico
• Tratamiento suplemento con vitamina B

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Qué debemos hacer desde AP?
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Actividades preventivas del adulto
(Imagen sacada de la Guía de ayuda al diagnóstico
en Atención Primaria) 2009
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Detección del alcoholismo

• Consumo excesivo de alcohol
• cantidad de alcohol que puede comportar un
  riesgo para la salud
• Límite de riesgo
• 30-40mg/día en varones
• 20-30mg/día en mujeres
• Consumo peligroso o de riesgo (PAPPS)
• ingesta semanal superior a 280 grs en varón
• ingesta semanal superior a 170 grs en mujer
• 10 población española padece algún trastorno
  relacionado con el alcohol (20.000 muertes al
  año)

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• Cómo detectar el problema?
• Detección sistemática del consumo de alcohol en
  mayores de 14 años, cada 2 años, al abrir la
  historia clínica, al actualizarla y ante indicio
  de sospecha (PAPPS)
• Pruebas de cribaje MAST y CAGE
• En bebedores de riesgo se utilizan marcadores
  biológicos (GGT, GOT, VCM)
• Consejo terapéutico y tratamiento de apoyo
• Disposición de ayuda y consejo en intervenciones
  breves desde la consulta de AP
• Intervenciones divididas en varios encuentros a
  lo largo de 1 mes o más (conversaciones con el
  paciente acerca de la necesidad y estrategia de
  reducir el consumo de alcohol a niveles seguros)
• Tener en cuenta aspectos sociales y familiares,
  y alteraciones mentales concomitantes
• Si evolución no satisfactoria reorientar al
  paciente para que acuda a una USM, grupo de
  alcohólicos anónimos y/o unidades de
  desintoxicación

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• Tratamiento con fármacos
• Fármacos interdictores (inh de la aldehido
  deshidrogenasa (ALDH))
• Acción reacción tóxica por acúmulo de
  metabolitos reactivos en la sangre cuando se
  ingiere alcohol
• Manifestaciones rubefacción, picor intenso, N-V,
  palpitaciones, cefalea
• Ej. Disulfiram, Cinamida cálcica
• Naltrexona útil como tratamiento de
  deshabituación al reducir el craving
• Dosis diaria de 50mg/día
• Efectos adversos molestias gastrointestinales,
  aumento de transaminasas
• CI gestación, lactancia, dependencia activa de
  opiáceos y hepatopatías moderadas-graves
• ISRS reducción parcial y transitoria del consumo
  durante las primeras semanas de tratamiento
• Útiles cuando coexiste sintomatología depresiva

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Manejo del usuario bebedor de riesgo
(Imagen sacada de la Guía de ayuda al diagnóstico
en Atención Primaria 2009)
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BIBLIOGRAFÍA

• Guía de ayuda al diagnóstico en Atención Primaria
• 2009. Sociedad Española de Medicina de Familia y
  Comunitaria
• Semfyc ediciones
• ISBN 978-84-96761-78-0
• Guías para la Consulta de Atención Primaria.
  Gestión de la información y el conocimiento en el
  punto de atención
• 2004. Coordinadores de la edición A. Louro
  Gonzalez, J. Serrano Peña, C. González Guitian
• ISBN 84-609-3058-0
• Interacción entre el Sistema Nerviosos y el
  alcoholismo. Efectos adversos
• 2011. Alvarado S. M., Álvarez L. D., Aranda M.
  A., Mayorga M. A., Medrano P. A., García T. A.,
  Montes H. P.
• Encefalopatía de Wernicke en el paciente
  alcohólico. Actualización clínica. Revista
  Clínica Española
• A.J. Chamorro Fernández, M. Marcos Martín y F.J.
  Laso Guzmán
• Rev Clin Esp. 2011 211(9)458-463
• www.elsevier.es/rce. Elsevier Doyma
• Efectos del alcohol etílico sobre el sistema
  nervioso
• Armando Martínez Martínez, Alberto Rábano
  Gutiérrez
• Revista española de Patología, vol. 35, nº 1,
  2002
• www.patologia.es/volumen35
• Efectos del alcohol en la fisiología humana
• Estruch, R.

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MUCHAS GRACIAS