Dolor abdominal agudo

1
Dolor abdominal agudo

• Dra. Encarnación Ruiz Adrados
• HSA
• 9 de marzo de 2010

2
Dolor abdominal agudo

• 1.- Debe distinguirse dolor abdominal agudo,
  concepto más amplio que engloba todos los casos
  de dolor abdominal de presentación rápida y que
  motiva la consulta urgente, de abdomen agudo,
  concepto más restringido que hace referencia a
  los casos de DAA que alteran las ctes vitales,
  descompensan enfermedades preexistentes o cursan
  con alteración de las funciones digestivas o
  irritación peritoneal.

3
Dolor abdominal agudo

• 2.- En el abdomen agudo las medidas diagnósticas
  y terapéuticas deben ser simultáneas y
  perfectamente coordinadas. Es una condición
  grave en la que con frecuencia se debe acudir a
  una solución quirúgica.
• Evidentemente los signo de obstrucción
  peritoneal, irritación peritoneal, hemorragia
  intraperitoneal y neumoperitoneo, son quirúrgicos
  de entrada.
• No todo es tan sencillo siempre. En un anciano
  los signos peritoneales pueden estar muy
  atenuados, y puede haber en cerca del 10 de
  gastroenteritis defensa abdominal.

4
Dolor abdominal agudo

• 3.- La reanimación del paciente y rapidez de
  actuación diagnóstico-terapéutica cuenta
  especialmente en aquellas circunstancias en las
  que un retraso diagnóstico de minutos puede
  agravar el pronóstico
• Ruptura de aneurisma aórtico.
• Ruptura de hígado o bazo.
• Ruptura de esófago.
• Ruptura embarazo ectópico.

5
Dolor abdominal agudo

• 4.- Las enfermedades torácicas agudas pueden
  simular enf. intraabdominales, como causa de
  abdomen agudo. Debe considerarse siempre la
  posibilidad de
• Infarto agudo de miocardio.
• Neumonía aguda.
• Pleuritis/derrame pleural.
• Embolismo pulmonar agudo.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Pericarditis/derrame pericárdico.

6
Dolor abdominal agudo

• 5.- En muchas ocasiones un abdomen agudo no se
  presenta como un síndrome clínico definido, ni
  tampoco hay hallazgos de laboratorio o
  radiológicos específicos.
• Por ello no se debe intentar averiguar de entrada
  la entidad nosológica responsable, sino
  clasificar al paciente de manera sindrómica, en
  cualquiera de los siguientes tipos

7
Dolor abdominal agudo

• Afectación vascular abdominal?
• Perforación víscera hueca?
• Obstrucción intestinal?
• Inflamación peritoneal?
• Inflamación visceral?
• Afección abdominal no digestiva?

Pared abdominal Osteomuscular
Neurológica Ginecológica
Metabólica Urológica
8
Dolor abdominal agudo

• Las diez causas más frecuentes de ingreso
  hospitalario por abdomen agudo son
• Colecistitis o colangitis aguda
• Apendicitis aguda
• Pancreatitis aguda
• Obstrucción intestinal o estrangulación herniaria
• Perforación víscera hueca
• Pielonefritis aguda
• Salpingitis aguda, EIP
• Infección líquido ascítico
• Diverticulitis aguda
• Patología vascular abdominal aguda

9
Dolor abdominal agudo

• 6.- Si clínicamente no se trata de un abdomen
  agudo, y se han descartado razonablemente las
  circunstancias anteriores, estamos en presencia
  de un dolor abdominal agudo

10
Dolor abdominal agudo

• 7.- En los casos en que el dolor abdominal agudo
  se acompaña de otras manifestaciones (diarrea,
  vómitos, ictericia), es más discriminativo
  plantear el diagnóstico diferencial teniendo en
  cuenta la clínica acompañante. En casos de dolor
  abdominal agudo aislado, el enfoque diagnóstico
  debería ser lo más sistematizado posible

11
Dolor abdominal agudo

• a) Cómo, cuándo, dónde empezó el dolor?, fue
  agudo o gradual?
• b) Es continuo o cólico?
• c) signos o síntomas acompañantes?
• d) Al menos tan frecuentes como las causas
  orgánicas de dolor abdominal lo son las
  funcionales.
• e) En la exploración física no se deben olvidar
  los orificios herniarios ni el tacto rectal.

12
Dolor abdominal agudo

• f) En los ancianos las infecciones, st del
  tracto urinario y los efectos adversos
  medicamentosos, pueden ser causa de dolor
  abdominal agudo o recidivante.
• g) La actuación ante el dolor abdominal agudo es
  médico-quirúrgica, no dudando en consultar con
  otro médico si hay dudas, y procurando realizar
  una segunda exploración, preferiblemente con el
  paciente más relajado y colaborador.

13
Dolor abdominal agudo

• 8.- Las exploraciones complementarias básicas de
  urgencia hacen referencia a la solicitud de
  análisis (hm, bq, orina), Rx tórax y abdomen y en
  caso necesario ecografía abominal.
• 9.- Si el cuadro doloroso no es diagnóstico y las
  exploraciones complementarias básicas son
  normales, no es necesario ingresar al paciente.

14
CAUSA INFRECUENTE DE COLANGITIS

• Anamnesis
• Paciente que acudió a Urgencias con dolor
  abdominal de varios días de evolución, irradiado
  a la espalda, que las últimas 48 horas se
  acompañaba de fiebre termometrada de 38 ºC, con
  ictericia y coluria así como náuseas y vómitos
  biliosos.
• Antecedentes personales
• Sin alergias medicamentosas conocidas
  hipertenso, bebedor de 70 g de alcohol/día y
  portador de marcapasos. Se había sometido a una
  papilotomía hacía 15 años, tras un episodio de
  ictericia obstructiva transitoria con reacción
  pancreática y con diagnóstico de barro biliar sin
  colecistectomía posterior. Hace años se le
  diagnosticó un quiste hidatídico, para el que
  recibió tratamiento antiparasitario, pero sin
  acudir a las revisiones posteriores.

• Exploración física
• Estado general aceptable, consciente,
  orientado, bien nutrido, hidratado y perfundido,
  y eupneico. Con ictericia conjuntival. Febril a
  38 ºC. En la auscultación cardiorrespiratoria se
  evidenciaron tonos rítmicos, sin soplos ni roces.
  Murmullo vesicular conservado sin ruidos
  sobreañadidos. El abdomen era doloroso en el
  epigastrio y el hipocondrio derecho, sin signos
  de peritonismo y con los ruidos hidroaéreos
  conservados. En las extremidades inferiores no se
  apreciaban edemas ni signos de trombosis venosa.
• Pruebas complementarias
• Hemograma normal.
• Estudio de coagulación normal excepto
  fibrinógeno 6,5 g/l.

15
CAUSA INFRECUENTE DE COLANGITIS

• Bioquímica bilirrubina total 6,33 mg/dl,
  bilirrubina indirecta 1,38 mg/dl. GOT 352 U/l,
  GPT 321 U/l, GGT 1.345 U/l, fase acelerada 136
  U/l, velocidad de sedimentación globular 16 mm,
  proteína C reactiva 54,1 mg/l. Resto de la
  bioquímica, incluidas amilasa y lipasa, normal.
  Al alta, la bilirrubina total era de 3,47 mg/dl,
  la bilirrubina indirecta de 1,38 mg/dl, la GOT de
  161 U/l, la GPT de 239 U/l, la GGT de 1.076 U/l,
  y la fase acelerada de 136 U/l.
• Proteinograma normal.
• Marcadores tumorales normales.
• Orina nitritos positivos, bilirrubina alta, y 80
  hematíes.
• Radiografía portador de marcapasos con punta de
  catéter en el ventrículo derecho. Espondilosis y
  osteoporosis dorsales. Elongación aórtica.

• Radiografía abdominal sin alteraciones
  significativas.
• Ecografía abdominal (fig.1) área pancreática no
  valorable. hígado esteatósico con lesión acupante
  de espacio de 3 x 4 cm visible en el lóbulo
  hepático derecho, en el segmento VIII, de
  ecogenicidad heterogénea, parcialmente
  calcificada se apreciaba similar ecogenicidad en
  el conducto biliar adyacente, con aumento de
  tamaño del mismo, que impresionaba de colangitis
  secundaria a probable rotura del quiste con
  comunicación con la vía biliar. Vesícula con
  aerobilia (en un paciente sometido a
  papilotomía). Vía biliar principal de calibre
  normal, con aerobilia.
• Tomografía computarizada con contraste
  intravenoso (fig. 2) lesión heterogénea con
  captación perilesional tras la administración de
  contraste intravenoso, compatible con un quiste
  hidatídico activo.

16
CAUSA INFRECUENTE DE COLANGITIS

• Evolución y tratamiento
• Durante su ingreso, el paciente presentó
  una buena evolución permaneció asintomático, con
  cese de la fiebre, y la ictericia y el dolor
  abdominal desparecieron tras el inicio del
  tratamiento antiparasitario con albendazol. Se
  consultó con el Servicio de Cirugía
  Hepatobiliopancreática para una posible
  intervención quirúrgica, y se realizó una
  colecistectomía y una quistoperiquistectomía, con
  limpieza con Fogarty y posterior salida de
  vesículas hijas. Posteriormente se realizó una
  colangiografía a través del tubo de Kher, en la
  que se observó una opacificación normal del árbol
  biliar, con un paso normal del medio de contraste
  al duodeno, sin que se visulizaran defectos de
  replección en el interior de la vía biliar, fugas
  u otras imágenes patológicas.

17
CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL

• Anamnesis
• Paciente de 26 años de edad, sin
  antecedentes personales de interés, fumador de
  siete cigarrillos/día. Ingresado en nuestro
  Servicio por dolor abdominal epigástrico y
  periumbilical de 15 días de evolución el dolor
  se acompaña de náuseas y vómitos, sin diarrea ni
  fiebre. Previamente había acudido al Servicio de
  Urgencias en tres ocasiones, siendo dado de alta
  con el diagnóstico de gastroenteritis aguda.
  Durante su ingreso, el paciente presentó lesiones
  cutáneas petequiales de escaso diámetro en ambos
  antebrazos.

• Exploración física
• Paciente delgado, buena coloración de piel
  y mucosas. Afebril. Auscultación
  cardiorrespiratoria normal. Abdomen blando y
  depresible con dolor a la palpación en zona
  periumbilical y más intenso en fosa iliaca
  derecha con ligera defensa. Ruidos hidroaéreos
  normales. Sin edemas ni signos de trombosis
  venosa profunda en extremidades inferiores.
  Pequeño punteado petequial en pie izquierdo.

18
CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL

• Pruebas complementarias
• Hemograma 13.300 leucocitos x 10e9/l
  (neutrófilos 81,5).
• Bioquímica y coagulación fibrinógeno 6,8 g/l
  resto normal.
• Sistemático de orina 80 eritrocitos.
• Sideremia 34 gammas, PCR 43 mg/l, perfil
  tiroideo normal.
• Proteinograma dentro de límites normales.
• Radiología de tórax y de abdomen dentro de la
  normalidad.

• Ecografía abdominal páncreas, hígado, bazo y
  riñón derecho sin alteraciones. Riñón izquierdo
  mal rotado. Vesícula biliar de pared lisa con
  imagen de litiasis biliar. Vía biliar y porta
  normales. En la fosa iliaca derecha se visualizan
  adenopatías múltiples, líquido libre en escasa
  cuantía y engrosamiento de pared de ciego y asa
  de ileon distal (fig. 1) sugestivo de enfermedad
  inflamatoria intestinal.
• Gastroscopia hernia hiatal deslizante acompañada
  de esofagitis grado III/IV.

19
CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL

• Colonoscopia mucosa del íleon distal ligeramente
  eritematosa (se obtiene biopsia n.º 1), mucosa
  eritematosa a nivel rectal con alguna erosión
  superficial (se obtiene biopsia n.º 2).
• Anatomía Patológica áreas de inflamación no
  concluyentes para enfermedad inflamatoria
  intestinal.

20
CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL

• Evolución y tratamiento
• Ante la sospecha de enfermedad inflamatoria
  intestinal, se inicia tratamiento con corticoides
  intravenosos a dosis de 1mg/kg de peso con
  mejoría progresiva del paciente. Debido a la
  aparición de las lesiones cutáneas, se solicita
  valoración por el Servicio de Dermatología que
  realiza biopsias cuyo resultado revela
  inflamación de los vasos de pequeño calibre,
  denominándose así vasculitis leucocitoclástica,
  acompañándose de depósito vascular de IgA.

• Diagnóstico
• Púrpura de Schönlein-Henoch

21
VÓLVULO DE SIGMA

• Exploración física
• Abdomen blando, depresible, distendido y
  timpanizado, no se palpan masas ni megalias.
  Doloroso a la palpación de forma difusa. Sin
  signos de irritación peritoneal. Auscultación
  abdominal peristaltismo disminuido sin ruidos
  metálicos. Tacto rectal hipotonía de musculatura
  esfinteriana hemorroides internas grado I sin
  masas restos de heces de características
  normales en ampolla rectal.

• Anamnesis
• Varón de 91 años, que consulta por dolor
  abdominal de varias horas de evolución.
  Características difuso, no irradiado tipo
  cólico. Náuseas sin vómitos. Hasta el día
  anterior al ingreso conservaba tránsito
  intestinal normal sin productos patológicos en
  las heces. Sin sintomatología febril. Sin otra
  clínica. Consultó el día anterior en Urgencias
  por contusión en muslo. Entre sus antecedentes,
  refiere que no presenta alergias medicamentosas
  conocidas. Sin hipertensión arterial ni diabetes
  mellitus. No es broncópata. Infarto agudo de
  miocardio en 2006. Fractura de cadera. Sin
  intervenciones quirúrgicas del abdomen.

22
VÓLVULO DE SIGMA

• Pruebas complementarias
• Radiografía simple de abdomen en decúbito
  supino (fig. 1) colon descendente volvulado con
  gran distensión. Ausencia de gas distal.
• Radiografía lateral de abdomen en decúbito
  supino (fig. 2) abundantes niveles hidroaéreos
  con dilatación de asas de intestino grueso.
• Hemograma leucocitos 12.100/mcl (neutrófilos
  83). Resto de parámetros normales.
• Coagulación parámetros dentro de la
  normalidad.
• Bioquímica urea 129 mg/dl, creatinina 1,6
  mg/dl. Resto de parámetros normales.

23
VÓLVULO DE SIGMA

• Diagnóstico
• Vólvulo de sigma sin signos de peritonitis.
• Tratamiento
• Se coloca sonda de Foucher del ano y se
  intenta descomprimir con la ayuda de enemas a
  través del mismo consiguiendo la mejoría clínica
  del paciente.