Tema 8 Epidemiolog

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Tema 8 Epidemiología y manejo clínico de la
infección nosocomial en pacientes inmunodeprimidos
Universidad de Sevilla. Departamento de
Medicina Master en investigación médica, clínica
y experimental Infecciones nosocomiales 8-11 de
junio 2015

• Juan Gálvez Acebal
• Profesor Asociado de Medicina
• U Clinica Enf Infecciosas, Microbiología y M
  Preventiva
• HHUU V Macarena-V Rocío

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Objetivos

• Conocer las características generales de los
  principales grupos de pacientes inmunodeprimidos

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Guión

• Generalidades
• Características de los grupos principales de
  pacientes inmunodeprimidos
• Neutropenicos
• Trasplantados
• Terapias biológicas
• Análisis de un trabajo original sobre el manejo
  de infecciones en pacientes inmunodeprimidos

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Generalidades

• Huésped con mecanismos de defensa alterados de
  forma congénita o adquirida
• Población en aumento
• Infecciones graves, mortalidad elevada
• Cronología en función del grado de afectación
• Relacionadas con la enfermedad subyacente
• Relacionadas con la asistencia sanitaria/nosocomia
  les
• Etiología variada y a veces múltiple
• Patógenos habituales
• Patógenos oportunistas
• Bacterias, virus, hongos, parásitos

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Inmunodepresión

• El nivel de afectación es variable y abarca un
  amplio número de procesos
• Primaria Inmunodeficiencias, congénitas
• Adquirida Inmunodeprimidos
• Enfermedad causal (infección VIH)
• Secundaria a tratamiento inmunosupresor
• Neoplasias
• Trasplantes
• Enfermedades autoinmunes
• Otros pacientes con menor compromiso
  (inmunocomprometidos) diabetes mellitus,
  insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica,
  neonatos.

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Microorganismos

• Flora endógena
• Latentes Pneumocytis jiroveci, toxoplasma
• Colonización
• Cutánea (S aureus, S epidermidis)
• Digestiva (E coli, Klebsiella sp. Enterobacterias
  BLEE, Candida sp)
• Ambiental
• Aire Aspergillus sp
• Alimentos Listeria monocitogenes, Salmonella sp.
• Agua Legionella sp
• Injerto y trasfusiones CMV, EBV
• Relacionados con la asistencia sanitaria,
  nosocomiales
• Transmisión cruzada microorganismos MR

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Infecciones en pacientes neutropenicos

• Neoplasias sólidas y hematológicas
• Mayor superviviencia, pautas más potentes de
  quimioterapia, trasplantes
• Factores de riesgo
• Duración e intensidad de la neutropenia
• Estado de la enfermedad subyacente
• Fármacos citarabina, anticuerpos monoclonales
• Trasplante de progenitores hematopoyéticos
• Alteración barrera cutáneo-mucosa mucositis,
  traslocación flora entérica
• Defectos inmunidad celular inmunosupresores, enf
  injerto
• Defectos inmunidad humoral mieloma

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Neutropenia

• Neutrófilos en sangre periférica lt 1000/mmcc
• Distinto riesgo de infecciones
• Bajo 500-1000, lt 10 días, neoplasia sólida
• Alto lt 500, gt 10 días, neoplasia hematológica
• Infecciones bacteriemia, mucosas, piel, tej
  blandos, pulmón
• Microorganismos
• Bacterias Staphylococcus sp, Streptococcus sp,
  Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterias
• Hongos Aspergillus sp. Candida sp. Emergentes

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Manejo inicial de la neutropenia febril

• Valoracion inicial
• Gravedad
• Riesgo
• Ingreso/ambulatorio
• Reevalución 48-72 h
• Evolución
• Resultados
• Ajuste tratamiento
• Neutropenia febril peristente

Guías IDSA 2011
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(No Transcript)
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Infecciones en trasplantados

• Población en aumento
• Aumento progresivo del número de trasplantes
• Aumento de la supervivencia
• Alto riesgo de infección
• Variable en el tiempo
• Interrelación infección y rechazo
• Etiología muy diversa, a veces múltiple
• Síntomas inespecíficos
• Tratamientos complejos.
• Interacciones
• Reacciones adversas

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Evolución de los trasplantes en España
Trasplantes hepáticos
Evolución de los trasplantes cardiacos
Evolución de los trasplantes renales
Memoria 2011 Red Española de Trasplantes
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TrasplantadosFactores de riesgo para la infección

• Huésped
• Comorbididad Enfermedad subyacente, diabetes,
  desnutrición.
• Gravedad
• Edad avanzada
• Colonización previa por microorganismos MR
• Procedimiento quirúrgico
• Tipo de trasplante Intestinohígadogtpulmónpáncre
  asgtcorazóngtriñón
• Preservación del órgano, colonización del injerto
• Cirugía prolongada, reintervención
• Grado de inmunosupresión
• Esteroides, azatioprina
• Ciclosporina, tacrólimus, sirólimus
• Suero antilinfocitario, antitimocito, anticuerpos
  monoclonales OKT3
• Micofenolato
• Factores epidemiológicos
• Institución
• Ambiental

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Cronología de las infecciones en pacientes
trasplantados
15
(No Transcript)
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Estudio multicentrico prospectivo (N3926
trasplantados 2935 organos sólidos) Incidencia
3 episodios/10.000 días de trasplante en renales
a 44/10.000 en alogénico de tej
hematopoyetico Origen más frecuente cateter IV
por ECN Incremento de BGN NoF multirresistentes M
ortalidad cruda 7,8
17
Incidencia 0,23 episodios/ 1000 días de
trasplante Mayor incidencia en trasplantados
renales La forma clínica más frecuente fue la
cistitis Etiologías más frecuentes E coli, (25
BLEE) P aeruginosa, Klebiella spp
18
Incidencia 72 episodios/100 días de t pulmonar
19
Baja incidencia El 25 no se relacionó con la
toma previa de antimicrobianos El 50 ocurrió en
los primeros 2 meses Ningun caso mortal
20
Estudio multicentrico de 176 episodos Máxima
incidencia en primeros meses (57) , excepto en t
pulmonar que se incrementa en el tiempo Relación
con un curso postoperatorio más complicado
(precoz) o rechazo/disfunción de injerto (tardío)
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Infecciones en pacientes con terapias biológicas

• Pacientes con enfermedades autoinmunes
  reumatológicas, digestivas, cutáneas
• Disminución de la respuesta inmune
• Anti TNF Infliximab, adalimumab, etanercept
• Linfocitos B CD20 rituximab
• Linfocitos T CD28 abatacept
• Riesgo de infección variable
• En general las infecciones nosocomiales
  tradicionales son menos prevalentes en estos
  pacientes
• Especial predisposición a padecer tuberculosis
• Puede ser de adquisición nosocomial

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Incidencia de infecciones en pacientes con
enfermedades reumáticas sometidos a terapias
biológicas. BIOBADASER 2000-2006
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Registro español de infecciones en pacientes
reumatológicos que reciben terapias biológicas.
BIOBADASER 2000-2006
Los microorganismos más frecuentes fueron
Staphylococcus aureus Escherichia coli
Mycobacterium tuberculosis Virus Varicella
zoster Herpes simplex No se menciona lugar de
adquisición, es posible que se relacionen con la
aistencia sanitaria
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• Introducción
• Las micosis invasivas son frecuentes en los
  pacientes con neoplasias hematológicas y
  trasplantados
• Incidencia creciente
• Mayor morbimortalidad
• Las guías de expertos recomiendan realizar
  tratamiento antifúngico a todos los pacientes
  con fiebre y neutropenia persistente gt 5-7 días
• Escasas evidencias
• Aumento de toxicidad, resistencias y costes
• Algunos estudios observacionales proponen
  realizar tratamiento dirigido en función del
  riesgo y caracteríticas clínicas de cada caso
• Objetivo
• Valorar la eficacia de un protocolo
  diagnóstico-terapéutico de infecciones fúngicas
  invasivas, basado en la valoración del riesgo y
  criterios clínicos, en pacientes con neutropenia
  febril persistente

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Método Pacientes

• Estudio prospectivo de cohortes de pacientes con
  neoplasias hematológicas o trasplante de médula
  ósea.
• S Hematología, hospital universitario terciario
• Periodo 2007-2009
• Pacientes incluidos
• Edad gt 14 años
• Neutropenia postquimioterapia o postrasplante
  (lt500/mm3)
• Fiebre persistente (gt38ºC) mas de 96 horas,
  refractaria a antibioterapia, sin causa conocida
• Se excluyeron pacientes con neoplasias sólidas o
  neutropenias debidas a otras causas.
• Aprobación comité ético

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Método Definiciones

• Neutropenia febril persistente. Diagnóstico final
• Fiebre de causas infecciosa (No fúngica)
• Fiebre tumoral
• Fiebre medicamentosa
• Infección fungica invasora (IFI) probada,
  probable, posible criterios EORTC
• Pacientes de alto riesgo IFI
• Trasplante alogénico MO
• Leucemia mieloblástica en tratamiento
  quimioterápico de inducción o reinducción.
• Eficacia del protocolo, respuesta combinada a
• Respuesta al tratamiento de IFI demostrada
• Ausencia de IFI de brecha durante el
  tratamiento
• Supervivencia al 7º día de finalizar el tto.
• Suspención del tratamiento toxicidad, fracaso
• Resolución del cuadro febril durante neutropenia
  (temp lt 38º 48h)
• Mortalidad cruda 30 días y relacionada con IFI

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Método Protocolos

•  

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Método neutropenia febril persistente

• Determinación seriada de galactomanano sérico
• TACAR tórax/LBA
• Eco/TAC abdómen

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Método Analisis estadístico

• Análisis descritivo
• Síndrome clínico
• Diagnóstico final
• Evolución
• Comparación IFI probaba/posible, mortalidad en
  función protocolo realizado (tratamiento
  antifúngico o no)
• Sensibilidad, especifidad, valor predictivo
  positivo y negativo estrategia diagnóstica-terapéu
  tica
• Paquete estadístico SPSS

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Resultados

• Se incluyeron 87 episodios en 72 pacientes
• Edad media 47 años (15-75)
• 48 mujeres
• 41,7 Riesgo elevado

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Resultados Tratamiento antifúngico

• Se indicó tto antifúngico en 61,2 de los
  episodios,
• 74,3 en pacientes de alto riesgo
• Caspofungina 28,2, voriconazol 25,9,
  Anfotericina 7,7, fluconazol 3,8

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Resultados Diagnósticos finales
El diagnóstico más frecuente fue infección no
fúngica (54,1) Fiebre sin focalidad Infiltrado
pulmonar sin dx
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Resultados
Elevada sensibilidad y valor predictivo
negativo Baja especificidad (Bajo número de Dx
probados y probables)
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Resultados Características IFI
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Resultados Evolución y comparación con otras
series
Mortalidad cruda 30 días 15,3 21,7 pacientes
con tto. Antifúngico y 3,8 pacientes sin tto
antifúngico Mortalidad en subgrupo de alto riesgo
10, relacionada IFI 3
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Conclusiones

• El abordaje diagnóstico-terapéutico de pacientes
  con neutropenia febril persistente basado en la
  valoración del riesgo y la presentación clínica
  permite seleccionar aquellos pacientes con baja
  probabilidad de IFI que no precisan tratamiento
  antifúngico
• Elevada sensibilidad y valor predictivo negativo
• Practica segura, sin aumento de la mortalidad ni
  aumento incidencia IFI
• Evitan tratamientos innecesarios
• Mayor número de pacientes de alto riesgo
• Permite selección más apropiada del fármaco
  antifúngico
• Limitaciones
• No es un ensayo clínico aleatorizado
• Baja especificidad (Casos posibles/probables)
• Aplicación protocolo/disponibilidad de pruebas
  diagnósticas