MEDICAMENTS UTILISES EN PNEUMOLOGIE

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MEDICAMENTS UTILISES EN PNEUMOLOGIE

• Christelle Lemarignier-Nueffer
• Pharmacien

IFSI Colmar
21
Octobre 2008
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PLAN

• ANTIASTHMATIQUES
• ANTITUSSIFS
• FLUIDIFIANTS
• ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES
• SURFACTANTS PULMONAIRES

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ANTI-ASTHMATIQUES
4

• L ASTHME
• ANTI-INFLAMMATOIRES
• BRONCHODILATATEURS
• SCHEMAS THERAPEUTIQUES
• TECHNIQUES D ADMINISTRATION

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L ASTHMEgénéralités

• EPIDEMIOLOGIE
• 3 à 10 des adultes, 15 des enfants
• gt 1000 décès par an en France
• DEFINITION PHYSIOPATHOLOGIE
• maladie chronique
• liée à une inflammation qui entraîne
• bronchoconstriction qui conduit
• insuffisance respiratoire

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L ASTHMEGénéralités

• CAUSES gt multiples
• Facteurs prédisposants
• Facteurs déclenchants
• gt pneumoallergènes domestiques
  et
  atmosphériques
• Facteurs aggravants
• Bêtabloquants
• Pollution, effort physique, stress,
  tabac, ...
• SIGNES CLINIQUES

sifflements
essoufflement
oppression
toux
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L ASTHMETypes dasthme

• ASTHME CHRONIQUE
• Intermittent
• Persistant léger
• Persistant modéré
• Persistant sévère
• ASTHME AIGU
• Crise simple
• Phases dexacerbation
• Asthme Aigu Grave (AAG)

• En fonction de
• Fréquence et durée des crises
• DEP, VEMS

• Signes de gravité de lasthme aigu
• Signes respiratoires cyanose, sueurs,
  difficulté à parler, tousser, orthopnée, .
• Signes hémodyn FC gt 120/min
• Anxiété, agitation,
• Troubles de la conscience, pause respiratoire,

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ANTIASTHMATIQUES (1)

• La plupart des Antiasthmatiques agissent sur
• facteurs déclenchants ? désensibillisation
• l inflammation ? antiinflammatoires
  (glucocorticoïdes)
• bronchoconstriction ? bronchodilatateurs,...
• Mécanismes cellulaires impliqués ?anti IgE
• insuffisance respiratoire

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ANTIASTHMATIQUES (2)
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ANTIASTHMATIQUES (3)3 catégories

• ANTI-INFLAMMATOIRES
• BRONCHODILATATEURS
• ANTI IgE

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ANTIINFLAMMATOIRES 3 catégories

• CORTICOIDES
• CROMONES
• ANTILEUCOTRIENES

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ANTIINFLAMMATOIRESCorticoïdes (1)

• MOLECULES UTILISEES
• voie inhalée
• budésonide Pulmicort
• béclométhasone Bécotide, Qvar? Prolair, .
• fluticasone Flixotide
• per os
• prednisone Cortancyl
• bétaméthasone Betnésol, Célestène
• prednisolone Solupred
• injectable
• Bétaméthasone Betnésol, Célestène
• Dexaméthasone
• Méthylprednisoloen Solumedrol

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ANTIINFLAMMATOIRESCorticoïdes (2)

• EFFETS INDESIRABLES
• per os ou IV effets systémiques
• troubles métaboliques rétention hydrosodée,
  prise de poids, intolérance au glucose, syndrome
  Cushing
• troubles ostéomusculaires (ostéoporose)
• immunodépression
• tbles gastroduodénaux ulcère, hémorragie
• tbles neuro-psych excitation, euphorie, tbles
  du sommeil
• effet rebond en cas d arrêt brutal
• inhalée effets locaux
• raucité de la voie (1/3 patients)
• candidoses oro-pharyngées
• toux ou gêne pharyngée

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ANTIINFLAMMATOIRESCorticoïdes (3)

• SURVEILLANCE PRECAUTIONS D EMPLOI
• traiter toute infection bronchique
• traiter toute hypersecretion
• si asthme cortico-dépendant sevrage progressif
• CI tuberculose, ulcère GD, grossesse 1er T,
  allaitement
• Si corticoïdes au long court, voie systémique
• Surveiller kaliémie, restriction sodée
• Supplémentation en calcium vit D
• Surveiller la glycémie chez le diabétique
• Administration de préférence le matin

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ANTIINFLAMMATOIRESCromones

• MOLECULE UTILISEE
• cromoglycate de sodium Lomudal
• MECANISME D ACTION
• inhibition de la libération des médiateurs
  bronchoactifs (histamine, bradykinine)
• action préventive
• EFFETS INDESIRABLES
• bronchoconstriction Tt
• irritation locale

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ANTIINFLAMMATOIRESAntileucotriènes

• MOLECULE UTILISEE
• montelukast Singulair
• EFFETS INDESIRABLES
• rares
• tbles digestifs, diarrhée
• tbles neurologiques
• syndrome grippal

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BRONCHODILATATEURS3 catégories

• ß2-MIMETIQUES
• ANTICHOLINERGIQUES
• XANTHINES

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BRONCHODILATATEURS ß2-mimétiques (1)

• MOLECULES UTILISEES
• voie inhalée
• durée d action courte
• salbutamol Ventoline
• terbutaline Bricanyl
• pirbutérol Maxair
• longue durée d action
• salmétérol Sérévent
• formotérol Foradil
• voie orale, parentérale mêmes molécules

Tt de la crise
Tt de fond
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BRONCHODILATATEURS ß2-mimétiques (2)

• MECANISME D ACTION
• bronchodilatation du muscle bronchique ()
• modification libération des médiateurs
• EFFETS INDESIRABLES
• Rares gt liés à la stimulation des récepteurs ß2
• Tremblements (muscle squelettique)
• vasodilatation, tachycardie reflexe
• hyperglycémie, hypokaliémie, hypomagnésémie
• effet rebond si arrêt brutal
• bronchoconstriction!!!
• accoutumance

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BRONCHODILATATEURS Anticholinergiques

• MOLECULES UTILISEES
• ipratropium bromure Atrovent
• oxitropium bromure Tersigat
• MECANISME D ACTION
• bronchodilatation
• inhibition bronchoconstriction
• EFFETS INDESIRABLES
• rares car uniquement par voie inhallée
• locale sécheresse bouche, irritation pharyngée
• attention projection dans l œil!!! Risque
  glaucome!!!

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BRONCHODILATATEURS Xanthines (1)

• MOLECULES UTILISEES
• d origine végétale thé, café, cacao
• théophylline Dilatrane, Euphylline,
  Tédralan, Théostat, Xanthium,...
• Aminophylline inj
• bamifylline Trentadil
• MECANISME D ACTION
• bronchodilatation
• inhibition libération médiateur bronchoactifs
• stimulant respiratoire (analeptique cf cafeine)

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BRONCHODILATATEURS Xanthines (2)

• EFFETS INDESIRABLES
• tbles digestifs nausée, vomissement,
  epigastralgies, anorexie, tbles du transit,
  hématémèse gt 5-15 des patients
• tbles cardiovasculaires tachycardie,
  extrasystoles, arythmies,
• tbles neuro nervosité, irritabilité, insomnie
• MARGE THERAPEUTIQUE ETROITE risque de SURDOSAGE
  
• convulsion, délire, tachycardie, logorrhée,
  depression respiratoire,...
• CAT lavage gastrique
• importance de la surveillance de la
  theophyllinémie

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BRONCHODILATATEURS Xanthines (3)

• CI
• enfant lt 30 mois
• IAM
• CI enoxacine surdosage theophylline
• CI millepertuis sous dosage theophylline
• AD erythromycine, viloxazine

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ANTI IgE

• MOLECULE UTILISEE
• EFFETS INDESIRABLES

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SCHEMAS THERAPEUTIQUES

• CRISE D ASTHME
• 1ère intention ß2-mimétiques aérosol
• 2ème intention ipratropium,ß2-mimétiques inj,
  corticoïdes inj
• TRAITEMENT DE FOND
• associer
• bronchodilatateurs ß2-mimétiques /-
  ipratropium/- theophylline
• corticoïdes inhalés (dès que ß2-mimétique utilisé
  de 3X/sem)
• AAG
• ß2-mimétiques IV corticoïdes IV O2
• ASTHME D EFFORT
• ß2-mimétiques ou cromoglycate de sodium 15 à
  30min avt effort

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TECHNIQUES D ADMINISTRATION (1)
Aérosol-doseur
4. Souffler à fond pour vider les poumons
1. Retirer capuchon protecteur
5.Inspiration lente et profonde par la bouche
appuyer sur aérosol
2. Agiter l aérosol-doseur
3. Introduire l embout dans la bouche, le
coincer entre les dents et serrer les lèvres
autour
6. Retenir son inspiration pdt 10 sec puis
respirer normalement
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TECHNIQUES D ADMINISTRATION (2)
Inhalateur de poudre sèche (Diskus)
3. Souffler à fond hors du Diskus, puis inspirer
profondément par l'embout buccal. Retenir sa
respiration environ 10 secondes. Puis respirer
lentement.
1. Faire pivoter le couvercle (le pouce dans
l'encoche) et le pousser aussi loin que possible.
2. Actionner le levier vers l'extérieur, en le
poussant le plus loin possible jusqu'à entendre
le déclic. La dose est prête à être inhalée.
4. Refermer le couvercle(déclic). Le compteur de
doses indique le nombre de doses restantes.
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TECHNIQUES D ADMINISTRATION (3)
Chambre d inhalation
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TECHNIQUES D ADMINISTRATION (4)
Chambre de nébulisation Turbuhaler
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C0NSEILS AU PATIENT (1)

• Education des patients est indispensable car
  maladie dont on ne guérit pas et car bcp échecs
  observés en raison de la non observance du
  traitement
• Contrôle des facteurs déclenchants (qd ils ont
  été identifiés)
• contrôle ambulatoire de l évolution de la
  maladie par mesure du débit expiratoire de pointe
• identification des signes précoces de
  détérioration thorax bloqué en inspiration,
  tirage intense, fatigue, élocution difficile,
  polypnée, tachycardie, cyanose, réponse médiocre
  aux bronchodilatateurs

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C0NSEILS AU PATIENT (2)

• Informer sur la thérapeutique et ses modalités
  d administration
• conseils en terme d hygiène de vie sport,
  tabac, environnement

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ANTITUSSIFS
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ANTITUSSIFSGénéralités

• Toux réflexe de défense de l organisme ? à
  respecter
• Causes de la toux sont nombreuses, variées et de
  gravité variable (rhume? Kc pulmonaire)
• Ne jamais négliger une toux qui persiste
• Interrogatoire du patient très important permet
  de définir caractéristique de la toux
• aigue / chronique
• avec/ sans expectoration
• Antitussif Tt symptomatique à utilisé que quand
  la cause de la toux a bien été établie

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ANTITUSSIFS3 catégories

• ANTITUSSIFS OPIACES
• ANTITUSSIFS ANTIHISTAMINIQUES
• AUTRES ANTITUSSIFS

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ANTITUSSIFSOpiacés (1)

• MOLECULES UTILISEES
• Codéine Neocodion cp, sirop, suppo
• Codéthyline Ephydion cp, goutte, sirop
• Pholcodine Respilene sirop
• Dextrométhorphane Nodex sirop, Tuxium
  capsule,
• Noscapine Tussideal (asso)
• MODE D ACTION
• Dérivés de la morphine
• agissent sur le centre de la toux
• analgésique (codéine, codéthyline)
• toxicomanogène (codéine, codéthyline)

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ANTITUSSIFSOpiacés (2)

• EFFETS INDESIRABLES
• Dépression respiratoire variable (codéine gt
  Pholcodinegt dextromethorphane- noscapine)
• Somnolence, vertige majorée avec alcool et
  dépresseurs centraux
• Nausées, vomissements
• Constipation
• SURDOSAGE tableau intoxication morphinique
• myosis, excitation/somnolence, vomissements,
  convulsions, bronchoconstriction, laryngospasme ?
  arrêt respiratoire
• antidote naloxone (Nalone) réa
  cardio-respiratoire

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ANTITUSSIFSOpiacés (3)

• CONTRE INDICATIONS
• Enfant lt 30 mois
• Insuffisance respiratoire
• Toux productive
• Toux de l asthmatique
• INTERACTIONS
• CI dextromethorphane IMAO NS (Marsilid) ,
  IMAO A (Moclamine) risque syndrome
  serotoninergique
• AD alcool, autres médicaments dépresseurs du
  SNC (ex hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques,
  anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques
  H1, méthadone, morphine, barbituriques,)

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ANTITUSSIFSAnti-histaminiques (1)

• MOLECULES UTILISEES
• Prométhazine Fluisédal, Rhinathiol sirop
• Pimétixène Calmixène sirop
• Oxomémazine Toplexil sirop
• Chlorphénamine Hexapneumine sirop
• Bromphéniramine Dimetane sirop
• MODE D ACTION
• récepteurs H1 aux niveau des bronches, vaisseaux,
  intestin
• effets sédatifs
• effets anticholinergiques faibles

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ANTITUSSIFSAnti-histaminiques (2)

• EFFETS INDESIRABLES
• Somnolence diurne possibilité de réaction
  paradoxale chez le nourrisson et l enfant (
  insomnie, agitation, nervosité)
• Effets anticholinergiques constipation,
  sécheresse buccale, retention urinaire,
  tachycardie
• Phénothiazines (prométhazine, alimémazine) apnée
  chez lt 1 an
• SURDOSAGE effets atropiniques
• dépression respiratoire, convulsions, trouble
  vigilance
• lavage gastrique /- réa

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ANTITUSSIFSAnti-histaminiques (3)

• CONTRE INDICATIONS
• Insuffisance respiratoire, Toux productive, Toux
  de l asthmatique
• glaucome par fermeture d angle
• risque rétention urinaire par obstacle
• INTERACTIONS
• AD fluidifiants
• PE alcool, autres médicaments dépresseurs du
  SNC (ex hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques,
  anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques
  H1, méthadone, morphine, barbituriques,)

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ANTITUSSIFSAutres (1)

• MOLECULE UTILISEE
• Clobutinol Silomat sirop, cp, gouttes
• MODE D ACTION
• action centrale (non dépresseur respiratoire)
• action antitussive équivalente à la codéine
• EFFETS INDESIRABLES
• nausée, vomissement
• insomnie, agitation
• rash cutané, urticaire

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ANTITUSSIFSAutres (2)

• SURDOSAGE
• hypertonie musculaire
• convulsions
• CONTRE INDICATIONS
• Insuffisance respiratoire, Toux productive, Toux
  de l asthmatique
• Epilepsie et atcd convulsif
• INTERACTIONS
• AD fluidifiants, alcool, med diminuant le seuil
  epileptogène (ex imipraminiques,
  neuroleptiques, theophylline,)
• PE autres médicaments dépresseurs du SNC (ex
  hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques,
  anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques
  H1, méthadone, morphine, barbituriques,)

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FLUIDIFIANTS
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FLUIDIFIANTS (1)

• MOLECULES UTILISEES
• acétylcystéïne Mucomyst solution instillation
  trachéale, poudre,cp, susp buv, Exomuc,
  Fluimucil, ...
• ambroxol Surbronc, Muxol cp, sol buv, inj
• carbocistéine Bronchirex, Bronchokod,
  Muciclar,.
• mesna Mucofluide (RUH)
• dornase alpha Pulmozyme (RUH)
• MODE D ACTION
• agents mucolytiques lysent les liaisons
  chimiques des mucines présentes en grandes
  quantité dans le mucus bronchique ? diminue
  viscosité ? facilite expectoration
• Pulmozyme enzyme qui hydrolyse l ADN
  extracellulaire ?
  mucoviscidose

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FLUIDIFIANTS (2)

• EFFETS INDESIRABLES
• Troubles digestifs gastralgie, nausées,
  vomissements, diarrhée
• Risque de liquéfaction excessive des sécrétions
  bronchiques ? inondation broncho alvéolaire des
  patients incapables d expectorer ? aspiration
  bronchique en urgence
• Dornase alpha
• inflammation de la gorge ? pharyngites,
  enrouement
• en début de traitement augmentation des
  sécrétions

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FLUIDIFIANTS (3)

• RECOMMANDATIONS-SURVEILLANCE
• à utiliser avec prudence chez lasthmatique
• à utiliser avec prudence en cas dulcère
• toujours s assurer que le patient est capable
  d évacuer les sécrétions
• toujours avoir à proximité le matériel
  daspiration bronchique
• proscrire les antitussifs
• ne pas abuser de ces médicaments arrêt dès que
  la toux est normalisée
• respecter les posologies
• intérêt discuté dans les bronchites chroniques
  évoluées (mucus fluide)

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FLUIDIFIANTS (4)

• INCOMPATIBILITES PHYSICOCHIMIQUES
• mesna doit toujours être dilué dans NaCl 0,9 ou
  EPPI
• mesna et acétylcystéine corrosif ? utiliser
  appareil aérosol en verre, plastique, acier inox
• Dornase alpha ne rien mélanger dans cuve aérosol

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ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES
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ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES Généralités

• Médicaments améliorants les paramètres
  gazométriques
• augmentation de la PaO2
• diminution de la PaCO2
• sans modification de la ventilation
• Molécules utilisées
• Almitrine
• Caféine
• Doxapram

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ALMITRINE (1)Vectarion

• MODE D ACTION
• action périphérique
• INDICATIONS
• Insuffisance respiratoire avec hypoxémie liée à
  BPCO Tt per os 1mois/2 ? 1
  à 2 cp/j (50 à 100mg/j)
• Hypoxémie Hypercapnie par hypoventilation lors
  de
• décompensation aigue des BPCO
• sevrage assistance respiratoire
• Anesthésiologie dépression respiratoire
  iatrogène liée aux
  analgésiques centraux, neurolpetiques, flothane.

1 à 3 mg/kg/jour
Maxi 15mg/kg/min
0,5 à 1 mg/kg/jour
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ALMITRINE (2)Vectarion

• EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE
• EI sont rares
• tbles digestifs, gène respiratoire, tbles SNC
• amaigrissement (gt 4Kg)
• paresthésie des membres inférieurs
• IV tbles hemodynamiques (tachycardie,
  hypotension) si trop rapide
• Surdosage hyperventilation, hypocapnie,
  alcalose gazeuse? CO2
• Test d épreuve pour identifier patient répondeur
  perf 1amp sur 30min ?
  cf gaz du sg artériel 1h après.
• Traiter préalablement les syndromes bronchiques
  spastiques associés par bronchodilatateurs

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CITRATE DE CAFEINE

• MODE D ACTION
• action centrale stimulant centre de la
  respiration
• INDICATION
• Apnée du nouveau né per os ou injectable
• EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE
• excitation, anxiété, insomnie
• tachycardie
• vomissements
• augmentation de la diurèse
• SURVEILLANCE de la cafeinémie

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DOXAPRAM Dopram

• MODE D ACTION
• action centrale stimulant centre de la
  respiration
• INDICATION
• Apnée du nouveau né resistante à la caféine per
  os ou injectable
• EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE
• tachycardie, agitation ? CI HTA sévère
• hypersudation, bouffée de chaleur
• dyspnée ? CI bronchospasme, asthme
• céphalée, convulsion, tremblement ? CI AVC
  récent, etat convulsif
• Perfusion lente

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SURFACTANTS
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SURFACTANTS (1)

• MOLECULES UTILISEES
• Surventa dipalmitoylphosphatidylcholine ou
  colfoscéril palmitate surfactant pulmonaire
  d origine bovine
• Curosurf poractant alpha surfactant
  pulmonaire d origine porcine
• MODE D ACTION
• diminue tension de surface au niveau alvéoles
  pulmonaires
• facilite les échanges gazeux
• prévient collapsus des alvéoles
• protège épithélium des alvéoles
• ? maladie des membranes hyalines syndrome
  détresse respiratoire du NN

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SURFACTANTS (2)

• EFFETS INDESIRABLES
• Hémorragie intrapulmonaire (rare qd préma mais gt
  si Tt par surfactant)
• Obstruction du tube endotrachéale par sécretions
  muqueuses
• PRECAUTIONS D EMPLOI - SURVEILLANCE
• réservé aux médecins USI néonat
• uniquement enfant sous ventilation mécanique
  surveillance constante de PaO2 par sonde
  transcutanée
• radiographie pulmonaire vérifier bonne position
  sonde endotrachéale
• instillation endotrachéale le tôt possible
  après naissance