ATENCI

1
ATENCIÓN TEMPRANA A LA PSICOSIS

• Mª Fe Bravo Ortiz

2
TEMAS A TRATAR

• Introducción a la atención temprana en el
  contexto de la evolución de la esquizofrenia y de
  la atención integral a la psicosis.
• Definición de pródromos. Estados mentales de alto
  riesgo. Primeros episodios. DUP. DUI.
• Correlatos neurobiológicos. Endofenotipos.
  Factores de riesgo.
• Instrumentos de evaluación. Programas para
  mejorar la detección. Componentes de los
  programas de atención temprana. Descripción de
  los distintos modelos.
• Consenso AEN sobre ATP.

3
CONTEXTO

• Investigación
• Sobre evolución de la enfermedad
• Sobre factores de vulnerabilidad (genéticos,
  neurodesarrollo, ) y factores de riesgo
  (tóxicos, estrés psicosocial,)
• Respuesta asistencial insuficiente
• Retraso y dificultad en el enganche
• Sistemas fragmentados (adolescentes / adultos,
  salud mental / drogas, rehabilitación /
  cronicidad
• Avances en el tratamiento de las psicosis
• Nuevo paradigma orientado a la recuperación
• Moratoria, conciencia, preparación,
  reconstrucción y crecimiento

4
QUÉ SABEMOS DE LA EVOLUCIÓN NATURAL DE LA
ESQUIZOFRENIA?
5
ESTUDIOS SOBRE LA EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DE LA
ESQUIZOFENIA

• Estudios europeos
• (M. Bleuler, 1972 Ciompi y Muller, 1976 Huber,
  Gross y Schuttler, 1976)
• Estudios americanos
• (Massachusetts Mental Health Center, Vaillant
  1964, 1978 Phipps Clinic, Stephens y cols, 163,
  1978 Iowa 500, Tsuang y cols, 1979 Alberta 1 y
  2, Bland y Orn, 1976, 1978 New York City
  Oupatient Clinic, Engelhardt y cols 1982
  Chestnut Lodge Study, McGlashan y cols, 1984
  Vermont State Hospital, Harding y cols, 1987
  Washington I.P.S.S., Carpenter y cols, 1987)
• Estudios de la O.M.S.
• International Pilot Study of Schizophrenia
  (I.P.S.S.), Determinats of Outcome of Severe
  Mental Disorders (D.O.S.M.D.)
• Otros estudios de primeros episodios
• Scottish F.E.S.S., MCreadie, 1992 Nordwick Park
  S., Johnstone, 1994 Vazquez-Barquero, 2001
  (Nam, 1992)

6
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS EUROPEOS
BLEULER CIOMPI HUBER
REMISIÓN COMPLETA 20 27 22
ALTERACION LEVE 33 22 35
ALTERACIÓN MODERADA 24 24
ALTERACIÓN SEVERA 24 18 14
7
ESTUDIOS EUROPEOS DE EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DE
LA ESQUIZOFRENIA.ALGUNAS CONCLUSIONES

• Gran variabilidad en cuanto al curso del
  trastorno, en función del tipo de comienzo, curso
  medio y estado final.
• En cuanto al estado final las proporciones
  encontradas son
• Remisión completa 25
• Alteración leve 30
• Alteración moderada 25
• Alteración severa 20
• El estado de defecto no varía considerablemente a
  partir de los 5 años de evolución
• El tratamiento administrado en las primeras
  manifestaciones puede mejorar el pronóstico

8
ESTUDIOS AMERICANOS DE EVOLUCIÓN A LARGO
PLAZO.ALGUNAS CONCLUSIONES

• Se deben utilizar medidas evolutivas
  multidimensionales, que incluyan tanto la
  sintomatología como el funcionamiento social.
• La enfermedad esquizofrénica es una enfermedad
  crónica e incapacitante, pero no progresa a lo
  largo del tiempo. Se produce un estancamiento o
  meseta alrededor de los cinco años.
  Posteriormente se produce un reajuste con
  posibles mejorías dependiendo los tratamientos
  recibidos.
• La evolución es heterogénea, y esta
  heterogeneidad tiene que ver más con variables
  socioculturales que con variables clínicas

9
ESTUDIOS AMERICANOS DE EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO
FACTORES PRONÓSTICOS

• Sexo
• Historia familiar
• Funcionamiento premórbido
• Tipo de comienzo
• Psicopatología
• Curso antes del estudio

10
CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS SOBRE
ESQUIZOFRENIA DE LA OMS
lnternational Pilot Study of Schizophrenia (IPSS) WHO Collaborative Study of Psychiatric Disability Determinants of Outcome of Severe Mental Disorders (DOSMD)
Nº de centros 9 7 12
Paises China (Taiwan), Colombia, Checoslovaquia, Dinamarca, India, Nigeria, UK, USA, URSS Bulgaria, R. F. Alemania, Holanda, Sudan, Suiza, Turquía, Yugoslavia Colombia, Checoslovaquia, Dinamarca, India, Irlanda, Japón, Nigeria, UK, USA, URSS
Nº de pacientes 1202 520 1379
Areas principales valoradas Estado mental (PSE), historia pasada, descripción social, curso y evolución Estado mental (PSE), historia pasada, descripción sociodemográfica, falta de habilidades en los roles sociales, alteraciones conductuales, patrón de curso Estado mental (PSE), historia pasada, curso y evolución, falta de habilidades en los roles sociales, acontecimientos vitales, emoción expresada, percepción de la enfermedad, funcionamiento familiar
11
ESTUDIO PILOTO INTERNACIONAL SOBRE ESQUIZOFRENIA
DE LA OMS (I.P.S.S.)

• El síndrome de la esquizofrenia es universal
• Las tasas de incidencia son similares en
  diferentes culturas
• Las tasas de incidencia por edades varían según
  el sexo
• Dos grandes subtipos en cuanto a la evolución E.
  de comienzo agudo y E. de comienzo insidioso.
• La cultura y el ambiente social tienen un efecto
  en el curso y la evolución de la esquizofrenia

12
FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS RECAIDAS

• La emoción expresada familiar.
• Los acontecimientos vitales.
• El funcionamiento social previo y el actual.
• Las redes de soporte social.
• El abuso de sustancias.
• Los tratamientos
• Psicofarmacológicos.
• Psicosociales.

13
CONCLUSIONES SOBRE LA EVOLUCIÓN

• La esquizofrenia es un trastorno con un curso
  heterogéneo con una evolución crónica con unas
  tasas de recuperación completa de un 20
• Los procesos de deterioro suelen ocurrir sobre
  todo en las fases iniciales de la enfermedad
• Alrededor de un 40 experimenta mejoría después
  de los 5 años y el resto tiende a estabilizarse
• Los síntomas afectivos parecen predecir una
  evolución más favorable
• Los síntomas negativos están asociados a una
  evolución pobre
• La presencia de un largo proceso sin tratar se
  relaciona de manera significativa con una peor
  evolución

14
PERIODO CRITICO

• Periodo Crítico 5 primeros años
• DUP Duration of Untreated Psychosis
• DUI Duration of Untreated Illness
• recuperación más lenta e incompleta y
• mayor presencia de comorbilidad (sobre todo
  depresión, intentos de suicidio, y abuso de
  tóxicos),
• peor funcionamiento social, familiar y laboral.
• posible efecto neurotóxico ?

15
DESARROLLO DEL CURSO INICIAL DE LA PSICOSIS
DURACIÓN DE ENFERMEDAD SIN TRATAR (DUI)
DURACIÓN PSICOSIS SIN TRATAR (DUP)
FASE PREMORBIDA SÍNTOMAS PRODRÓMICOS SÍNTOMAS PSICÓTICOS PRIMER TRATAMIENTO REMISIÓN RESIDUAL
DURACIÓN EPISODIO PSICOTICO
16
CARACTERISTICAS DEL CURSO INICIAL DE LA PSICOSIS

• ¾ de los pacientes muestran una fase prodrómica
  crónica superior a cinco años y una fase de
  psicosis superior a 1 año
• Los primeros signos de enfermedad son negativos y
  depresivos
• La mitad de los pacientes desarrollan su
  incapacidad social de 2 a 4 años antes de la
  primera admisión
• Las consecuencias sociales dependen del nivel de
  desarrollo social inicial
• El inicio temprano supone estancamiento

Häfner y cols. 1999
17
LA HIPÓTESIS DEL PERIODO CRÍTICO

• El inicio de la psicosis proporciona el mejor
  momento para la prevención secundaria limitando o
  impidiendo la comorbilidad y discapacidad
  asociada
• En el periodo crítico se presencia la ontogenia
  de importantes variables predictivas
• El modelo de respuesta individual a la psicosis
• Componentes de la emoción expresada
  (sobreimplicación y criticismo)
• El desfase entre funcionamiento clínico y social
  se produce en estos momentos
• Para mejorar el curso de la psicosis la
  intervención temprana debe mantenerse al menos
  durante 3 años y abarcar tres grandes áreas
• Síntomas, funcionamiento psicosocial y
  funcionamiento psicológico

Birchwood. 2000
18
ASOCIACIÓN ENTRE DUP Y RESULTADOS
RESULTADOS INICIO 6 MESES 12 MESES
Síntomas generales Depresión/ansiedad Síntomas desorganizados Síntomas negativos Síntomas positivos Funcionamiento general Calidad de vida Funcionamiento social X X X X X X X X X X X X X X X X
Marshall et al.2005
19
DESARROLLO DE LA CASCADA HACIA LA ESQUIZOFRENIA
(R. Murray)
Adversidad social crónica
Abuso de drogas p. ej. cannabis
Acontecimientos obstétricos Factores genéticos
Neuroregulina, Disbindina, DISC1
Polimorfismo genético en neurotrasmisores p. ej.
COMT
0 10 15 20
20
AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA PSICOSIS

• Utilización de nuevas técnicas de tratamiento
  (antipsicóticos atípicos, psicoeducación e
  intervención familiar, técnicas de rehabilitación
  psicosocial y rehabilitación cognitiva,
  tratamiento cognitivo conductual de la psicosis y
  de los los síntomas psicóticos alucinatorios y
  delirantes persistentes
• Organización de sistemas de cuidados comunitarios
  coordinados y que garanticen la continuidad de
  cuidados (Case Management, Tratamiento
  Asertivo Comunitario (PACT), Care Programme
  Approach (CPA), Programas de Continuidad de
  Cuidados (PCC), Planes de Servicios
  Individualizados (PSI).
• Intervenciones en las fases iniciales de la
  psicosis

21
INTEVENCIONES PSICOSOCIALES RESPALDADAS POR LA
EVIDENCIA CIENTÍFICA (EJ. CASO DE LA
ESQUIZOFRENIA) RECOGIDAS EN GPC (NICE, APA,
AATRM, SIGN,..)

• Terapias individuales
• Terapia cognitivo conductual para síntomas
  positivos y negativos persistentes (A)
• Terapia cognitivo conductual y motivacional para
  el manejo de la adherencia (C)
• Terapia de remediación cognitiva (B)
• Psicoterapia de apoyo centrada en la realidad (C)
  
• Terapia Personal (B)
• Intervenciones familiares
• Intervenciones familiares individuales y
  multifamiliares (A)
• Intervenciones psicoeducativas (B)
• Intervenciones grupales
• Entrenamiento en habilidades sociales (A)
• Intervenciones psicoeducativas (B)

22
INTERVENCIONES A NIVEL DE LA ORGANIZACIÓN DE LOS
SERVICIOS Y DE LA PROVISIÓN DE CUIDADOS EN GPC

• Tratamiento Asertivo Comunitario (A) para grupos
  especiales de pacientes
• Case Management Clínico (B)
• Hospitalización de Día para enfermos agudos (A)
• Rehabilitación vocacional (C)
• Empleo con apoyo (B)
• Centros de Crisis y Tratamiento Domiciliario (B)
• Intervenciones Tempranas (A)

23
INTERVENCIÓN TEMPRANA

• Intervención en los pródromos
• Detección precoz de los primeros episodios
• Valoración y tratamiento intensivo de los
  primeros episodios
• Acceso y enganche
• Evaluación
• Tratamiento agudo
• Fase de recuperación

24
ALGUNOS PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN PRECOZ

• EPPIC (Early Psychosis Prevention and
  Intervention Centre), McGorry y Edwards.
  Melbourne
• TIPS (Early Treatment and Identification of
  Psychosis), Larsen y cols. Noruega y Dinamarca
• OPUS Study, Petersen y cols. Dinamarca
• EIS (Early Intervention Service) e IRIS
  (Iniciative to Reduce the Impact of
  Schizophrenia), Birchwood y cols. Birmingan
• EPP (Early Psychosis Program), Addington y cols.
  Calgary
• PEPP (Prevention and Early Itervention Program
  for Psychosis), Malla y cols. London, Ontario
• LEO (Lambeth Early Onset Team), Craig y Garety.
  Londres
• PAFIPC (Programa Asistencial para Fases Iniciales
  de Psicosis de Cantabria) de JL Vazquez-Barquero,
  dentro del Estudio EPOS (European Prediction of
  Psychosis Study)
• P3 (Programa de Prevención de la Psicosis),
  Vallina y Lemos, Torrelavega, Cantabria
• Programa de Intervención en Psicosis Incipientes,
  San Emeterio y cols. Barcelona (en fase de
  proyecto)
• Programma 2000. Cocchi y Meneghelli. Milan

25
CARACTERISTICAS GENERALES DE ESTOS PROGRAMAS (1)

• Programas específicos de Tratamiento Asertivo
  Comunitario dirigidos a esta población. Muchas
  veces como equipos o centros diferenciados
• Tienen un componente dirigido a incrementar la
  detección
• En medios de comunicación en general
• En contextos de personas jóvenes
• En atención primaria
• En servicios sociales y educativos
• Tiende a realizarse en contextos no
  estigmatizantes
• La intervención directa se centra
• En los pródromos
• En primeros episodios

26
COMPONENTES TERAPEUTICOS

• Tratamiento Psicofarmacológico con Antipsicóticos
  Atípicos
• Psicoterapia individual
• Cognitivo conductual
• Orientación dinámica
• Intervención familiar
• Terapia Grupal
• Rehabilitación psicosocial y laboral
• Rehabilitación cognitiva
• Intervenciones sobre el abuso de sustancias

27
REVISIONES (1)

• Revision Cochrane (. Marshall M, Lockwood A
  Early Intervention for psychosis. Cochrane
  Database Syst Rev 2004(2)CD004718 )
• Revisión sistemática AJP (Penn DL, Waldheter EJ,
  Perkins DO, Mueser KT, Lieberman JA Psychosocial
  treatment for first-episode psychosis a research
  update. Am J Psychiatry 2005 162(12)2220-2232)
• Bertolote J, McGorry P Early intervention and
  recovery for young people with early psychosis
  consensus statement. Br J Psychiatry Suppl 2005
  48s116-s119

28
REVISIONES (2)

• Las intervenciones psicosociales pueden ser
  beneficiosas en algunas áreas, pero faltan más
  estudios controlados aleatorizados que evalúen la
  efectividad de los distintos componentes, y de la
  utilización de equipos específicos frente a
  programas o a su inclusión en equipos de salud
  mental comunitarios.
• La utilización de antipsicóticos atípicos en los
  pródromos requiere más investigación. La
  utilización lo más tempranamente posible en los
  primeros episodios está claramente establecida
• Diferentes guías de práctica clínica lo
  recomiendan con distintos niveles de evidencia y
  se está implantando de forma generalizada en
  algunos países (Australia, USA, Canada, Países
  Nórdicos y Reino Unido)

29
QUÉ SABEMOS DE LA CLINICA DE LAS PRIMEAS FASES
DE LAS PSICOSIS
30
LOS SIGNOS MAS FRECUENTES Y MAS TEMPRANOS DE
ESQUIZOFRENIA

• Inquietud, agitación
• Depresión, sentimientos de culpa
• Ansiedad
• Dificultades con el pensamiento y la
  concentración
• Preocupación
• Falta de autoconfianza
• Falta de energía, lentitud
• Pobre desempeño laboral / académico
• Aislamiento social, desconfianza
• Aislamiento social, comunicación

31
PRÓDROMOS O ESTADOS MENTALES DE ALTO RIESGO (EMAR)
SÍNTOMAS PSICÓTICOS ATENUADOS (EMAR) SÍNTOMAS BÁSICOS
Contenido inusual del pensamiento/ideas delirantes (humor delirante, síntomas de primer rango, ideas sobrevaloradas, referencialidad no persecutoria) Ideas persecutorias/suspicacia Ideas de grandiosidad Percepciones anómalas/alucinaciones Comunicación desorganizada Interferencia de pensamiento Perseveración de pensamiento Presión de pensamiento Bloqueo de pensamiento Trastornos de la recepción del lenguaje Ideas inestables de referencia Desrealización Trastornos perceptivos visuales Trastornos perceptivos acústicos Disminución de la habilidad para distinguir entre ideas y percepción
32
GRUPOS DE ULTRA ALTO RIESGO DE TRANSICIÓN A LA
PSICOSIS
Grupo 1 Vulnerabilidad Jóvenes que padecen un trastorno esquizotípico o con un familiar de primer grado con trastorno psicótico Reducción sostenida del funcionamiento social (30 GAF) Al menos un mes y no mas allá de cinco años
Grupo 2 Síntomas psicóticos atenuados (EMAR) Al menos uno de los síntomas psicóticos atenuados con una severidad y frecuencia sintomática definida y escalada en entrevista clínica En al menos dos ocasiones durante una semana y que han estado presentes a lo largo del último año y no más allá de 5 años
Grupo 3 Síntomas psicóticos breves, limitados e intermitentes Síntomas con intensidad psicótica transitorios Cada episodio dura al menos una semana y los síntomas remiten espontáneamente en cada ocasión. Estos síntomas ocurren a lo largo del último año y no han estado presentes más allá de 5 años
Yung y cols. 2005
33
DIRECTRICES CLÍNICAS PARA EL PERIODO PRESICÓTICO

• Se debe considerar cuidadosamente la posibilidad
  de un trastorno
• psicótico en una persona joven si
• Se está volviendo mas aislado socialmente
• Empeora su funcionamiento laboral o escolar de
  manera sostenida
• Si se está volviendo mas angustiado o agitado
  aunque no sea capaz de explicar por qué
• Si cumple los requisitos para uno de los
  distintos estados mentales de alto riesgo

IEPA. 2002
34
MODELO CLÍNICO EVOLUTIVO PRODRÓMICO
CLÍNICO ALTO RIESGO
TIPO PSICOSIS
CLÍNICO ALTO RIESGO
SÍNTOMAS NO DETECTABLES
SÍNTOMAS DESORGANIZADOS Y NEGATIVOS ATENUADOS
SÍNTOMAS POSITIVOS ATENUADOS
PSICOSIS TIPO ESQUIZOFRENIA
Al menos un síntoma negativo de la SOPS entre 3 y
5. No síntomas positivos en la SOPS por encima
de 2
Al menos un síntoma positivo de la SOPS entre 3 y
5, independientemente de las puntuaciones en los
síntomas negativos
Algún síntoma positivo SOPS 6. La
entrevista confirma no cumplir criterios A, B, o
C de esquizofrenia
ESQUIZOFRENIA
Lencz et al. 2003
35
INSTRUMENTOS DE EVALUACION DE LAS FASES
PRODROMICAS
36
ENTREVISTA ESTRUCTURADA PARA SINDROMES
PRODRÓMICOS SIPS

• SOPS. Escala de Síntomas Prodrómicos
• DSM. Trastorno Esquizotípico de la Personalidad
• FH. Historia Familiar
• GAF. Evaluación Global de Funcionamiento

37
ESCALA DE SÍNTOMAS RODRÓMICOS SOPS

• SINTOMAS POSITIVOS Contenido inusual del
  pensamiento / ideas delirantes
• Suspicacia / ideas persecutorias
• Grandiosidad
• Anomalías perceptivas / Alucinaciones
• Comunicación desorganizada
• SINTOMAS NEGATIVOS Anhedonia social o
  Aislamiento
• Abulia (apatía)
• Expresión de emociones disminuida
• Experiencia de emociones y del yo disminuida
• Pensamiento empobrecido
• Deterioro del funcionamiento de roles
• S. DESORGANIZADOS Apariencia y
  comportamiento raro
• Pensamiento extraño
• Problemas de atención y concentración
• Higiene personal / Habilidades sociales
• SINTOMAS GENERALES Alteraciones del sueño
• Humor disfórico
• Alteraciones motoras
• Tolerancia disminuida al estrés normal

38
ENTREVISTA ESTRUCTURADA PARA SINDROMES
PRODRÓMICOS SIPS

• CRITERIOS DE SÍNDROMES PRODRÓMICOS (COPS)
• Síndrome prodrómico positivo atenuado (APSS)
• Síndrome prodrómico breve intermitente (BIPSS)
• Síndrome prodrómico con riesgo genético y
  disfunción global (GD)
• PRESENCIA DE SÍNDROME PSICÓTICO (POPS)

39
SÍNDROME PRODRÓMICO POSITIVO ATENUADO (APSS)

• Puntuación entre 3 y 5 en uno o mas de los
  síntomas positivos de la escala SOPS (P1-P5)
• Los síntomas han empezado en el año pasado o han
  empeorado su intensidad en cualquiera de las
  escalas respecto a hace un año
• Aparece al menos una vez a la semana en el mes
  pasado

40
3 Moderado 4 Moderadamente grave 5 Grave pero no psicótico 6 Grave y psicótico
Acontecimientos mentales no anticipados/ideas no persecutorias de referencia/trucos mentales/ pensamiento mágico que no es fácilmente rechazado y puede ser irritante o preocupante. Una sensación de que estas experiencias o creencias convincentes nuevas están llamadas a ser significativas porque ellas no se irán. Noción de que las experiencias vienen desde afuera de uno o que las ideas/creencias pueden ser reales pero se mantiene intacto el escepticismo. Generalmente no acepta al funcionamiento Creencia en la realidad de los trucos/acontecimientos mentales / pensamiento mágico. Es convincente, pero puede inducir evidencias contrarias y opiniones de otros. Puede afectar al funcionamiento Convicción delirante (sin ninguna duda) al menos intermitente. Generalmente interfiere con el pensamiento, las relaciones sociales o los comportamientos
41
SÍNDROME PRODRÓMICO CON RIESGO GENÉTICO Y
DISFUNCIÓN GLOBAL (GD)

• El paciente tiene un pariente de primer rango con
  algún trastorno psicótico (afectivo o no
  afectivo)
• y / o
• El paciente cumple los criterios del DSM de
  trastorno esquizotípico de la personalidad
• y
• Deterioro funcional con reducción en la GAF de un
  30 durante el último mes en comparación con el
  último año

42
SÍNDROME PRODRÓMICO BREVE INTERMITENTE (BIPSS)

• Síntomas psicóticos positivos (puntuación 6 en la
  SOPS) si no implican desorganización o peligro o
  no duran al menos una hora al día, cuatro días a
  la semana durante un mes.
• Los síntomas no han estado nunca presentes con
  esa frecuencia, han empezado en los últimos tres
  meses y están presentes al menos varios minutos
  al día y una vez al mes

43
DEFINICION DEL SÍNDROME PSICOTICO

• Se requieren criterios A y B
• (A) Síntomas positivos en un nivel de intensidad
  psicótico (6)
• Contenido del pensamiento inusual,
  suspicacia/persecución o grandiosidad con ideas
  delirantes
• Percepción anormal con alucinaciones
• Lenguaje inenteligible
• (B) Cualquier criterio A con una frecuencia o
  duración y urgencia suficiente
• Al menos un síntoma A ha estado presente una hora
  al día y cuatro días a la semana durante un mes
• El síntoma indica desorganización o peligro

44
ESTRATEGIAS DE ATENCION
45
INTERVENCIÓN TEMPRANA

• Intervención en los pródromos
• Detección precoz de los primeros episodios
• Valoración y tratamiento intensivo de los
  primeros episodios
• Acceso y enganche
• Evaluación
• Tratamiento agudo
• Fase de recuperación

46
ALGUNOS PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN PRECOZ

• EPPIC (Early Psychosis Prevention and
  Intervention Centre), McGorry y Edwards.
  Melbourne
• TIPS (Early Treatment and Identification of
  Psychosis), Larsen y cols. Noruega y Dinamarca
• OPUS Study, Petersen y cols. Dinamarca
• EIS (Early Intervention Service) e IRIS
  (Iniciative to Reduce the Impact of
  Schizophrenia), Birchwood y cols. Birmingan
• EPP (Early Psychosis Program), Addington y cols.
  Calgary
• PEPP (Prevention and Early Itervention Program
  for Psychosis), Malla y cols. London, Ontario
• LEO (Lambeth Early Onset Team), Craig y Garety.
  Londres
• PAFIPC (Programa Asistencial para Fases Iniciales
  de Psicosis de Cantabria) de JL Vazquez-Barquero,
  dentro del Estudio EPOS (European Prediction of
  Psychosis Study)
• P3 (Programa de Prevención de la Psicosis),
  Vallina y Lemos, Torrelavega, Cantabria
• Programa de Intervención en Psicosis Incipientes,
  San Emeterio y cols. Barcelona (en fase de
  proyecto)
• Programma 2000. Cocchi y Meneghelli. Milan

47
CARACTERISTICAS GENERALES DE ESTOS PROGRAMAS (1)

• Programas específicos de Tratamiento Asertivo
  Comunitario dirigidos a esta población. Muchas
  veces como equipos o centros diferenciados
• Tienen un componente dirigido a incrementar la
  detección
• En medios de comunicación en general
• En contextos de personas jóvenes
• En atención primaria
• En servicios sociales y educativos
• Tiende a realizarse en contextos no
  estigmatizantes
• La intervención directa se centra
• En los pródromos
• En primeros episodios

48
COMPONENTES TERAPEUTICOS

• Tratamiento Psicofarmacológico con Antipsicóticos
  Atípicos
• Psicoterapia individual
• Cognitivo conductual
• Orientación dinámica
• Intervención familiar
• Terapia Grupal
• Rehabilitación psicosocial y laboral
• Rehabilitación cognitiva
• Intervenciones sobre el abuso de sustancias

49
ESTRATEGIAS PARA LA ASISTENCIA TEMPRANA

• IDENTIFICAR PERSONAS CON ALTO RIESGO Y MINIMIZAR
  LOS CASOS DE FALSOS POSITIVOS
• Factores de alto riesgo Estado mental de alto
  riesgo
• SERVICIO CLÍNICO
• Sistema de manejo de casos
• Supervisión permanente
• Tratamientos psicosociales
• Uso ocasional de medicación para
• Riesgo de suicidio
• Síntomas psicóticos subumbral (5 en SIPS)
• Rápido empeoramiento de síntomas
• Rápido empeoramiento de funcionamiento
• DESARROLLO COMUNITARIO
• Contactos con otras organizaciones para minimizar
  obstáculos en las vías a cuidados
• Educación sobre estados mentales de alto riesgo

50
IDENTIFICACIÓN DE INDIVIDUOS DE ALTO RIESGO Y
REDUCCIÓN DE FALSOS POSITIVOS

• Edad de 16 a 30 años
• No haber tenido episodio psicótico previo de más
  de una semana
• No tener clara etiología orgánica
• Pertenecer a uno de los siguientes grupos
• Grupo riesgo genético
• Tener un familiar de primer o segundo grado con
  historia de trastorno psicótico o presentar él
  esquizotipia y presentar marcado deterioro en GAF
• Grupo de síntomas psicóticos atenuados (EMAR)
• Grupo de síntomas psicóticos breves, limitados o
  intermitentes
• La duración debe ser inferior a una semana
• Deben resolverse espontáneamente

51
PROGRAMA DE ITP PARA CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA

• Información básica mitos
• Inicio de la psicosis pródromos
• Descripción programa de tratamiento
• Estudio de casos clínicos

Taller educativo

• Hoja perfil de derivación
• Hoja evaluación pródromos
• Guía informativa

Materiales

• Profesionales de referencia
• Acceso directo e inmediato
• Reuniones seguimiento de casos

Itinerario asistencial
52
QUE INTERESA SABER A LOS MAP SOBRE LA PSICOSIS
TEMPRANA?

• Información sobre los síntomas y signos de la
  psicosis temprana. Perfiles de riesgo
• La descripción del aislamiento social asociado
  con un primer episodio psicótico
• Ejemplos de preguntas a plantear en una consulta
• Como dar la información inicial de riesgo
• Como derivar a los pacientes

53
GUIA DE ITP PARA ATENCIÓN PRIMARIA

• Que es la psicosis?
• Porqué es importante la intervención temprana?
• Un marco para la intervención temprana
• A quien afecta?
• Cómo se puede presentar un paciente?
• El pródromo
• La fase activa
• Realizando la entrevista
• Preparando el tratamiento
• Tratamiento inicial
• Resumen

54
(No Transcript)
55
OBJETIVOS DE LA COPE

• Evaluar y conocer el modelo explicativo de
  enfermedad del paciente y su actitud hacia la
  psicosis
• Implicar al paciente en la relación terapéutica y
  desarrollar un marco de trabajo colaborador
• Impedir o manejar la morbilidad secundaria a la
  psicosis
• Promover un estilo de recuperación de la psicosis
  adaptativo
• Promoción de dominio sobre la enfermedad
• Proteger y mejorar la autoestima
• Fortalecer la identidad. Distinguir yo-psicosis
• Proteger la capacidad de formar ilusiones

56
TERAPIA DE ORIENTACIÓN COGNITIVA PARA LA PSICOSIS
TEMPRANA (COPE)
Componentes Tareas
Evaluación Evaluar síntomas, conocimiento enfermedad, modelo explicativo, afrontamiento, adaptación e identidad, morbilidad secundaria, trauma, perdida, y personalidad Establecimiento de agenda
Compromiso Desarrollar relación terapéutica basada en la Colaboración
Adaptación Establecer esperanza Psicoeducación Trabajo cognitivo con identidad, sesgos y creencias Práctica conductual. Tareas graduadas Revisión de progresos
Morbilidad secundaria Terapia cognitiva estándar
Henry y cols. 2004
57
DESARROLLO DE LA TERAPIA COPE
ETAPAS OBJETIVOS
ETAPA 1 Ajustar la esperanza en la recuperación o mantenimiento de las metas del paciente Mejorar sus creencias de influencia y control sobre la enfermedad Psicoeducación
ETAPA 2 Psicoeducación Reestructuración cognitiva de distorsiones y esquemas. Especialmente yo-síntomas-enfermedad
ETAPA 3 Trasladar el trabajo cognitivo a tareas graduadas programadas Encauzar el desarrollo personal amistad, actividades
ETAPA 4 Revisión de logros y de la terapia Sostener la autoeficacia y autodirección personal
Henry y cols. 2004
58
INGREDIENTES DE LA TERAPIA COGNITIVA EN LA
PSICOSIS

• Estrategias de enganche apropiadas para la
  psicosis
• Evaluación y formulación individual
• Mejorar las estrategias de afrontamiento
• Psicoeducación explicaciones normalizadoras
• Desafío verbal resolver las inconsistencias de
  las creencias
• Desafiar las evidencias de las creencias
  Reacción a la contradicción hipotética
• Comprobación empírica de creencias
• Desafiar el poder y la omnipotencia del
  perseguidor, incluyendo voces
• Considerar el contenido de los delirios y de las
  voces dentro del contexto vital (ej. trauma,
  abandono)
• Mejorar el autoconcepto y la autovalía

Birchwood. 2004
59
SITUACION DE LA ATENCIÓN TEMPRANA A LA PSICOSIS
EN NUESTRO PAIS
60
SITUACIÓN ACTUAL

• A nivel de investigación
• CIBER SM investigación en primeros episodios de
  tipo fundamentalmente biológico
• A nivel asistencial,
• Experiencias aisladas, algunas con importante
  desarrollo (Torrelavega)
• Planes a nivel autonómico
• Cataluña Programa de atención a la Psicosis
  Incipiente
• Andalucía en proceso de desarrollo del proceso

61
LA INTERVENCION TEMPRANA EN LOS PLANES DE SALUD
MENTAL. COMUNIDAD DE MADRID

• Plan de Salud Mental 2003-2008
• No lo incluye entre sus líneas de acción
• Los Programas de Continuidad de Cuidados (PCC)
  dirigidos a todos los pacientes con TMG
  constituyen uno de sus ejes
• Este año es una de las líneas prioritarias de
  formación de Salud Mental
• Plan de Atención Social a las personas con EM
  Grave y Crónica 2003-2007
• No lo incluye entre sus líneas de acción
• El crecimiento de recursos específicos de
  rehabilitación va más dirigida a los EM crónicos
• Los Equipos de Soporte Comunitario dan apoyo a
  los PCC de los SSM

62
SITUACIÓN ACTUAL EN CUANTO A LA INTERVENCIÓN
TEMPRANA EN LA COMUNIDAD DE MADRID

• No existen experiencias específicas
• En algunos SSM se realizan grupos terapéuticos
  diferenciados para pacientes con psicosis de poca
  evolución
• En general su atención se incluye dentro de la
  atención general a la psicosis. Las
  intervenciones familiares psicoeducativas están
  bastante generalizadas. Las intervenciones
  psicoterapéuticas grupales también. Los programas
  individualizados de rehabilitación en el área
  laboral sí suelen incluirlos, pero en general los
  profesionales tendemos a no derivarlos en los
  primeros años.
• Se están empezando a realizar actividades de
  formación continuada y a diseñar programas en las
  distintas áreas
• En las Áreas 5 (H. U. La Paz) y 3 (H. U. Príncipe
  de Asturias, Alcalá) estamos empezando a diseñar
  un Programa de Continuidad de Cuidados específico
  para Intervención Temprana en Psicosis (PCC-ITP)
  que queremos implantar y que pretendemos evaluar
  dicha implantación con al menos dos modelos
  organizativos (Proyecto IPSE-ITP).

63
ELEMENTOS DEL PROGRAMA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS
ESPECÍFICO PARA INTERVENCIÓN TEMPRANA EN PSICOSIS
(PCC-ITP) AREAS 5 Y 3

• Se dirige a personas que ya presentan síntomas de
  psicosis y cuya duración es de menos de 2 años.
• Se organizará un sistema de detección y
  comunicación en cada área desde cualquiera de los
  dispositivos al programa
• Tiene dos fases fundamentales
• Programa formativo para detectar psicosis en
  Médicos de AP (Charla / Taller)
• El Programa de Continuidad de Cuidados específico
  de Intervención Temprana en Psicosis (PCC-ITP)
• Si requiere una intervención terapéutica más
  intensiva se utilizarán (siempre que la situación
  clínica lo permita) dispositivos menos
  restrictivos, como el Hospital de Día.
• El Programa se ubicará en los CSM (Programa
  específico en horario de tarde con equipo
  diferenciado / Protocolo específico de
  intervención con algunas actividades específicas)

64
RED DE ATENCIÓN PSIQUIATRICA Y DE SALUD MENTAL
DEL AREA V
A P R I M A R I A
65
PROPUESTA DE PCC-ITP

• El Programa de Continuidad de Cuidados específico
  de Intervención Temprana en Psicosis (PCC-ITP)
  consistirá en
• Atención preferente
• Inclusión en el Programa de Continuidad de
  Cuidados con asignación de un Coordinador de
  Cuidados (CC) (además del Terapeuta responsable),
  cumplimentación de la Ficha de Continuidad de
  Cuidados (FCC) y elaboración de un Plan de
  Atención Integral Individualizado (PAII), que
  según sus necesidades puede incluir
• Tratamiento Psicofarmacológico con Antipsicóticos
  Atípicos a dosis bajas
• Psicoterapia individual que incluya
  establecimiento de una alianza terapéutica,
  psicoeducación, trabajo de la adherencia al
  tratamiento, prevención de recaidas, adaptación a
  la psicosis y orientación a la recuperación. En
  el caso de que existan alucinaciones y delirios
  persistentes se ofertará Terapia Cognitivo
  Conductual de las alucinaciones y delirios
• Intervención familiar Grupos multifamiliares en
  los que se incluye psicoeducación, entrenamiento
  en el manejo del estrés, comunicación y
  resolución de problemas. Además del trabajo con
  la familia que sea necesario realizar dentro del
  PCC
• Terapia Grupal Centrado en el aquí y el ahora
  en los que se incluye psicoeducación,
  entrenamiento en el manejo del estrés,
  comunicación y resolución de problemas,
  afrontamiento de la enfermedad y orientación a la
  recuperación.
• Plan Individualizado de Rehabilitación (PIR)
  psicosocial y laboral. Las actividades se
  realizarán en horarios y lugares diferenciados de
  los pacientes más crónicos (preferiblemente en
  los CSM en horario de tarde)
• Probablemente se incluya alguna actividad de
  rehabilitación cognitiva basada en IPT

66
CONSENSO AEN SOBRE ATENCIÓN TEMPRANA A LA
PSICOSIS.
67
GRUPO DE CONSENSO AEN (2007)

• Financiado por el MSC
• Antecedentes
• Componentes
• Mª Fe Bravo (Coord), Oscar Vallina, Maite San
  Emeterio, Jordi Cid, Vicente Ibañez, Juan
  Gonzalez Cases, Alberto Fernandez Liria
• Documento

68
INDICE

• Antecedentes
• Justificacion
• Revisión de la evidencia científica
• Población diana
• Líneas estratégicas
• Objetivos
• Actividades
• Instrumentos de evaluación
• Indicadores
• Modelo organizativo

69
POBLACIÓN DIANA

• La población a la que va dirigido el desarrollo
  de este programa son aquellas personas con edades
  comprendidas entre los 16 y los 35 años de edad
  que presenten características de alto riesgo de
  desarrollo de psicosis (ultra high-risk UHR) o
  que están en el periodo crítico de 3-5 años tras
  el inicio de la psicosis.

70
LINEAS ESTRATEGICAS

• Detección temprana y acceso rápido a servicios de
  salud mental comunitarios especializados
• Facilitar la recuperación de aquellas personas
  que han desarrollado por primera vez una
  psicosis o están en riesgo de desarrollarla
• Desarrollar planes de formación que garanticen
  una adecuada implementación de estos programas
• Promover la realización de investigaciones en
  todas aquellas áreas implicadas en la atención a
  la psicosis en sus inicios.
• Desarrollo de planes y programas nacionales y/o
  autonómicos de atención temprana a la psicosis.

71
LINEA ESTRATÉGICA 1. Detección temprana y acceso
rápido a servicios de salud mental comunitarios
especializados

• OBJETIVOS
• Detectar a las personas que presenten
  características de alto riesgo de desarrollo de
  psicosis (ultra high-risk UHR) o que están en
  el periodo crítico de 3-5 años tras el inicio de
  la psicosis (se está llegando a un consenso
  internacional que apoya la extensión de este
  periodo crítico a 5 años, que es lo que
  recomienda el grupo de expertos de la AEN).
• Dotar a los profesionales de los distintos
  niveles del sistema sanitario, servicios
  sociales, sistema educativo, así como a otros
  agentes sociocomunitarios de los conocimientos y
  habilidades suficientes para la detección de la
  psicosis en sus fases iniciales.
• Facilitar el acceso inmediato a los servicios
  especializados a las personas detectadas.
• Establecer estrategias de sensibilización de la
  población general encaminadas a la identificación
  y búsqueda de ayuda.

72
LINEA ESTRATÉGICA 1. Detección temprana y acceso
rápido a servicios de salud mental comunitarios
especializados

• ACTIVIDADES
• Realización de Planes Formativos a los distintos
  agentes del sistema sanitario, servicios
  sociales, sistema educativo, así como a otros
  agentes sociocomunitarios
• Definición de canales de derivación
• Diseño e implantación de un protocolo de
  detección y derivación rápida y directa al
  programa de atención temprana
• Diseño e implantación de un protocolo de
  recepción por parte del programa de atención
  temprana
• Campañas publicitarias de sensibilización social
  orientadas al conocimiento de los síntomas y la
  necesidad de la búsqueda temprana de ayuda
• Edición de materiales para profesionales y
  material divulgativo para familias, personas
  afectadas y población general.

73
(No Transcript)
74
ALGUNAS PREGUNTAS

• Deben implantarse Programas de Intervención
  Temprana en Psicosis?
• Debe seguirse un único modelo para Intervención
  Temprana en una red de salud mental?
• Es mejor un modelo integrado en el
  funcionamiento de los SSM comunitarios o equipos
  independientes?
• Puede esto suponer un cambio en el modelo
  tradicional de red de salud mental?
• Se debe intervenir en los pródromos y cómo?
• En qué medida se pueden integrar con los
  programas de rehabilitación tradicionales?