Rastreo para detecci

1
Preámbulo a la Epidemiologia Clínica
La Guerra se desató en todo Europa consumiendo
grandes ciudades

• Los Ingleses esperaban desafiantes la invasión en
  sus playas
• Los Alemanes peleaban con valor contra de la
  invasión Suiza y Rusa
• En la India, los Ingleses peleaban contra las
  fuerzas Francesas por las provincias del este de
  Bengala
• En alta mar se armaba una guerra intensa por el
  control de las rutas maritimas
• En América, los Ingleses peleaban contra las
  fuerzas indígenas y Francesas para invadir Canadá
  
• Todo para el mismo fin, Guerra total por el
  Imperio
• La Guerra de los 7 años debió llamarse la 1ra
  Guerra Mundial
• Y en 1763 llegó a su fin

2

• El Jubilo llenó las calles de Londres celebrando
  el triunfo de el Imperio Británico
• Nadie notó el inicio silencioso de otro tipo de
  Guerra
• El choque de ideas filosóficas y matemáticas que
  haría ciclos explosivos de disputas por mas de
  240 años
• Los primeros disparos no fueron con el ruidoso
  sonido de la pólvora, sino con el discreto
  golpeteo de la tinta húmeda sobre las hojas de un
  pergamino.

3
El bombazo silencioso de Thomas Bayes (1702-1761)

• En 1763 se publicó un manuscrito llamado Un
  ensayo para resolver el problema de la doctrina
  de la probabilidad
• El autor era un Reverendo
• El autor había muerto dos años antes
• Manuscrito resucitado por su amigo, Rev. Ricardo
  Price

4
La Perspectiva Bayesiana
(1702-1761)
Sir Harold Jeffreys (1891-1989)
5
(No Transcript)
6
Ejemplo de Teorema de Bayes
7
En Pruebas Diagnósticas
VPP __________Sens Prevalencia____________
(Sens Prev) (1-specificidad
(1-prevalencia)
8
Introducción

• Cuando no existen métodos para prevenir una
  enfermedad, nuestra mejor alternativa es la
  detección temprana de la misma

9
Introducción

• Existen dos estrategias para la detección
  temprana de una enfermedad
• atención cuando aparezcan los primeros síntomas
  de la enfermedad
• intentar la detección de la enfermedad en
  individuos asintomáticos

10

• El detectar los síntomas incipientes de
  enfermedad requiere la educación tanto del
  personal del sector salud como de la población
  general para que ambos puedan responder
  apropiadamente a aquellos indicios incipientes de
  enfermedad

11

• Hoy en día las enfermedades se diagnostican
  principalmente en base a auto-referencia por
  parte del paciente

12

• Como una alta proporción de los casos acude
  tardíamente, el numero de casos que se resuelven
  favorablemente es pequeño en comparación con
  aquellos que requieren atención médica
  prolongada, desarrollan secuelas o fallecen por
  la enfermedad

13

• Seria mejor si pudiéramos descubrir la enfermedad
  en el curso de una campaña de detección en vez de
  esperar a que aparezcan los síntomas que obliguen
  al paciente a solicitar atención
• Es mas efectivo en general, detectar la
  enfermedad en su periodo preclínico

14

• Esta generalización puede no ser aplicable a
  todos los padecimientos
• En la mayoría, no obstante, la detección del
  padecimiento antes de que desarrollen los
  síntomas incrementara las posibilidades de
  prevenir la muerte y la incapacidad

15
Definición de rastreo

• El rastreo consiste en la identificación
  presuntiva de una enfermedad aun no manifiesta
  por medio de la aplicación de un examen físico,
  un estudio de laboratorio u otro procedimiento
  mismo que puede ser aplicado rápidamente para
  sortear a los sujetos aparentemente sanos que
  probablemente tengan la enfermedad bajo estudio,
  de aquellos que probablemente no la tienen

16

• Una prueba de rastreo no pretende ser diagnostica
  
• Los sujetos con hallazgos positivos deben de ser
  referidos al sector salud para estudio
  diagnóstico y tratamiento

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• Una prueba de rastreo se utiliza para separar a
  partir de una población de sujetos aparentemente
  sanos a aquellos sujetos con una alta
  probabilidad de tener la enfermedad bajo estudio
  para que subsecuentemente sean sometidos a un
  protocolo diagnostico completo

18
(No Transcript)
19

• En algunos sujetos los resultados de la prueba de
  rastreo son tan claramente anormales que se
  pueden considerar virtualmente diagnósticos

20
Metas del rastreo

1. Estudio epidemiológico para determinar la
   frecuencia o la historia natural de una
   enfermedad (por ejemplo el estudio de Framingham
   de EIC)
2. Prevención de contagio y protección de la
   población general (p. ej. pruebas de VIH)

21
Metas del rastreo

• Rastreo con fines terapéuticos
• detección de precursores de enfermedad (EIC y
  factores de riesgo) o de la enfermedad misma para
  establecer manejo

22
Principios básicos de rastreo

• La prueba de rastreo es la herramienta básica de
  del programa sus características incluyen
• su validez (determinada por su sensibilidad y
  especificidad)
• su capacidad de ser replicada
• su rendimiento (esto es la cantidad de casos que
  puede detectar

23

• Como una prueba de rastreo esta diseñada para
  aplicarse a grupos poblacionales muy grandes debe
  de ser
• inocua
• rápida en su aplicación
• económica
• aplicable por técnicos principalmente

24
Validez

• Es la capacidad de una prueba de rastreo de
  proveernos de una buena estimación preliminar de
  que sujetos realmente tienen o no tienen la
  condición bajo estudio
• La validez tiene dos componentes
• sensibilidad
• especificidad

25
Sensibilidad

• Capacidad de una prueba de identificar
  correctamente a aquellos sujetos que tienen la
  enfermedad

26
Especificidad

• Capacidad de una prueba de identificar
  correctamente a aquellos sujetos que no tienen la
  enfermedad

27

• Estas dos propiedades de una prueba de rastreo se
  determinan comparando los resultados obtenidos en
  la prueba de rastreo con aquellos derivados de un
  procedimiento diagnostico definitivo (el
  estándar de oro)

28

• El grado de concordancia de los resultados de la
  prueba de rastreo con los derivados de la prueba
  diagnostica definitiva nos indicará la
  sensibilidad y especificidad de la prueba de
  rastreo

29

• Una prueba de rastreo ideal seria 100 sensible y
  100 específica
• En la practica esto no existe

30

• De hecho la sensibilidad y la especificidad están
  en forma usual inversamente relacionadas
• Un incremento en la sensibilidad se logrará a
  expensas de la especificidad y viceversa

31
Determinación de la sensibilidad y la
especificidad

• El glaucoma es un padecimiento oftalmológico que
  se caracteriza por una elevación de la presión
  intraocular, con daño subsiguiente al nervio
  óptico y defectos en los campos visuales

32

• El rastreo se puede ejemplificar en termino de
  dos distribuciones de presión intraocular (u otro
  atributo de la enfermedad) con una área común

33

• Una curva corresponde a la distribución de los
  valores de presión intraocular de los sujetos sin
  glaucoma y la otra a los sujetos con glaucoma
• El área común se extiende de los 22 a los 26 mm Hg

34
(No Transcript)
35

• Podemos observar que en el área de los 22-26 mm
  Hg las curvas se traslapan y no podemos asignar a
  un sujeto únicamente en base al valor de presión
  intraocular al grupo de sanos o al grupo de
  enfermos

36

• Obviamente el glaucoma provoca manifestaciones
  que permiten al oftalmólogo establecer el
  diagnóstico independientemente del valor de la
  presión intraocular (atrofia del nervio óptico,
  defectos en los campos visuales, etc.)

37

• Cuando los valores de la prueba de rastreo caen
  fuera de esta área común su interpretación se
  facilita
• Vamos a considerar un programa de rastreo de
  glaucoma por medio de la medición de la presión
  intraocular

38

• Si el nivel de presión intraocular se fija en 27
  mm Hg para considerar al sujeto como con
  glaucoma, todos los sujetos sin glaucoma se
  clasificaran como negativos (o normales)
• Nuestra prueba será 100 especifica

39

• Sin embargo, ya que todos los sujetos con ojos
  glaucomatosos con presión intraocular entre 22 y
  26 mm Hg también se clasificaran como negativos,
  la sensibilidad de nuestra prueba será baja
• Cuando las personas enfermas se clasifican como
  negativas los resultados se denominan como falsos
  negativos

40

• Por el contrario, si el nivel de rastreo se fija
  en 22 mm Hg todos los sujetos con glaucoma se
  clasificaran como positivos (o anormales) por
  nuestra prueba
• Esto es, la prueba será ahora 100 sensible

41

• Sin embargo, ya que los sujetos sin glaucoma con
  presiones intraoculares entre 22 y 26 mm Hg
  también serán considerados como positivos
• Nuestra prueba ahora tendrá una pobre
  especificidad
• Estos sujetos sin glaucoma clasificados como
  anormales se denominan falsos positivos

42
Como decidimos como fijamos el punto de corte?

• Frecuentemente se utiliza el punto donde se
  entrecruzan las dos distribuciones debido a que
  asi se disminuye el numero de falsos positivos y
  falsas negativas

43

• Algunos factores que ayudan a decidir son
• el costo de estudiar a los falsos positivos
• la importancia de no detectar un posible caso
• la probabilidad de que se realice un nuevo
  rastreo en el futuro en un intervalo razonable
• la prevalencia de la enfermedad

44

• Un sujeto puede ser clasificado en una de cuatro
  categorías dependiendo de la presencia o ausencia
  de enfermedad y si la prueba fue positiva o
  negativa en el rastreo

45
(No Transcript)
46

• Sensibilidad (verdaderos )
• porcentaje de personas con la enfermedad que
  tuvieron una prueba positiva en el rastreo
• Sensibilidad a/ac ? 100

47

• Especificidad (verdaderos -)
• porcentaje de personas sin la enfermedad que
  tuvieron una prueba negativa en el rastreo
• Especificidad d/bd ? 100

48

• Valor predictivo de una prueba positiva
• porcentaje de personas con una prueba positiva
  que tienen la enfermedad
• VP() a/ab ? 100

49

• Valor predictivo de una prueba negativa
• porcentaje de personas con una prueba negativa
  que no tienen la enfermedad
• VP(-) d/cd ? 100

50
(No Transcript)
51
(No Transcript)
52
(No Transcript)
53

• La validez de una prueba se ve afectada no solo
  por las características propias de la prueba,
  sino también por factores del hospedero, como lo
  son el estadio y la severidad de la enfermedad,
  así como la presencia de otras condiciones

54

• Por ejemplo una prueba falsa negativa para VIH o
  tuberculosis en los estadios tempranos de la
  infección
• O una prueba falsa positiva de VDRL en pacientes
  con lupus eritematoso

55
Valor predictivo de una prueba de rastreo

• En la practica, la capacidad de predecir la
  presencia o ausencia de enfermedad a partir de
  los resultados de una prueba de rastreo dependerá
  de la prevalencia de la enfermedad en la
  población que fue examinada así como de la
  sensibilidad y especificidad de la prueba

56

• A mayor prevalencia, mayor sera la probabilidad
  de que una prueba positiva sea predictiva de
  enfermedad
• Esta característica de una prueba de rastreo se
  conoce como valor predictivo de una prueba
  positiva (o la proporción de verdaderos positivos
  entre todos aquellos con una prueba positiva

57

• De manera similar, el valor predictivo de una
  prueba negativa es la proporción de individuos no
  enfermos entre todos aquellos con una prueba
  negativa

58
VPpos verdaderos /todos los (a/ab)
VPneg verdaderos (-)/todos los(-) (d/cd)
59
(No Transcript)
60

• Vamos a suponer que estamos haciendo un rastreo
  para detectar un padecimiento cuya prevalencia es
  de 2, que la sensibilidad de la prueba es de 90
  y la especificidad es de 95
• La población examinada esta constituida por 1,000
  sujetos

61
49
931
62
Cual es el valor predicitivo y - ?
63
Y si la prevalencia es de 1?
64

• La prevalencia de diabetes no detectada en la
  población que se va a rastrear es aproximadamente
  1.5 se van a rastrear 10,000 sujetos.
• La prueba de rastreo va a ser la glicemia y se
  tomara un valor de gt180 mg/dL como positivo
• La sensibilidad será de 22.9 y la especificidad
  será 99.8

65
Diabetes No diabetes
gt180 mg/dL
lt180 mg/dL
150 9850 10,000
34
20
54
9946
9830
116
VPpos a/ab?10034/54?10062.96
VPneg d/cd?1009830/9946?10098.83
66

• Para observar el efecto de incrementar la
  sensibilidad, asuma que ahora el valor de corte
  sera de 130 mg/dL con una sensibilidad de 44.3 y
  la especificidad de 99
• La prevalencia será e 1.5 y se rastrearan 10,000
  sujetos

67
Diabetes No diabetes
gt130 mg/dL
lt130 mg/dL
150 9850 10,000
66
98
164
9836
9752
84
VPpos a/ab?10066/164?10040.2
VPneg d/cd?1009752/9836?10099.1
68

• Si Usted fuera el director de la Clínica de
  Detección de Diabetes que nivel de glicemia
  utilizaría para el tamizaje?
• con 130 mg
• ? falsas positivas
• ? falsas negativas
• perderemos menos pacientes pero examinaríamos a
  un mayor numero de sujetos sanos

69

• con 180 mg/dL
• ? falsas positivas
• ? falsas negativas
• examinaríamos menos sujetos sanos, pero
  perderíamos mas pacientes

70

• Que sucederá si la prevalencia se incrementa a
  2.5 el nivel de rastreo se fija en 130 mg/dL con
  una sensibilidad de 44.3 y una especificidad de
  99
• Se investigaran 10,000 personas

71
Diabetes No diabetes
gt130 mg/dL
lt130 mg/dL
250 9750 10,000
111
97
208
9792
9653
139
VPpos a/ab?100111/208?10053.36
VPneg d/cd?1009653/9792?10098.58
72

• Cuando la prevalencia es 1.5 el VP es de 40.52
  y el VP- es de 99.1
• Cuando la prevalencia es de 2.5 el VP es de
  53.36 y el VP- es de 98.58
• Aun cuando se conserve la misma sensibilidad, el
  incremento en el número de casos detectados es
  proporcional al incremento en la prevalencia

73
El efecto de combinar pruebas

• Un método para incrementar la sensibilidad o la
  especificidad del rastreo es el de combinar
  varias pruebas diferentes o repetir varias veces
  la misma prueba
• Esta combinación de pruebas se puede aplicar en
  serie o en paralelo

74
Pruebas en paralelo

• Cuando se utilizan en paralelo un sujeto es
  considerado como positivo si resulta positivo en
  cualquiera de las pruebas y negativo si todas las
  pruebas resultan negativas

75
Pruebas en serie

• Cuando se utilizan en serie, el sujeto tiene que
  ser positivo en cada prueba que se vaya aplicando
  para ser considerado positivo
• Si resulta negativo en cualquiera de las pruebas
  se considera negativo

76
(No Transcript)
77

• El utilizar pruebas en paralelo incrementa la
  sensibilidad, pero disminuye la especificidad
• Una combinación de pruebas utilizadas en serie
  incrementa la especificidad, pero reduce la
  sensibilidad

78

• Considere que un grupo de poblacional va a ser
  examinado en busca de diabetes por medio de una
  prueba de sangre y una prueba de orina

79
(No Transcript)
80

• Calcule la sensibilidad y especificidad para
  sangre
• sensibilidad 2345/199?10034.17
• especificidad 37620/7641?10099.76

81

• Calcule la sensibilidad y especificidad para la
  orina
• sensibilidad 745/199?10026.13
• especificidad 117620/7641?10099.87

82
Utilizadas en paralelo

• Sangre y orina (cualquiera de las dos positivas)
• sensibilidad 7 23 45/199 37.68
• especificidad 7620/764199.72

83
Utilizadas en serie

• Primero la sangre y luego la orina (ambas deben
  de ser positivas)
• sensibilidad 45/199 22.61
• especificidad 3117620/764199.9

84
Sensibilidad y especificidad en cada combinación
Sensibilidad Especificidad
Sangre 34.17 99.76
Orina 26.13 99.87
Paralelo 37.68 99.72
Serie 22.61 99.9
85
Precisión de una prueba

• Una prueba se considera precisa cuando ofrece
  resultados consistentes cuando se utiliza mas de
  una vez en el mismo individuo bajo las mismas
  condiciones

86
Y que dice el clínico

• PERO

87
Y cuando no tengo los cuadritos?
VPP __________Sens Prevalencia____________
(Sens Prev) (1-specificidad
(1-prevalencia)
1)

• Razones de Verisimilitud
• Convierta la probabilidad previa de enfermedad
  en razón
• prob /(1-prob)
• 2. Calcule razón de verisimilitud LR
  a(ac)/b/(bd) no tengo cuadros!
• 
  o sea Sens/(1-sens)
• 
  LR- c/(ac)/d/(bd) no tengo cuadros!
• 
  o sea (1-sens)/(especif)
• 3. Multiplique prob previasLR( o -) razón
  post-test
• 4. Convierta el resultado de razón post test a
  prob
• razón post-test
  Prob post test
• 1(prob
  post-test) o sea probabilidad
  de
• 
  tener el
  padecimiento

2)
Todo esto parece Bayesiano!
88
O utilizando el Nomograma de Razones de
Verosimilitud
3)
Alinee la prevalencia con el LR o LR para
obtener Las probabilidades post-test (positivo o
negativo) Si es prueba en serie, utilice La
prob post-test de la Primera prueba y alinee
con El LR de la nueva prueba (LR o LR-)
O sea .Bedside Bayes?