Da Gest

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Da Gestão do Erro a Gestão do Risco

• Marcia Fajer Maj QFO PSC
• Hospital de Aeronáutica de São Paulo

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Roteiro

• Panorama Histórico
• Compreensão do Erro
• O domínio dos riscos
• Desafios do Séc. XXI.

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Evolução das concepções de Acidente e do papel do
operador

• 1930
• Unicausal (homem)
• Predisposição ao risco
• Análise estatística que separava Fatores
  materiais e individuais
• 1960
• Multicasualidade
• Sistema Homem-Maquina
• Acidente é sintoma de disfunção do sistema
• Análise Homem-Sistema.

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Evolução das concepções de Acidente e do papel do
operador

• 1970
• Árvore de Causas
• Análise do Fator Humano
• Identificar causas r Fatores de risco
• Explicações sobre o evento inferir
  conseqüências em eventos similares
• Antecipar-se ao fatores de risco
• Procedimento reativo.

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Evolução das concepções de Acidente e do papel do
operador

• 1980
• Vínculos acidente segurança confiabilidade-
  erro humano prevenção.
• Confiabilidade Humana
• Avaliada em relação a um dada dispositivo
• medida para o erro humano.

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Evolução das concepções de Acidente

• 1990
• Procedimento Proativo
• Erros são dinâmicos organizacionais, de
  concepção ou latentes
• Gerenciamento da Segurança
• REX ( retorno da experiência)
• Auditorias de Segurança.

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Compreensão do Erro
CARGA DE TRABALHO
ATENÇÃO
ERRO
TREINAMENTO
Detecção do erro
80 dos erros são detectados por aquele que o
cometeu (Allwood)
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Compreensão do Erro

• Tipos de Erro
• Rotina
• Regras
• Conhecimento
• Violações

• Detecção
• Observação do resultado anormal em relação ao que
  se esperava
• Comparação na referência conhecida
• Verificação Sistemática.

Com o desenvolvimento tecnológico estas teorias
passam a ser insuficientes.
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Totens e Tabus da Segurança

• Erro ou falhas são inadmissíveis é preciso
  torná-los mais difíceis, reduzi-los ao máximo
• Continuaram a existir Desenvolver defesas em
  profundidade para detectá-los precocemente,
  recuperá-los e impedir todas a conseqüências
• Violações e liberdades tomadas com a lei e os
  regulamentos não há justificativa para o
  afrouxamento e adoção sistemática de
  comportamentos arriscados.

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O domínio dos riscos
Prevenção ? Recuperação ? Atenuação
Reduz conseqüências e danos do evento temido
Impede o desencadeamento de incidentes
Interrompe o desenvolvimento de um incidente
ACIDENTE
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Estratégias para a Redução do Risco

• Programas de Qualidade
• Melhoria contínua
• Análise de indicadores
• Satisfação do cliente.
• Supressão do Risco
• Fontes de perigo da atividade.
• Construção de Defesas
• Recuperar o erro ou falha, antes que conduza ao
  evento temido.

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Desafios do Séc. XXI

• Tecnologia atingiu o limite
• Fator Humano Fator de Insegurança
• Melhorar um sistema seguro é mais difícil do que
  melhorar um sistema inseguro.

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Gestão da Segurança

• Voltada para a sobrevivência econômica
• Contribuí para reduzir os eventos de risco
• Aumenta o mal estar dos operadores.

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O que é o erro ?

• O erro corresponde ao não alcance do objetivo
  que o sujeito fixou para si mesmo. ( Psicologia)
• O erro é o afastamento em relação a uma norma, a
  uma maneira prescrita de executar o trabalho. Só
  há erro se existe uma escolha, ou uma
  possibilidade de fazer certo.(Qualidade)
• O erro remete as ações (ou inações) que criam o
  risco, ou mesmo os danos. (Falha de Gestão)

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Como operador faz seu trabalho?
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Como operador faz seu trabalho?

• Planejar
• Acredita possuir a solução.
• Decidir
• Guiado pela situação.
• Executar
• Situação mais típica, mais fácil de corrigir com
  a rotina.

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Gestão do Erro Gestão do Risco

• Condutas arriscadas não declaradas
• Sobrevivência econômica.
• Domínio das Condutas Arriscadas
• Relação entre os resultados imediatos e efeitos a
  longo prazo.

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Qual a solução ideal ?

• Não existe uma solução ideal, totalmente
  prescrita para resolver, gerir o tipo de
  situações complexas, às quais se direcionam esses
  estudos.
• O operador ou o coletivo de operadores precisam
  encontrar compromissos e levar em conta dimensões
  contraditórias da situação.
• (Amalberti, Hollnagel, Reason, Woods et al)

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Desafios do Séc. XXI

• Fim da Teoria Zero Erro Zero Acidente.
• Rever as teorias e redesenhar um novos campos de
  estudo
• Rever o posto de Trabalho
• Analisar a perspectiva dinâmica e organizacional
  da segurança
• Gerir conflitos de pontos de vista sobre a
  segurança nas empresas
• Compreender e controlar migrações de prática

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Obrigada !