Risque thrombo-embolique veineux apr

1
Risque thrombo-embolique veineuxaprès fracture
de hancheEpidémiologie et Prévention

• Bruno TRIBOUT
• Médecine Vasculaire
• CHU Amiens
• 15 mai 2004

2
Excès de mortalité après fracture de hanche
Kanis JA Bone 200332468-473
Suède registre national dhospitalisations 1987
à 1996 158 589 fractures de hanche survenant
après 50 ans
3
Epidémiologie PEP trial - groupe placebo (1)

• Australie, Nouvelle-Zélande, Afrique du sud,
  Suède, UK
• 1992-1998
• Inclusion chirurgie pour fracture de hanche
• incertitude concernant balance bénéfice/risque
  aspirine
• Exclusion indication aspirine (ex IDM récent)
• contre-indication aspirine (ex ulcère GD
  évolutif)
• Traitement aspirine 160 mg/j versus placebo
  pour 35 j
• Caractéristiques des patients (n 13356)
• âge moyen 79 ans femmes 79 ALR 34
• Autre prophylaxie
• contention élastique 30
• HNF 18 HBPM 26
• PEP trial Lancet 20003551295-1302

4
Epidémiologie PEP trial - groupe placebo (2)

• Groupe place bo (n 6677) Autopsies chez 84 des
  décès
• Evènements à J35
• TEV symptomatique non fatale 122 1,8
• EP fatale 43 0,6
• IDM non fatal ou décès coronaire 79 1,2
• AVC non fatal ou fatal 49 0,7
• Décès vasculaire ? EP 209 3,1
• Mortalité globale à J35 461 6,9
• J35 à J365 291 4,3
• PEP trial Lancet 20003551295-1302

2,5
Antithrombotiques Prévention athérothrombose ?
5
Epidémiologie ESCORTE (1)

• France Cohorte multicentrique, prospective
• 2 mois octobre-novembre 2002 suivi 6 mois
• Inclusion chirurgie pour fracture de hanche,
  âge gt 18 ans
• Exclusion polytraumatisme, fracture
  pathologique,
• reprise chirurgicale, traitement anticoagulant
  prolongé
• 6860 patients âge moyen 81 ans femmes 76
• Délai chirurgie et hospitalisation 2 3 j
• traumatisme et hospitalisation lt 24h 79
• Anesthésie locorégionale 41
• Prophylaxie par HBPM
• initiation pré-op 53 post-op 47
• durée moyenne 41 j
• Risque hémorragique tranfusions chez 34
• hémorragies graves 1,2

6
Epidémiologie ESCORTE (2)

• Facteurs de risque TEV en dehors âge 28 dont
• ATCD TVP/EP 7
• varices, ? post-thrombotique 11
• cancer évolutif 3
• syndrome myéloprolifératif 1
• parésie Mb Inf 2
• cardiopathie décompensée 3
• ATCD cardiovasculaires 63
• coronaire 16
• insuffisance cardiaque 13
• AC/FA 10
• AVC/AIT 8
• AOMI 4
• diabète 9
• HTA 40

7
Epidémiologie ESCORTE (3)

• TEV symptomatiques à 3 mois 1,3
• 67 des TEV dans délai de 30j
• Facteurs prédictifs TEV Odd Ratio ATCD
  TVP/EP 2,9
• varices, ? post-thrombotique 2,25
• délai induction-arrivée salle de réveil gt
  2h 2,5
• prophylaxie par HBPM 0,2
• Mortalité à 6 mois 14,7
• 71 décès dans délai de 2 mois
• Causes de décès à 6 mois
• embolie pulmonaire 4,5
• infection 8,4
• cardio-vasculaires 33,6

Antithrombotiques Prévention athérothrombose ?
8
Echecs de la  meilleure prévention disponible 
par HBPM chez les patients à très haut risque de
TEV

• Very High Risk Patients ou Risque Majeur
• dans classification des niveaux de risque du
  Consensus Nord-Américain 1998-2001
• Résistance à la prophylaxie - Faillite de la
  prophylaxie
• 1) Chirurgie générale majeure chez patients d'âge
  gt 40 ans et MTEV antérieure
• ou cancer
• ou thrombophilie
• 2) Chirurgie orthopédique majeure membres
  inférieurs hanche, genou
• 3) Fracture de hanche
• 4) Traumatisme médullaire, paraplégie
• 5) Polytraumatisme
• 6) AVC avec paralysie Mb inf
• 7) Neurochirurgie intra-crânienne
• Clagett GP Chest 1998114531S-560S
• Haas S. Blood Coag Fibrinol 199910,suppl
  2S11-S18
• Geerts WH Chest 2001119132S-175S

9
Classification des Niveaux de Risque de TEV en
l'absence de prophylaxie selon les Consensus
Nord-Américains 1998-2000

• Risque Faible Modéré Elevé Majeur
• TVPsurales 2 10-20 20-40 40-80
• TVP proximales 0,4 2-4 4-8 10-20
• EP cliniques 0,2 1-2 2-4 4-10
• EP fatales 0,002 0,1-0,4 0,4-1 1-5
• Clagett GP Chest 1998114531S-560S
• Geerts WH Chest 2001119132S-175S

10
Prévention des TVP (phlébographie) après
chirurgie pour fracture de hanche
TVP
totales
Prophylaxie
Nb
Nb

RRR
Prophylaxie

IC 95

essais patients



48
Contrôles/placebo
Contrôles/placebo
9
381


43-53

HNF
dose fixe
2
59
27
16-40
-44




27
-44
HBPM/héparinoïdes
5
437
23-31


24
-48
Warfarine
Warfarine


5
239

19-30

Aspirine
Aspirine
3
171
34
27-42
-29

TVP
proximales et distales



Geerts WH
Chest
2001119132S-175S
11
Anesthésie générale versus régionale - chirurgie
pour fracture de hanche méta-analyse

• 17 essais 2305 patients
• ALR versus AG
• Mortalité à 1 mois 8 essais 53/781 6,8 78/
  826 9,4
• RR 0,72 0,51 - 1,00
• Risque de TVP 4 essais 39/129 30,2 61/13
  0 46,9
• RR 0,64 0,48 - 0,86
• Urwin SC, Parker MJ Br J Anaesth 200084450-455
• Parker MJ Cochrane Database Syst Rev
  20014CD000521

12
PENTHIFRA (1)

• Essai multicentrique, randomisé, double aveugle
• Inclusion chirurgie pour fracture de hanche
• programmée ? 48 h après admission
• Exclusion polytraumatisme
• admission gt 24 h après fracture
• cathéter ALR prévu durée gt 6 h post-op
• créatinine gt 177 µmol/l
• Eriksson BI N Engl J Med 20013451298-1304

13
PENTHIFRA (2)

• Traitement durée de J5 à J9
• Fondaparinux 2,5 mg/j SC 1ère dose 6 2h
  post-op
• 2ème dose 12 h après 1ère dose
• si délai entre chirurgie et admission 24 h à 48
  h 1ère dose 12 2h pré-op
• Enoxaparine 40 mg/j SC 1ère dose 12 2h
  pré-op
• 2ème dose 12 à 24 h post-op
• En cas dAnesthésie loco-régionale
• omission des administrations pré-op
• retrait cathéter intrathécal ou épidural
• au moins 2h avant 1ère injection post-op
• Phlébographie systématique J5 à J11
• Eriksson BI N Engl J Med 20013451298-1304

14
PENTHIFRA (3)

• Protocole - suite Traitement reçu
• éviter aspirine, AINS 21
• contention autorisée 48
• Caractéristiques des patients
• créatinine ? 177 µmol/l
• Âge moyen 77 ans formule de Cockroft Cl
  calculée 22 ml/mn
• Femmes 75
• Poids moyen 64 kg
• délai moyen traumatisme-chirurgie 25 h
• admission-chirurgie 21 h
• délai admission-chirurgie lt 24 h 67
• ALR 66
• Eriksson BI N Engl J Med 20013451298-1304

15
PENTHIFRA (4)

• J5 à J11 Fondaparinux 2,5 mg/j Enoxaparine
  40 mg /j
• Protocole post-op 62 h gt pré-op 12 h
  pré-op 12 h gt post-op 12h
• Non Respect pré-op 11 post-op 12
  h 74
• 1ère dose chir retardée 24 h à 48 h chir
  précoce et/ou ALR
• TEV J11 52/626 8,3 plt0,001 119/624 19,1
  
• TVP phlébo TEV sympto RRA 10,8 7 - 14,5
  
• NPT 9 7 - 14
• RRR 56
• TVP proximales 6/650 0,9 plt0,001
  28/646 4,3
• RRA 3,4 1,7 - 5,3
• NPT 29 19 - 58
• RRR 79
• Hémorragies 18/831 2,2 NS 19/842 2,2
  
• majeures
• Eriksson BI N Engl J Med 20013451298-1304

16
PENTHIFRA-PLUS prophylaxie prolongée (1)

• Essai multicentrique, randomisé, contrôlé, double
  aveugle
• Inclusion chirurgie pour fracture de hanche
• programmée ? 48 h après admission
• Exclusion polytraumatisme
• admission gt 24 h après fracture
• difficulté lors ALR, cathéter ALR prévu
  durée gt 6 h post-op
• créatinine gt 177 µmol/l
• période en ouvert de 7 j
• hémorragie, TEV symptomatique,
  ré-intervention
• Traitement durée totale 25 à 31 j
• en ouvert 7 1 j Fondaparinux 2,5 mg/j sc
  débuté 6-8h post-op
• en aveugle 21 2 j Fondaparinux 2,5 mg/j
  versus placebo
• Phlébographie systématique unique J25 à J32
  histoire naturelle TEV
• Eriksson BI Arch Intern Med 20031631337-1342

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PENTHIFRA-PLUS prophylaxie prolongée (2)

• Protocole - suite Traitement reçu
• éviter aspirine, AINS 18
• contention autorisée 46
• mobilisation précoce encouragée
• observance 93
• Caractéristiques des patients
• créatinine ? 177 µmol/l
• âge (médiane) 79 ans formule de Cockroft
  Cl calculée 22 ml/mn
• poids (médiane) 66 kg
• femmes 71
• ALR 69
• Eriksson BI Arch Intern Med 20031631337-1342

Adaptation de posologie à la fonction rénale
? Risque daccumulation ?
18
PENTHIFRA-PLUS prophylaxie prolongée (3)

• J25 à J32 Fondaparinux Placebo
• TEV 3/208 1,4 p lt 0,001 77/220 35,0
• TEV symptomatiques RRR 96
• et TVP phlébographiques RRA 33,6
• NPT 3 2 - 4
• TVP 3/208 1,4 p lt 0,001
  74/218 33,9
• TVP proximales 2/221 0,9 p lt 0,001
  35/222 15,8
• TEV symptomatiques 1/326 0,3 p
  0,02 9/330 2,7
• RRR 89
• RRA 2,4
• NPT 41 21 - 195
• Hémorragies majeures 8/327 2,4 p
  0,06 2/329 0,6
• Thrombopénie 0/327 0 - 1,2
• Eriksson BI Arch Intern Med 20031631337-1342

Surveillance des plaquettes ?
19
Conclusions

• Insuffisance rénale risque daccumulation
• nomogramme adaptation
• Patients à risque hémorragique
• Patients à haut risque cardio-vasculaire
• Rapport bénéfice-risque à évaluer
  polychimiothérapie athérothrombose
• anti-plaquettaire, bêta-bloquant, statine, IEC