CONSENSO SOBRE LA OSTEOPOROSIS POSTMENOP

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CONSENSO SOBRE LA OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA
EN LA CAPVEnero 2015
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Sumario

• INTRODUCCIÓN
• CUANDO HAY QUE SOLICITAR UNA DENSITOMETRÍA?
• A QUIÉN TRATAR?
• CÓMO TRATAR?
•  VACACIONES TERAPÉUTICAS CON BISFOSFONATOS
• COSTE-TRATAMIENTO/AÑO DE CADA UNA DE LAS
  ALTERNATIVAS

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INTRODUCCIÓN

• La osteoporosis, factor de riesgo para sufrir
  fracturas por fragilidad.
• Problema de salud pública alta prevalencia y a
  repercusiones sociosanitarias y económicas.
• Envejecimiento de la población, la prevalencia de
  la osteoporosis aumentará en los próximos años.

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INTRODUCCIÓN

• Gran variabilidad en las diferentes guías que
  asesoran sobre su manejo.
• Tratamiento farmacológico en muchas ocasiones
  incorrecto
• Por defecto, dejando de tratar a mujeres con alto
  riesgo de fractura que se beneficiarían del mismo
  (especialmente prevención secundaria).
• Por exceso, principalmente en prevención
  primaria, medicalizando a mujeres con bajo riesgo
  de fractura, sin claro beneficio y exponiéndolas
  a efectos secundarios potencialmente graves.

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CUANDO HAY QUE SOLICITAR UNA DENSITOMETRÍA?

• Cuando condicione la actitud terapéutica
• No indicado cribado poblacional
• Solicitud basada en criterios clínicos
• Manejo clínico individualizado
• Técnica de referencia para medir DMO
  absorciometría radiográfica de doble energía
  (DXA) en cadera y columna vertebral.

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CUANDO HAY QUE SOLICITAR UNA DENSITOMETRÍA?
Criterios

• Fractura previa por fragilidad (vértebra, cadera,
  muñeca y 1/3 proximal húmero)
• Presencia de 2 factores de riesgo mayores
• Presencia de 1 factor de riesgo mayor mas 2
  factores de riesgo menores
• En el caso de las fracturas de vértebra y
  cadera no es necesario solicitar DXA para iniciar
  tratamiento, aunque es aconsejable para evaluar
  la eficacia del mismo

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CUANDO HAY QUE SOLICITAR UNA DENSITOMETRÍA?Facto
res de riesgo
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CUANDO HAY QUE SOLICITAR UNA DENSITOMETRÍA?Densi
tometrías de seguimiento

• Para monitorizar la respuesta al tratamiento
  mínimo dos años después del inicio
• En pacientes sin tratamiento, basarse en la
  T-score basal junto con la valoración del riesgo
  de 2 a 15 años

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A QUIÉN TRATAR?
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CÓMO TRATAR? Medidas no farmacológicas

• PREVENCIÓN DE CAÍDAS
• http//www.osakidetza.euskadi.eus/r85-gkgnrl00/es/
  contenidos/noticia/nosk_caidaspersonasmayores/es_d
  ef/adjuntos/guiaMayoresEs.pdf
• Ingesta adecuada de calcio y vitamina D, a través
  de la dieta
• Ejercicio físico, al menos 30 minutos tres
  veces/semana
• Deshabituación tabáquica
• Disminuir consumo de alcohol (menos de 3 U/ día)

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CÓMO TRATAR? Tratamiento farmacológicoSuplement
os de Ca y Vitamina D

• Suplementos de Ca y vitamina D sólo si con la
  dieta no se alcanzan las cantidades recomendadas
  (1000-1200 mg/día de calcio y 800UI/día de
  vitamina D).
• Evitar dosis superiores a 500 mg de calcio en
  cada administración (posible aumento del riesgo
  cardiovascular).
• Si existen dudas sobre administrar vitamina D,
  determinar 25-hidroxivitamina D y administrarla
  solo si deficiencia.

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CÓMO TRATAR? Tratamiento farmacológico
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CÓMO TRATAR? Tratamiento farmacológicoBisfosfon
atos

• Tratamientos de elección Alendronato,
  risedronato y ácido zoledrónico.
• Alendronato es el más coste-efectivo.
• Ácido zoledrónico alternativa en pacientes con
  problemas de adherencia.
• Ibandronato no ha demostrado reducir las
  fracturas no vertebrales ni las de cadera.
• RAM graves osteonecrosis mandibular y fracturas
  atípicas de fémur (frecuencia muy baja).

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CÓMO TRATAR? Tratamiento farmacológicoDenosumab

• Tratamiento de 2ª elección.
• Ha demostrado prevenir las fracturas vertebrales,
  no vertebrales y de cadera.
• Perfil de seguridad a largo plazo menos conocido
  que bisfosfonatos.
• RAM graves osteonecrosis mandibular y fracturas
  atípicas de fémur (frecuencia muy baja).
• Administración vía SC cada 6 meses, puede
  favorecer cumplimiento.
• Coste más elevado que bisfosfonatos.

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CÓMO TRATAR? Tratamiento farmacológicoSERM
(raloxifeno, bazedoxifeno)

• Tratamiento de 3ª línea.
• Han demostrado prevenir las fracturas
  vertebrales, pero no las fracturas no vertebrales
  ni las de cadera.
• Podrían estar indicados en mujeres con alto
  riesgo de fractura y con riesgo de cáncer de mama
  receptor estrogénico positivo.
• RAM graves tromboembolismo.
• Se recomienda utilizar raloxifeno frente a
  bazedoxifeno, por disponer de más datos de
  seguridad a largo plazo y por su menor coste.

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CÓMO TRATAR? Tratamiento farmacológicoTeriparat
ida

• Ha demostrado prevenir fracturas vertebrales y no
  vertebrales pero no las fracturas de cadera.
• RAM hipercalcemia, náuseas y cefalea.
• Podría reservarse para mujeres postmenopáusicas
  con osteoporosis severa y al menos una fractura
  por fragilidad en las que otros tratamientos no
  se hayan tolerado o hayan resultado ineficaces.
• Duración máxima de tratamiento 2 años.
• Coste muy elevado.

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CÓMO TRATAR? Tratamiento farmacológicoRanelato
de estroncio

• Ha demostrado prevenir fracturas vertebrales y no
  vertebrales pero no las fracturas de cadera.
• RAM graves reacciones cutáneas, tromboembolismo
  venoso e infarto de miocardio. Alertas de
  seguridad.
• Restringir a pacientes con osteoporosis severa y
  alto riesgo de fracturas que no puedan utilizar
  ninguna otra alternativa terapéutica y no
  presentan ni tienen antecedentes de cardiopatía
  isquémica, enfermedad arterial periférica o
  patología cerebrovascular. No debe utilizarse en
  pacientes con hipertensión arterial no
  controlada.

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BISFOSFONATOS vacaciones terapéuticas

• Los bisfosfonatos se acumulan en hueso ejerciendo
  un efecto protector que puede persistir después
  de suspender el tratamiento. Esto, junto con la
  preocupación por las RAM, hace que se considere
  un descanso en mujeres con riesgo bajo/moderado
  de fractura.
• Estudios FLEX (alendronato), HORIZON
  (zoledrónico) y VERT (risedronato)
• Alendronato y risedronato razonable retirarlos a
  los 5 años
• Zoledrónico razonable retirarlo a los 3 años
• Duración de las vacaciones ??? (valorar DMO, FR,
  preferencias de la paciente, marcadores de
  recambio óseo).

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BISFOSFONATOS Vacaciones terapéuticas
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BISFOSFONATOS Vacaciones terapéuticas
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BISFOSFONATOS Vacaciones terapéuticas
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COSTE-TRATAMIENTO/AÑO
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Ideas clave

• Las caídas y no la osteoporosis son el principal
  factor de riesgo de las fracturas por fragilidad.
• Alendronato es el tratamiento más coste-efectivo
  de la osteoporosis postmenopáusica.

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Para mas información y bibliografía

• INFAC VOL 23 Nº4