Real Experience about Life with Osteoporosis

1
UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PALERMO FACOLTÀ DI
MEDICINA E CHIRURGIA CATTEDRA DI MEDICINA
INTERNA Terapia nel paziente anziano
osteoporotico polifratturato considerazioni su
un caso clinico.Review delle opzioni
terapeutiche Tesi di Laurea di
Saverio Liuzza
ANNO ACCADEMICO 2006 2007
Relatore --------
2
Definizione attuale di
Osteoporosi Losteoporosi è un disordine
scheletrico caratterizzato da compromissione
della resistenza ossea che predispone lindividuo
ad un aumentato rischio di frattura. La
resistenza ossea riflette principalmente
lintegrazione di densità ossea e qualità ossea.
Osso normale Osteoporosi
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis
JAMA 285785-95 2001
3
BONE QUALITY
Resistenza Ossea
BONE DENSITY

BMDg/cm2

• Turnover
• Architettura
• Grado di mineralizzazione
• Accumulo di microdanni

Adapted from NIH Consensus Development Panel on
Osteoporosis. JAMA 285785-95 2001
4
OSTEOPOROSI MASCHILE

• La prevalenza generale varia dal 2,4 degli
  uomini di 50 anni fino al 20 degli uomini di 85
  anni di età (1).
  
• Oggi, in Italia, si stima che circa 1 milione di
  uomini siano affetti da osteoporosi (2).
• Un maschio su 8, superata la soglia dei 50 anni,
  va incontro a una frattura osteoporotica.
  
  La prevalenza negli
  ultracinquantenni è stimata intorno al 7 nella
  razza bianca, al 5 nella razza nera e al 3
  negli ispano-americani (3).
  1) Kanis,
  J.A., et al., Risk of hip fracture according to
  the World Health Organization criteria for
  osteopenia and osteoporosis. Bone, 2000. 27(5)
  p. 585-90.
  
  
  
  
  
  
  
  2)SIOMMMS, Linee
  guida per la diagnosi, prevenzione e terapia
  dellosteoporosi -SINOSSI, E.I. srl, Editor. 2006
  
  3)Diamond, T.H., Pharmacotherapy of osteoporosis
  in men. Expert Opin Pharmacother, 2005. 6(1)
  p. 45-58.
  

5

• FRATTURA DI FEMORE NELL OSTEOPOROSI
• Tra le fratture osteoporotiche è la più
  frequente incidendo più delle altre in termini di
  morbilità, mortalità e costi sociali. In tutto il
  mondo, è stato stimato che nel 1990 si siano
  verificati 1,66 milioni di fratture del femore
  circa 463000 uomini (1).
• Nelle popolazioni occidentali lincidenza di
  frattura di femore aumenta esponenzialmente con
  letà, con tassi del 4 per 100000 persone-anno
  negli uomini di età inferiore ai 35 anni, fino a
  1909 per 100000 persone-anno negli uomini di età
  agli 85 anni (2) .
• Circa il 30 delle fratture da osteoporosi e il
  30 di quelle femorali colpiscono i soggetti di
  sesso maschile (1).
  
  
• 1)Meier, C., et al., Bone resorption and
  osteoporotic fractures in elderly men the dubbo
  osteoporosis epidemiology study. J Bone Miner
  Res, 2005. 20(4) p. 579-87.
  2)Cooper, C., Epidemiology of
  osteoporosis. Osteoporos Int, 1999. 9 Suppl 2 p.
  S2-8.

6
FRATTURA DI FEMORE IN ITALIA In Italia nel
2002 sono stati eseguiti oltre 120.000 interventi
chirurgici allanca di questi, più di 72000 sono
stati causati da fratture del femore correlate a
osteoporosi. Tra il 1999 e il 2002 il numero
dinterventi per frattura del femore è aumentato
del 7.1, in linea con laumentata prevalenza
dellosteoporosi. Iolascon, G., et al., Hip
fracture in Italy analysis of DRG data. Aging
Clin Exp Res, 2007. 19(3 Suppl) p. 2-4.
7
I costi sociali della
frattura di femore In Italia almeno 18000 persone
diventano disabili in seguito ad una frattura di
femore e i costi diretti derivanti da fratture di
femore ammontano a circa 1 milione di euro per
anno. Entro 12 mesi dalla frattura del
femore il 15-25 dei pazienti muore (1)
Solo il 30-40 recupera lautonomia comparabile a
quella del periodo pre-frattura (2) Il 20
non recupera la capacità di deambulare e ha
bisogno di assistenza domiciliare (2) 1 )
Italian Senate Health Commission (eds) (2002)
Official Report of the Survey on Osteoporosis.
Italian Senate, Rome. Meyer, H.E., et al.,
Factors associated with mortality after hip
fracture. Osteoporos Int, 2000. 11(3) p. 228 -
32. Boonen, S., et al., Functional outcome
and quality of life following hip fracture in
elderly women a prospective controlled study.
Osteoporos Int, 2004. 15(2) p. 87-94. 2)
Hagsten B et al (2006) Health - related quality
of life and selfre p o rted ability concerning A
D L and IADL after hip fracture a randomized
trial. Acta Orthop 77(1) 114119, Feb. Di
Monaco M et al (2006) Muscle mass and functional
recovery in women with hip fracture. Am J Phys
Med Rehabil 85(3) 209215, Mar. Zimmermann S
et al (2006) The lower extremity gain scale a
performance-based measure to assess recovery
after hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 87(3)
430436, Mar. Latham NK (2006) Pattern of
functional change during rehabilitation of
patients with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil
87 (1)111116, Jan.

8

• SECONDA FRATTURA NEL PAZIENTE
  OSTEOPOROTICO
• Un paziente su 20 (5.08) andrà incontro a una
  seconda frattura entro il primo anno successivo
  alla prima frattura, mentre 1 su 12 (8.11) entro
  2 anni dalla prima frattura
  
  Lönnroos E, Kautiainen H, Karppi P,
  Hartikainen S, Kiviranta I, Sulkava R. Incidence
  of second hip fractures. A population-based
  study. Osteoporos Int (2007) 18 12791285.
• Nella pratica clinica quotidiana è sottovalutata
  limportanza della prevenzione secondaria della
  frattura di femore nel paziente osteoporotico
• solo il 5 di 170 pazienti ricoverati al New York
  Hospital (1),
• il 9.7 di 311 pazienti ricoverati al Canadian
  Hospital (2),
• il 25 di 118 pazienti ricoverati al Colorado
  Hospital (3)
• per fratture di femore, venivano dimessi con una
  prescrizione terapeutica per osteoporosi.
• 1) Kamel HK, Hussain MS, Tariq S, Perry HM,
  Morley JE. Failure to diagnose and treat
  osteoporosis in elderly patients hospitalized
  with hip fracture. Am J Med 2000 109326-8
  
• 2) Juby AG, De Geus-Wenceslau CM. Evaluation of
  osteoporosis treatment in seniors after hip
  fracture . Osteoporos Int 2002 13 20510.
• 3) Follin SL, Black JN, McDermott MT. Lack of
  diagnosis and treatment of osteoporosis in men
  and women after hip fracture. Pharmacotherapy
  2003 23 1908.

9
Uomo di 81 anni, pensionato ex autista di bus.
Affetto da scompenso cardiaco (classe II-III
NYHA), esiti di cardiopatia ischemica,
fibrillazione atriale parossistica, vasculopatia
aterosclerotica generalizzata.
CASO CLINICO
Nel dicembre 1998 ictus cerebrale ischemico con
emiparesi destra ed afasia, turbe dellequilibrio
con sbandamento prevalente a destra e turbe della
memoria. Ha praticato terapia riabilitativa con
recupero dellattività funzionale motoria da cui
è residuata una ipostenia destra sfumata.
10
Allanamnesi patologica remota non si
evidenziano fattori di rischio eccetto la
prolungata immobilità a letto conseguente
allevento cerebrovascolare ischemico.
Anamnesi farmacologica 1) Seleparina 0.4
2)
Antipertensivi
3) Nitroderivati
4) Inibitore di Pompa
11

• Alletà di 81 anni, frattura mediale collo
  femore destro, spontanea (1)
• Sottoposto ad impianto di endoprotesi (2)
• Nel post operatorio ha praticato FKT
• Ausili per la deambulazione. Non ha praticato
  terapia medica

• Alletà di 83 anni frattura collo femore
  sinistro, spontanea (3)
• Sottoposto ad impianto di endoprotesi (4)
• Nel post operatorio FKT
• Recupero parziale funzionalità articolare con
  residua limitazione dei movimenti di intra ed
  extrarotazione ed abduzione anca sinistra
• Alletà di 85 anni complicanza settica,
  rimozione dellartroprotesi anca sinistra (5)

12
1-2 Intervento nessuna terapia Alla rimozione
delle protesi terapia con Bifosfonati, Calcio e
Vit. D (sospesa 6 mesi
dopo)
13
Lortopedico oggi Nessun margine di terapia
chirurgica (per le condizioni cliniche attuali
alto rischio operatorio)
Al Medico per competenza
N.B. 1 Frattura alletà di 81 anni 2
Frattura alletà di 83 anni
14
E se un trattamento fosse stato iniziato dopo
la prima frattura?

• La terapia sistemica con bifosfonati può
  migliorare la fissazione delle viti rivestite
  didrossiapatite usate nelle protesi (1) .
• Studi su cavie dimostrano lefficacia del
  trattamento con teriparatide sulla formazione del
  callo osseo (2).
• Il trattamento con teriparatide sembra essere
  utile nellincrementare ladesione osso-protesi e
  la resistenza dellinterfaccia osso-cemento
  riducendo il rischio di complicanze (2).
• 1) Moroni et al. J Bone Joint Surg Am. 2005 87
  Suppl 2 42-51.
• 2) Iolascon G, Gimigliano F, Resmini G.
  Teriparatide and orthopedic surgery, Aging Clin
  Exp Res 2007 19 Suppl 4 22-5.

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Cosa fare oggi?
Interviene lInternista
Terapia Fisica
Norme comportamentali
Terapia Medica
16
Terapia dellosteoporosi maschile

• I farmaci registrati per il trattamento dellOP
  maschile sono alendronato, risedronato e di
  recente clodronato, associati ad un adeguato
  apporto di calcio e vitamina D.
• Tra i farmaci ad azione anabolica il teriparatide
  presenta lindicazione per losteoporosi
  maschile.
• Da valutare il ruolo del ranelato di stronzio
  nelluomo e di altri farmaci in fase di studio.

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Calcio, Vitamina D e Attività Fisica

• Prima di avviare la terapia con i farmaci
  sopraindicati, in tutte le indicazioni è
  raccomandato un adeguato apporto di calcio e
  vitamina D, ricorrendo, ove dieta ed esposizione
  al sole siano inadeguati, a supplementi con sali
  di calcio e vitamina D3.
• La prevenzione delle fratture osteoporotiche deve
  anche prevedere un adeguato esercizio fisico, la
  sospensione del fumo e la eliminazione di
  condizioni ambientali ed individuali favorenti i
  traumi.

18

• Programmi Terapeutici
• Riprendere Bifosfonati (?)
• PTH (?)
• Ranelato di Stronzio (?)

19
I BIFOSFONATI

• Inibiscono il riassorbimento osseo da parte degli
  osteoclasti
• I bifosfonati riducono in maniera dose
  dipendente il turn over osseo con incrementi
  proporzionali della densità ossea.
• Lalendronato ad esempio aumenta la densità
  ossea vertebrale in 3 anni del 10 e riduce il
  rischio di fratture vertebrali e non.
• Ringe JD, Faber H, Dorst A. Alendronate treatment
  of established primary osteoporosis in men
  results of a 2-year prospective study. J Clin
  Endocrinol Metab 2001 86 5252-5255.
• Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, et al. Alendronate
  for the treatment of osteoporosis in men. N Engl
  J Med 2000343604-610.

20
(No Transcript)
21
I BIFOSFONATI

• In Italia, le indicazioni ufficialmente
  registrate per limpiego clinico dei principali
  BF sono le seguentiPrima generazioneClodronato
  IM/EVOsteolisi tumorali. Mieloma multiplo.
  Iperparatiroidismo primitivo. Osteoporosi
  post-menopausale.Etidronato OSMorbo di Paget
• Seconda generazione Amino BisfosfonatiAlendronat
  o OSOsteoporosi post-menopausale. Osteoporosi
  maschile. Osteoporosi indotta da
  glucocorticoidi.Neridronato EV/IMOsteogenesi
  Imperfetta. Morbo di PagetPamidronato
  EVMetastasi ossee. Mieloma multiplo.
  Ipercalcemia provocata da Osteolisi
  neoplastica.Ibandronato OSPrevenzione di eventi
  scheletrici in pazienti affette da tumore della
  mammella e metastasi ossee. Osteoporosi
  post-menopausale. Fratture vertebrali.Risedronato
  OSOsteoporosi post-menopausale manifesta.
  Osteoporosi indotta da glucocorticoidi.Zoledronat
  o EVIpercalcemia neoplastica

22
FARMACI ANABOLIZZANTI O NEOFORMATIVI
23
PTH simili

• Il PTH e PTH simili vanno riservati a pazienti
  con una osteoporosi severa e ad altissimo rischio
  di nuove fratture da fragilità.
• La nota prevede che un paziente può essere in
  nota 79 per teriparatide se ha una delle seguenti
  condizioni
• (a) 3 fratture vertebrali severe
• (b) 2 fratture severe e storia di una frattura
  femorale
• (c) 2 fratture vertebrali moderate-severe se una
  delle due fratture è insorta in corso di terapia
  con altri farmaci della Nota 79
• 1 frattura moderata-severa e storia di frattura
  di femore se una delle due fratture è insorta in
  corso di terapia con altri farmaci della Nota 79.
  

24
Particolari avvertenzeNOTA AIFA 79

• Il PTH stimola la neoformazione di osso
  soprattutto a livello della colonna (rapido
  aumento dei marcatori di neoformazione ossea). Il
  trattamento cronico provoca nei ratti la comparsa
  di osteosarcomi. Ciò giustifica sia la limitata
  durata dei trattamenti sia la necessità di
  limitare la prescrivibilità a centri
  specialistici particolarmente qualificati.

25
Teriparatide

• In un ampio studio caso-controllo, randomizzato,
  realizzato su 437 uomini con osteoporosi Orwoll
  et al. hanno dimostrato che la somministrazione
  per via sottocutanea di 20 o 40 mcg al giorno di
  teriparatide, dopo un periodo mediano di 11 mesi,
  determina un incremento della densità minerale
  ossea a livello del collo femorale
  rispettivamente dell1,5 e 3 con teriparatide
  contro laumento del 0,3 con placebo (1).
• Conclusioni il teriparatide somministrato per
  via sottocutanea una volta al giorno, aumenta la
  BMD negli uomini osteoporotici
• Dopo un periodo di follow up di 30 mesi nei
  pazienti sottoposti a trattamento con
  teriparatide (20 µg e 40 µg), si aveva una
  riduzione del rischio di fratture vertebrali del
  51 (2).
• 1) Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, Adami S,
  Syversen U, Diez-Perez A, et al. The effect of
  teriparatide (human parathyroid hormone (1-34))
  therapy on bone density in men with osteoporosis.
  J Bone Miner Res 2003 18 9-17.
• 2) Kaufman JM, Orwoll E, Goemaere S, San Martin
  J, Hossain A, Dalsky GP, et al. Teriparatide
  effects on vertebral fractures and bone mineral
  density in men with osteoporosis treatment and
  discontinuation of therapy. Osteoporosis Int
  2005 16(5) 510-6.

26
Terapia Combinata

• I non univoci dati in letteratura, fanno
• ritenere che la contemporanea
• somministrazione di alendronato e
• paratormone non sia più vantaggiosa
• della somministrazione isolata dei due
• farmaci.
• Black DM, Geenspan SL, Ensrud KE et al (2003) The
  effects of parathyroid hormone and alendronate
  alone or in combination in postmenopausal
  osteoporosis. N Engl J Med 349 1207-1215.
• Cosman F, Nieves J, Zion M, Woelfert L, Luckey M,
  Lindsay R. Daily and cyclic parathyroid hormone
  in women receiving alendroante. N Eng J Med 2005
  353 566-75.
• McClung M et al (2003) Differential effects of
  teriparatide and alendronate on markers of bone
  remodelling and areal and volumetric bone density
  in women with osteoporosis. J Bone Miner Res 18
  S2-S40.
• MaYLet al (2003) New bone formation with
  teriparatide (human parathyroid hormone 1-34) is
  not retarded bylong-term treatment with
  alendronate, estrogen, or raloxifene in
  ovariectomized rats. Endocrinology 144
  2008-2015.

27
Terapia sequenziale
Il razionale per la terapia dellosteoporosi
potrebbe prevedere luso dapprima di un farmaco
antiriassorbitivo con lo scopo di bloccare il
riassorbimento osseo. In seconda battuta si
potrebbe introdurre il teriparatide, con lo scopo
di ricostruire losso, ma non vi è convergenza di
opinione tra i diversi autori, anche in
considerazione degli elevati costi del PTH.
Tra le possibili prospettive future potremmo
considerare la possibilità di eseguire in
pazienti selezionati cicli alternati di terapia
con PTH in soggetti che effettuano una terapia
con alendronato in maniera continuativa nel
tempo, ma sono necessari ulteriori studi
sullefficacia antifrattura di tale tipo di
trattamento.

• Cosman F, Nieves J, Zion M, Woelfert L,
  Luckey M, Lindsay R. Daily and cyclic parathyroid
  hormone in women receiving alendroante. N Eng J
  Med 2005 353 566-75.
• Finkelstein JS, Leder BZ, Burnett SA,
  Wyland JJ, Lee H, de la Paz AV, Gibson K, Neer RM
  Effects of teriparatide, alendronate, or both on
  bone turnover in osteo J Clin Endocrinol Metab.
  2006 May 9.

28
CONCLUSIONI
La scelta del tipo di terapia e la durata della
stessa dipendono dalle condizioni cliniche del
singolo paziente e da eventuali fattori di
rischio connessi (per es. trattamento prolungato
con steroidi). Nei soggetti con
iperparatiroidismo non è possibile attuare la
terapia con PTH, mentre luso dei bifosfonati è
controindicato nei soggetti con epatopatie,
insufficienza renale e osteomielite.
29

• Comunque non deve essere dimenticato, infine, che
  tutti principi attivi non sono privi di effetti
  collaterali per cui va attentamente valutato il
  rapporto vantaggi e rischi terapeutici.
• Inoltre la loro associazione è potenzialmente
  pericolosa e va, se possibile, evitata.

30

• GRAZIE PER
• LATTENZIONE