Prof.%20Dr.%20Hugo%20Ramos

1
Síndromes coronarios agudos
Prof. Dr. Hugo Ramos Cátedra de Clínca
Médica Facultad de Ciencias Médicas Universidad
Nacional de Córdoba
2
Clasificación de los síndromes coronarios agudos
3
IAM con elevación del ST
4
(No Transcript)
5
Fisiopatologia
6
(No Transcript)
7
Trombosis de
arterias
coronarias epicárdicas
Trombina
Fibrina
Tx
litico
Antitrombinas
Flujo
Antiplaquetarios

Plaquetas
Vasoespasmo
8
Progresión de la lesión en el tiempo
Kloner RA, Jennings RB. Circulation 2001 1042981
9
Diagnóstico del IAM con elevación del ST
10
Infarto de cara inferior
Elevación del punto J gt0.1 mV
11
Infarto de cara anterior
V1
V2
V3
V4
V5
Elevación del punto J gt0.2 mV en hombres gt40
años gt0.25 en hombres lt40 años
gt0.15 mV en mujeres
12
Complicaciones
13
Arritmias

• Inestabilidad Eléctrica
• EV, TV, FV, RIA, Taq unión atrioventricular no
  paroxística
• Falla de bomba, estimulación simpática
• Taq sinusal, FA, Flutter, TPSV
• Bradiarritmias y trast de conducción
• Bradicardia sinusal, ritmo de escape de la unión,
  bloqueos AV, bloqueos IV

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Insuficiencia cardíaca aguda

• Clasificación de Killip-Kimball
• Shock cardiogénico

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Clasificación de Killip-Kimball

• KK 1 No rales - no 3º ruido
• KK 2 Rales, 3º ruido, PV yugular
  aumentada
• KK 3 Edema Agudo de Pulmón
• KK 4 Shock cardiogénico

Killip T, Kimball J. Am J Cardiol 196720457
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Ruptura de VI
Robbins Cotran, 8th ed., 2010, pp 529-587
17
Aneurisma y pseudoaneurisma de VI
Shah PK. Cardiology, JB Lippincott, 1987
18
Factores de riesgo de shock cardiogénico

• Edad gt75 años
• TAS lt120 mmHg
• FC gt110 lpm ó lt60 lpm
• Tiempo prolongado desde el comienzo de los
  síntomas

Braunwalds, 9th Edition 2012
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Tratamiento delIAM con elevación del ST
20
Tiempos a tratamiento en IAM
10
10
10 min
Total 30 min
10
10
70 min
Total 90 min
Antman EM et al JACC 200444671-719 OGara P et
al. Circulation 2013127e362-e425
21
Tiempos para el tratamiento

• lt10 min 1er ECG
• 10 a 20 min Diagnóstico
• Tx inicial
• Crit para Tx Reperfusión
• 20 a 30 min Trat de reperfusión
• con ATC/Fibrinolíticos

OGara P et al. Circulation 2013127e362-e425 Ste
g G et al. Eur Heart J 2012 33, 25692619 Guías
Fed Arg Cardiol 2012 www.fac.org.ar
22
Bases del tratamiento

• M onitoreo (Morfina?)
• O2
• N itratos
• A spirina

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Dx Monitoreo O2 NTG AAS
Primeros 20 min!
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Monitoreo/Desfibrilación Droga Dosis de
electrones transcutánea
IAM con ST TV/FV potencial
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Tratamiento de SCA con ST

• NTG Antiag Plaquetarios
• ATCp / Fibrinoliticos
• Heparina
• B Bloqueantes
• IECA / ARA
• Eplerenona
• Estatinas

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Angioplastia primaria (ATCp)
27
Angioplastia primaria en IAM
Tratamiento preferido pero no siempre disponible
28
Fibrinoliticos
29
Indicaciones clase I

• Si no hay disponibilidad de ATCp dentro de los
  120 min
• lt 30 min desde el ingreso
• Hasta 12 hs del inicio de los síntomas

Guías Fed Arg Cardiol 2014 www.fac.org.ar
OGara P et al. Circulation 2013127e362-e425 St
eg G et al. Eur Heart J 2012 33, 25692619
30
Preguntas?
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Oxigeno

• Medir saturación Hb
• O2 4 L/min
• Sat Hb lt90
• Insuficiencia cardiaca (KK gt 2)
• Dificultad respiratoria

Antman EM et al JACC 200444671-719 Van de Werf
F et al Eur Heart J 20032428-66 Anderson JL et
al Circulation 2007116e148-e304
32
Nitratos

• 1º dosis sublingual (hasta tres dosis)
• 2º dosis IV
• Vasoespasmo
• HTA
• Insuficiencia cardiaca

Antman EM et al JACC 200444671-719 Van de Werf
F et al Eur Heart J 20032428-66
33
Antiagregantes plaquetarios
34
Mecanismos de accion de la antiagregacion
plaquetaria
Clopidogrel
C
ADP
ADP
Colageno Trombina TXA2
Inh GP IIb/IIIa Receptor Trombina
Activacion
COX
ASA
TXA2
Schaffer AJ Am J Med 1990101199-209
35
Aspirina

• 1º dosis 162 a 325 mg masticada
• 300 mg masticada
• Continuar 100 mg/d indefinidamente
• Alergia a AAS
• Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor

Antman EM et al JACC 200444671-719 - Van de
Werf F et al Eur Heart J 20032428-66 -
Krumholz H et al JACC 200647236-265 Guías Fed
Arg Cardiol 2011 www.fac.org.ar - Guidelines
ACC/AHA 2013
36
lt90
lt30
lt30
3-24hs
Comité Cardiopatía Isquémica FAC
37
Clopidogrel

• 1º dosis
• con FBL
• lt75 a 300 mg VO
• gt75 a 75 mg VO
• con ATCp
• 600 mg
• Siguientes dosis 75 mg/día

Yusuf S et al NEJM 200145494-502 - Chen ZM
Lancet 20053661607-1621 Guías Fed Arg Cardiol
2011 www.fac.org.ar - Guidelines ACC/AHA 2013
38
Prasugrel

• Dosis de carga 60 mg
• Dosis de mantenimiento 10 mg/d
• Cuidado
• no dar hasta 24 hs después de un FBL
  fibrinoespecífico y 48 hs después de un FBL no
  fibrinoespecífico

Guías Fed Arg Cardiol 2011 www.fac.org.ar Guideli
nes ACC/AHA 2013
39
Ticagrelor

• Dosis de carga 180 mg
• Mantenimiento 90 mg/d c/ 12 hs

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nes ACC/AHA 2013
40
Bypass AoCo de urgencia

• Anatomía no adecuada para ATCp con
• Isquemia recurrente
• Shock cardiogénico
• Insuficiencia cardíaca severa
• Otros hallazgos de alto riesgo

Guidelines ACC/AHA 2013
41
Indicaciones clase I

• Síntomas lt12 hs de duración
• Contraindicaciones para FBL
• Shock cardiogénico o insuf cardíaca,
  independiente del tiempo de demora

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nes ACC/AHA 2013
42
Indicaciones

• Clase II
• Evidencia clínica o ECG de isquemia en curso12-24
  hs del comienzo de los síntomas
• Clase III
• ATC en arteria no relacionada con el IAM si está
  clínicamente estable

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nes ACC/AHA 2013
43
Indicaciones

• Clase IIa
• Cuando ATC no está disponible si hay evidencia
  clínica o ECG de isquemia en curso 12-24 hs desde
  el inicio de los síntomas
• Si hay una gran área de miocardio en riesgo o
  inestabilidad hemodinámica

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nes ACC/AHA 2013
44
Fibrinolisis fallida o reoclusión

• Clase IIa
• Derivación urgente para ATCp de rescate
• En pac estables para realizar CCG
• Tan pronto como sea logísticamente factible
  (idealmente dentro de las 24 hs)
• Pero gt 3 hs postfibrinolisis

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nes ACC/AHA 2013
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Hubo signos de reperfusión?

• Dolor lt50
• Descenso del ST del ECG gt50
• Elevación enzimática precoz

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Heparinas
47
Antitrombóticos difieren en la cadena larga de
sacáridos
HNF Media, 50 unidades de sacaridos 35
pentasacaridos PM 15000

Heparina NF
PS
LMWH Media, 18 unidades de sacaridos 20
pentasacaridos PM 5000
PS
LMWH
LMWH
Pentasacarido 5 unidades de sacaridos 100
pentasacaridos
Paolasso E
48
LMC
TROMBINA INACTIVADA
HNF





PMM 15K
(gt 90 no lt 18 sacáridos)
X 1.000 veces


33 PS

TROMBINA
AT
Xa
Xa
IVFT
X
11
X 1.000 veces
LMC (lt50 18 sacáridos)
HBPM





FONDAPARINUX (PS)





PMM 5K
15 PS
100 PS








TROMBINA
AT
AT
Xa
Xa
IVFT
PS
TROMBINA INACTIVADA
DgtNgtE
X
X
21-41
EgtNgtD
Paolasso E, 2002
49
Indicaciones

• Mínimo de 48 hs o hasta el alta
• HNF KPTT gt1.5 a 2 basal
• Enoxaparina 1 mg/kg bolo IV seguido 15 min
  después por dosis SC c/ 12 hs
• Fondaparinux 2.5 mg bolo IV, seguido 24 hs
  después por 1 dosis SC c/ 24 hs

Guías Fed Arg Cardiol 2011 www.fac.org.ar Guideli
nes ACC/AHA 2013
50
Beta Bloqueantes
51
Beta Bloqueantes

• Dentro de las 24 horas
• Post Fibrinoliticos / ATC
• Sin contraindicaciones
• Insuf Cardiaca
• Bloqueos AV
• Bradicardia
• Alergia
• Shock

Antman EM et al JACC 200444671-719 Van de Werf
F et al Eur Heart J 20032428-66 Krumholz H et
al JACC 200647236-265
52
Inhibidores de la ECA oBloqueadoes del Receptor
de Aldosterona
53
Inhibidor de la ECA

• IECA
• Dentro de las 24 hs si hay
• IAM de cara anterior
• Insuficiencia cardíaca
• FEVI lt40
• En la convalescencia del IAM sin
  contraindicaciones

Antman EM et al JACC 200444671-719 Van de Werf
F et al Eur Heart J 20032428-66 Krumholz H et
al JACC 200647236-265
54
Bloqueador del receptor de angiotensina

• ARA
• No tolerantes a IECA

Guías Fed Arg Cardiol 2011 www.fac.org.ar Guideli
nes ACC/AHA 2013
55
Patogenia de la placa
56
Eplerenona
57
Eplerenona en IAM
Adamopoulos C et al Eur J Heart F Clin
2009111999-1105
58
Eplerenona en IAM

• Indicaciones
• FE VIlt40
• Insuficiencia cardíaca sintomática
• Diabetes
• Dosis 25-50 mg/día
• lt Mortalidad lt 3 días

Adamopoulos C et al Eur J Heart F Clin
2009111999-1105
59
Estatinas
60
Estatinas en los SCA
HDL
Inhibicion de adhesion de monocitos
Mono citos
HDL
HDL
LDL
Endotelio
LDL
Eflujo de Colesterol
Inhibicion de Oxid de LDL
macro- fagos
Ox LDL
foam cell
HDL
61
Cardiodesfibrilador implantable
62
Remodelamiento
Infarto Agudo de miocardio
Cicatriz
Isquemia transitoria
Paro cardíaco y Muerte súbita cardíaca
Myeburg R NEJM 20083592245-2253 Guidelines
ACC/AHA 2013
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Cardiodesfibrilador implantable

• Clase I
• TV / FV gt48 hs por arritmia que no es debida a
• isquemia transitoria o reversible
• reinfarto
• Anormalidades metabólicas

Guidelines ACC/AHA 2013
64

• Gracias