SINTOMI CARDINE Breve definizione dell

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DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE CON
IPERATTIVITÀ (DDAI)
Workshop DSA e ADHD Imperia, 11.03.2015
Dott.ssa Stefania Fornarino U.O. Neuropsichiatria
Infantile IRCCS G. Gaslini
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DDAI SINTOMI CARDINE

• Livello di inattenzione e/o iperattività-impulsivi
  tà inadeguato rispetto allo stadio di sviluppo,
  con esordio prima dei 12 anni di età
• (Capitolo Disturbi dello Sviluppo Neurologico)

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DDAI - SINTOMI CARDINE

• I sintomi
• devono essere più gravi di quelli rilevati in
  altri
• soggetti di pari età e livello di sviluppo
• devono essere presenti in diversi contesti
• (es. famiglia, scuola)
• devono determinare compromissione del
  funzionamento
• globale del bambino/adolescente
• si modificano con letà e possono durare per
  tutta la
• vita

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CLASSIFICAZIONE

• SECONDO DSM-V (ADHD)
• Inattenzione Iperattività/Impulsività ?
  presentazione
• 
  combinata
• - Solo inattenzione ? presentazione
  inattentiva
• Solo iperattività/impulsività ? presentazione
  iperattiva/
• 
  impulsiva
• SECONDO ICD-10 (HKD)
• Inattenzione Iperattività Impulsività ?
  Disturbo dellattività e
• 
  dellattenzione (F90.0)
• Disturbo della condotta ? Disturbo ipercinetico
  della condotta
• 
  (F90.1)

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SINTOMI CARDINE DDAIInattenzione

• 1 spesso non presta attenzione ai dettagli o
  compie errori di distrazione
• nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre
  attività
• 2 spesso ha difficoltà a mantenere lattenzione
• 3 spesso non sembra ascoltare quando gli/le si
  parla direttamente
• 4 spesso non segue le istruzioni e non porta a
  termine i compiti
• scolastici, le incombenze o i doveri sul lavoro
• 5 spesso ha difficoltà ad organizzarsi nei
  compiti o nelle attività
• 6 spesso evita o non gradisce compiti che
  richiedono uno sforzo
• mentale protratto (come compiti in classe o a
  casa)
• 7 spesso perde il necessario per compiti o
  attività (per es. giocattoli,
• compiti scolastici, matite, libri o strumenti
  vari)
• 8 è facilmente distratto da stimoli esterni
• 9 è spesso sbadato nelle attività quotidiane

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SINTOMI CARDINE DDAIIperattività

• 1 spesso giocherella con le mani e con i piedi e
  non sta fermo sulla sedia
• 2 spesso si alza dal suo posto in classe o in
  altre situazioni dove si
• dovrebbe rimanere seduti
• 3 spesso corre di qua e di là o si arrampica in
  modo esagerato in
• situazioni non consone (negli adolescenti e
  negli adulti, può limitarsi a
• sensazioni soggettive di irrequietezza)
• 4 spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi ad
  attività di svago in modo
• tranquillo
• 5 è spesso in movimento o agisce come se fosse
  attivato da un
• motorino ? mostra un costante schema di
  eccessiva attività motoria
• che non cambia in funzione del contesto
• 6 spesso parla in modo eccessivo (inadeguato al
  contesto)

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SINTOMI CARDINE DDAIImpulsività

• 1 spesso risponde precipitosamente prima che la
  domanda sia
• completata (spara le risposte)
• 2 ha spesso difficoltà ad attendere il proprio
  turno, non
• riesce a stare in fila o ad aspettare il
  proprio turno nei
• giochi di gruppo
• 3 spesso interrompe gli altri o è invadente (per
  es. si
• intromette nella conversazione o nel gioco
  altrui)

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SINTOMI CARDINE DDAICriteri diagnostici - numero
di sintomi

• Secondo il DSM-V è necessario che
• almeno 6 dei 9 sintomi siano osservabili sia per
  la
• presentazione inattentiva sia per quella
  iperattiva/
• impulsiva (per la presentazione combinata è
  necessaria
• la presenza di entrambi)

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SINTOMI CARDINEUlteriori criteri diagnostici

• Durata i sintomi devono durare da almeno 6
  mesi
• Età dellesordio i sintomi devono essere
  comparsi prima dei
• 12 anni di età
• Pervasività deficit funzionale in
  almeno due diversi contesti
• (es. scuola, lavoro,
  casa)
• Deficit funzionali i sintomi devono causare una
  significativa
• compromissione (sociale, scolastica,
  lavorativa)
• Discrepanza i sintomi sono più intensi
  rispetto a quanto atteso in
• bambini della stessa età o QI
• Esclusione i sintomi non devono essere
  attribuibili
• ad altri disturbi mentali

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EPIDEMIOLOGIAIndici di prevalenza

• - Gli indici di prevalenza dipendono da
  differenze relative a
• Selezione del campione
• Fonti di informazione
• Strumenti applicati
• - Le stime di prevalenza si abbassano se si
  prende in
• considerazione il criterio del deficit
  funzionale
• La stima migliore basata sui criteri DSM-IV
  indica una prevalenza del 2-5 ? 1 b. in ogni
  classe di 25-30 alunni
• Rapporto MF 4-91
• Prevalenza del tipo inattentivo in F

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MODELLO MULTIEZIOLOGICO

• Disturbo neurobiologico
• aspetti genetici (frequente familiarità,
  prevalenza nei
• maschi) e/o componenti microlesionali (esiti
  di
• sofferenza cerebrale precoce)
• disfunzioni delle strutture frontali (ctx
  pre-frontale) e
• gangli della base
• fattori biologici acquisiti (esposizione
  intrauterina ad
• alcool o nicotina, nascita pretermine e
  basso peso alla
• nascita, disturbi cerebrali quali
  encefaliti, traumi)
• Favorito o slatentizzato da fattori
  psicosociali (grave disagio emozionale, carenze
  affettive, stati conflittuali, traumi, abusi)

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• Disattenzione
• Iperattività
• Impulsività
• Causano
• Difficoltà relazionali
• Difficoltà scolastiche
• Bassa autostima
• Disturbi del comportamento
• Rendimento scolastico inferiore alle potenzialità
  cognitive con effetti sul piano
  emotivo-comportamentale

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DIFFICOLTÀ SCOLASTICHE DEL BAMBINO CON DDAI
- Difficoltà a mantenere lattenzione per tempi
prolungati - Disturbo della memoria di lavoro -
Stile cognitivo impulsivo - Deficit nei processi
di controllo e indirizzamento delle risorse
cognitive
COMPROMISSIONE DELLA CARRIERA SCOLASTICA
Costruzione di unimmagine di sé deficitaria
rispetto allapprendimento, sentimenti di
sfiducia, bassa autostima, rifiuto sociale,
timore di giudizi negativi
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DIFFICOLTÀ RELAZIONALI DEL BAMBINO CON DDAI
- Emarginazione da parte dei coetanei - Scarse
amicizie durature - Tendenza allisolamento -
Rapporti con bambini più piccoli o più instabili
Bassa autostima e rischio di sviluppare un
disturbo del comportamento (DOP, DC) o
ansioso-depressivo
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DIAGNOSI

• Si basa sulla raccolta di informazioni fornite da
  fonti multiple (genitori, insegnanti, educatori)
  usando interviste semistrutturate e/o questionari
  standardizzati e sullosservazione clinica
• D.D. con altre patologie neuropsichiatriche/neuro
  evolutive
• ? Valutazione capacità cognitive e di
  apprendimento scolastico, funzioni
  esecutive/attentive

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STRUMENTI DIAGNOSTICI

• Scale per genitori ed insegnanti permettono di
• quantificare l'entità dei sintomi
• Questionari per genitori ed insegnanti
  rilevazione
• dei sintomi nei diversi contesti di vita ed
  evidenza
• di eventuali altri disturbi in comorbilità
• Test indispensabili per oggettivare e
  quantificare il
• sintomo disattenzione, definire il livello
  cognitivo,
• escludere DSA

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SCALA DI DISATTENZIONE E IPERATTIVITA SDAG-SDAI
(Cornoldi et al, 1995)

• Scale per l'identificazione dei comportamenti
• sintomatici di DDAI
• 18 item costruiti riformulando i criteri
  diagnostici del
• DSM-IV

• Fotografia di come il problema è percepito da
• genitori e insegnanti
• Non è sufficiente per fare una diagnosi ? primo
• indicatore della presenza di un eventuale
  problema da
• approfondire

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0 mai 1 qualche volta 2 spesso 3 molto spesso
Item dispari punteggio tot disattenzione Item
pari punteggio tot iperattività/impulsività
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CONNERS PARENT/TEACHER RATING SCALE

• Strumenti standardizzati per la valutazione del
  disturbo e dei relativi problemi comportamentali
  (età 3-17 anni)
• CPRS-R (per genitori) 27 item suddivisi
  all'interno di 4 sottoscale che forniscono un
  profilo del soggetto (Oppositività,
  Disattenzione, Iperattività, Impulsività)
• CTRS-R (per insegnanti) 28 item suddivisi
• in 5 sottoscale (idem Difficoltà scolastiche)

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CHILD BEHAVIOR CHECKLIST (CBCL)

• Questionario autosomministrato a genitori ed
• insegnanti che fornisce una descrizione del
• repertorio comportamentale ed emotivo del
• bambino/adolescente negli ultimi 6 mesi.
• PRIMA parte 20 item che esplorano il profilo di
  
• competenze del bambino (Attività, Socialità,
  Scuola)
• SECONDA parte 113 item dai quali si
• ottiene un profilo psicologico e/o
  psicopatologico

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VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA/PSICOMETRICA

• Valutazione livello cognitivo (QI) I livello
  (ASL)
• Valutazione capacità di lettura, scrittura,
• comprensione testo (esclusione DSA, spesso
• associato!) I livello (ASL)
• Valutazione mirata funzioni
• esecutive/attentive II livello
• Centro di riferimento

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE/COMORBIDITÀ
? Attenzione comorbidità associata nei 2/3 dei
casi

• Disturbo Oppositivo-
• Provocatorio (DOP), Disturbo
• di Condotta (DC)
• Disturbi Specifici
• dellApprendimento (DSA)
• Disturbi da tic/S. Tourette
• Disabilità intellettiva
• Disturbi dello Spettro
• Autistico
• Disturbi dAnsia e dellUmore

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TRATTAMENTO

• Raccomandato approccio multimodale
• Interventi psicosociali, ambientali,
  psicoeducativi (su disturbi del comportamento, di
  apprendimento e di interazione sociale)
• Tr farmacologica (efficace sui sintomi cardine
  nel 80-90 dei casi) metilfenidato, atomoxetina
• In Europa linee guida raccomandano primo
• intervento basato su approcci psicosociali

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INTERVENTI PSICOEDUCATIVI
modificare il comportamento e insegnare
lautocontrollo

• Parent/Teacher Training cognitivo-comportamentale
  
• coinvolge i genitori/insegnanti nel percorso
  terapeutico
• permette di intervenire sui genitori/insegnanti
  rendendoli consapevoli di modalità comunicative e
  strategie educative nei confronti del
  figlio/alunno
• i genitori/insegnanti apprendono a modificare i
  comportamenti disfunzionali, potenziare quelli
  funzionali e partecipano attivamente come agenti
  di cambiamento
• Interventi psicoeducativi sul bambino
• tecniche cognitivo-comportamentali
• strutturazione dellambiente casa/scuola

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TEACHER TRAINING

• Ha lo scopo di fornire 3 principali competenze
• 1. Capacità di osservare e interpretare
  correttamente il comportamento del bambino in
  classe
• 2. Capacità di strutturare spazi, tempi e compiti
  in modo da sostenere lapprendimento del soggetto
  DDAI
• 3. Capacità di utilizzare in modo efficace
  strumenti e strategie per favorire lintegrazione
  del soggetto DDAI nel gruppo classe

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Che cosa NON dovrebbe fare linsegnante in aula

• DDAI prevalentemente iperattivo
• Ripetere in continuazione Stai fermo
• Pretendere che stia sempre seduto quando gli
  altri bambini lo sono (definire i movimenti
  consentiti o meno)
• Intervenire con ripetute punizioni, note,
  castighi

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Che cosa NON dovrebbe fare linsegnante in aula

• DDAI prevalentemente inattentivo
• Ripetere in continuazione Stai attento
• Insistere perché un compito sia completato senza
  interruzioni o pause
• Collocare il bambino in un posto lontano dai
  compagni e dallinsegnante in modo che possa
  concentrarsi
• Non proporre novità per paura che si distragga
  troppo

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Consigli psicoeducativi

• Usare comandi diretti, semplici e precisi per
• spiegare il comportamento desiderato
• Prendere provvedimenti coerenti e costanti per i
  comportamenti inappropriati (necessari frequenti
  feedback sullaccettabilità dei comportamenti)
• Ricordare che la confusione disorienta il
  bambino (ambiente semplice, tranquillo,
  organizzato)
• Immediato feedback positivo (rapidità del premio)
• Dispensare rinforzi sociali o materiali in
  risposta ai comportamenti positivi (potenza del
  rinforzo positivo)
• Scegliere le battaglie, ignorare i
  comportamenti lievemente negativi

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Centri Regionali di Riferimento

• Indicati da ISS www.iss.it/adhd/
• Solo i Centri di Riferimento possono prescrivere
  il farmaco e hanno accesso al Registro nazionale
  ADHD
• In Liguria, quattro centri di riferimento
  (Imperia, Savona, Genova, La Spezia)

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RUOLO DELLINSEGNANTE- segnalazione del caso-
raccolta di informazioni per la fase
diagnostica- ruolo attivo nella presa in
carico terapeutica- monitoraggio dei
sintomiLAVORO DI RETE con coinvolgimento di
tutte le figure che ruotano intorno al bambino
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Per approfondire

• AAVV (2013), ADHD a scuola strategie efficaci
  per
• gli insegnanti, Erickson
• Daffi G. e Prandolini C. (2013), ADHD e compiti a
  
• casa, Erickson
• - Horstmann K. e Steer J. (2012), Aiutare gli
  alunni con ADHD nella scuola Strategie per
  promuovere lautoregolazione e il benessere in
  classe, Erickson
• - Ianes D., Marzocchi G.M. e Sanna G. (2009),
  Facciamo il punto suliperattività, Erickson
• Cornoldi C., De Meo T., Offredi F. e Vio C.
  (2001), Iperattività e autoregolazione cognitiva
  cosa può fare la scuola per il disturbo da
  deficit di attenzione/iperattività, Erickson
• - Di Pietro M., Bassi E. e Filoramo G. (2001),
  Lalunno iperattivo in classe Problemi di
  comportamento e strategie educative, Erickson

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• Gruppo ADHD
• IRCCS G.Gaslini

Psicologo-Psicoterapeuta Dott.ssa M.
Savoini (Parent/Teacher Training dott.sse G.
Mussini, G. Bozzo, psicol. in formazione psicoth)
Neuropsichiatri Prof.ssa E. Veneselli Dott.ssa E.
De Grandis Dott.ssa S. Fornarino