TRAUMATISME THORACIQUE

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TRAUMATISME THORACIQUE

• Dr ORCIVAL FRANCOIS SAMU

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TRAUMATISME THORACIQUEPLAN

• A LESIONS PARIETALES
• A1 FRACTURES DE COTES
• A2 VOLET COSTAL
• A3FRACTURE DU STERNUM
• B LESIONS PLEURALES
• A1 CONTUSIONS PULMONAIRES
• B1 PNEUMOTHORAX
• C1 HEMOTHORAX
• C LESIONS DE LAORTE
• D RUPTURE DIAPHRAGMATIQUE
• E RUPTURE TRACHEO-BRONCHIQUE
• F SYNDROME DE PERTHES

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TRAUMATISME THORACIQUEgénéralités

• Le plus souvent chez des polytraumatisés
• Forte vélocité et forte décélération
• Cest des accidents de la voie public (avp), par
  le volant
• Chute dune grande hauteur (échafaudage ,
  parachute , échelle , défénestration)
• Le blast

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TRAUMATISME THORACIQUEgénéralités mécanismes

• Par choc direct , écrasement
• Par décélération avec arrachement des pédicules
  viscéraux et vasculaires
• Par hyperpression intra thoracique , à glotte
  fermée .

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TRAUMATISME THORACIQUEgénéralités

• Toujours penser que le patient est polytraumatisé
  
• Toujours rechercher dautres lésions associées
• Fracture k1k2 , hémothorax gauche
  ?rupture de listhme ?Hémothorax gauche ?
  rupture splénique ?
• Rechercher des signes de gravité
• Détresse respiratoire
• Détresse circulatoire
• Atteinte neurologique

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A / LESIONS PARIETALESfractures costales volet
thoracique

• Les plus fréquentes des traumatismes thoraciques
  65 de fractures costales dans un traumatisme
  thoracique
• Fractures des cotes hautes k1,k2
• rechercher des lésions associées rupture de
  listhme aortique , lésions trachéobronchiques et
  fractures cervicales .
• Fractures des cotes basses (flottantes )
• rechercher des lésions hépatospléniques ,
  diaphragmatiques et rénales .

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LESIONS PARIETALESfractures costales volet
thoracique

• Le volet thoracique est une double fracture sur
  au moins 3 cotes contiguës, responsable dune
  respiration paradoxale ( ou plus exactement dune
  hypocinésie segmentaire (le volet et la paroi se
  mobilisent dans le même sens, mais avec une
  amplitude différente ) , dune douleur intense ,
  et souvent associé dune contusion pulmonaire .

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Volet thoracique

• La stabilité est fonction de la topographie
• Postérieurs stable car protégé par les muscles
  dorsaux et lomoplate .
• Antérieur et latéral instables.

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LESIONS PARIETALESfractures costales volet
thoracique

• Faire une RX pulmonaire et un gril costal pour
  faire le bilan
• Celui-ci peut être complété par un scanner
  thoracique

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B / TRAUMATISME THORACIQUElésions pleurales

• B1 CONTUSIONS PULMONAIRES
• B2 PNEUMOTHORAX
• B3 HEMOTHORAX

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TRAUMATISME THORACIQUEB1 LA CONTUSION PULMONAIRE

• Cest une infiltration hématique localisée ou
  diffuse , uni ou bilatérale des alvéoles avec au
  maximum apparition dun poumon blanc et étant
  responsable dune diminution de lhématose et de
  la compliance pulmonaire .
• Elle survient par compaction directe sur le gril
  costal et ou par surpression dans les
  traumatismes à glotte fermé .

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TRAUMATISME THORACIQUEB1 LA CONTUSION PULMONAIRE

• Elle est rarement symptomatique immédiatement .
• Elle est fréquente et accompagne volontiers un
  volet costal .
• Elle peut saccompagner dhémoptysie et
  daspirations trachéales sanglantes
• On a un syndrome de condensation alvéolaire avec
  crépitants .
• Le retentissement respiratoire est variable
  soit des opacités alvéolaires localisées ou
  segmentaires en regard de limpact soit
  généralisé , donnant laspect dun poumon blanc
  et entraînant lapparition dun Syndrome de
  Détresse Respiratoire Aigu (SDRA) .
• La RX pulmonaire est peu sensible et souvent
  retardée .
• Le scanner thoracique a une excellente
  sensibilité et est immédiatement visible .

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TRAUMATISME THORACIQUEB1 LA CONTUSION
PULMONAIRE

• Scanner thoracique
• Contusion pulmonaire droite

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TRAUMATISME THORACIQUEB1LA CONTUSION PULMONAIRE

• La contusion pulmonaire a une évolution spontanée
  en 1 mois environ
• Les complications sont la surinfection et le SDRA
  

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Traumatisme thoraciqueB2Pneumothorax

• Cest lentrée dair dans lespace pleural.
• Le poumon a une tendance spontanée à se
  rétracter, alors que la paroi thoracique à
  tendance à sexpandre , dou une pression
  pleurale inférieure à la pression atmosphérique .
• Cest un traumatisme de la plèvre viscérale
• Soit par une côte déplacée
• Soit par des plaies par arme blanche ou balle
• Soit à un blast (barotraumatisme ) ou par hyper
  pression intra thoracique .
• Soit lacération pulmonaire
• Soit rupture de larbre trachéo-bronchique avec
  pneumo médiastin (plèvre médiastinale )

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Traumatisme thoraciqueB2Pneumothorax
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Traumatisme thoraciqueB2Pneumothorax
cliniqueSignes fonctionnelsDouleur thoracique
en coup de poignard Dyspnée dintensité variable
et inconstante Toux sèche irritative Aucun
symptôme
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Traumatisme thoraciqueB2Pneumothorax
cliniqueSignes physiques Hémithorax n ou
distendu et moins mobile ? du murmure
vésiculaire Abolition des vibrations vocales
TympanismeEmphysème sous-cutané
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Traumatisme thoraciqueB2Pneumothorax
cliniqueSignes de gravité Dyspnée , polypnée
avec FR gt25 /minCyanose , malaise , hypotension
Tachycardie gt120 ou bradycardie lt50Forme
bilatérale Sur parenchyme pathologique
Épanchement liquidien associé Et surtout
compressif
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Traumatisme thoraciqueB2Pneumothorax
cliniquePneumothorax compressif cest Un
pneumothorax complet Entraînant une distension
thoracique unilatérale , une déviation des bruits
du cœur , une détresse ventilatoire , une
turgescence jugulaire ou un collapsus .Une
urgence extrême car risque darrêt Doit conduire
à lexsufflation à laiguille en urgence
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Traumatisme thoraciqueB2Pneumothorax
radiologie

• Hyperclarté périphérique avec perte de la trame
  vasculaire
• Si pneumothorax suffocant
• Poumon condensé sur le hile , déviation du
  médiastin et du cœur , compression sur le retour
  veineux , déviation du bouton aortique ,
  refoulement de la trachée , parfois abaissement
  de la bronche souche .

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Traumatisme thoraciqueB2Pneumothorax
radiologie

• Pneumothorax droit complet

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Traumatisme thoraciqueB2Pneumothorax
radiologie
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Traumatisme thoraciqueB2Pneumothorax
radiologie

• Mais attention dans 35 des cas les pneumothorax
  antérieurs ne sont pas vus à la Rx standard
• Il ne se décolle pas suffisamment en latéral pour
  faire apparaître la ligne bordante
• Les signes dun pneumo antérieur ,sur la Rx
  pulmonaire sont
• Asymétrie dopacité des 2 champs pulmonaires
• La coupole apparaît basse et plate
• Le cul de sac est anormalement visible et grisé
• Signe de Lacombe visualisation du bord externe
  du lobe moyen décollé .

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Traumatisme thoraciqueB2Pneumothorax antérieur
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Traumatisme thoraciqueB2Pneumothorax antérieur

• Toujours visible au scanner thoracique
• Sensibilité de 100
• Ici pneumothorax antérieur gauche

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Traumatisme thoraciqueB2Pneumothorax
traitement

• Cest le drainage pleural
• La voie antérieure 2ème espace intercostal sur
  la ligne mamelonnaire verticale cest la voie
  durgence pour lexsufflation des pneumothorax
  compressifs , mais aussi des polytraumatisés dont
  on ne peut relever le bras .
• La voie axillaire au niveau des 4éme et 5éme
  espaces intercostaux sur la ligne axillaire
  moyenne
• Avec
• Soit une aiguille de gros calibre dans
  lexsufflation durgence
• Soit avec un cathéter et une seringue
• Soit un drain trocart de Joly ou de Monod
• Toujours mettre une valve anti-retour ou mieux
  une valise à drainage pleural type Pleurevac qui
  intègre la valve .
• voir annexe 1

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Traumatisme thoraciqueB2Pneumothorax
traitement

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Traumatisme thoraciqueB3Hémothorax

• Cest une plaie des vaisseaux pariétaux , des
  gros vaisseaux , des lésions médiastinales ou une
  lacération pulmonaire qui va entraîner une
  exvasation de sang dans lespace pleural .
• Penser quun hémothorax gauche peut saccompagner
  dune rupture de listhme aortique

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Traumatisme thoraciqueB3Hémothorax clinique

• ? du murmure vésiculaire ou silence auscultatoire
  
• Dyspnée dapparition progressive le plus souvent
  , cyanose , toux quinteuse ,tachycardie ,
  tachypnée .
• Asymétrie ventilatoire , ampliation thoracique
  diminuée
• Matité à la percussion
• Abolition des vibrations vocales
• Emphysème thoracique pouvant témoigner dun
  pneumo ou hémopneumothorax .
• Choc hémorragique par spoliation sanguine
• Rechercher des signes de compressions (les même
  que pour le pneumothorax suffocant )

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Traumatisme thoraciqueB3Hémothorax radiologie

• Sur un cliche debout
• Variable selon la quantité de liquide
  comblement du cul de sac diaphragmatique ,
  opacité basale ou opacité hémithoracique complète
  (poumon blanc )
• Sur un cliche en décubitus dorsal
• Variable selon labondance de l hémothorax
• Faible abondance ? homogène de lopacité dun
  hémithorax avec visibilité des vx , émoussement
  du cul de sac diaphragmatique , élargissement de
  la petite scissure , surélévation apparente de la
  coupole diaphragmatique , ? de la visibilité des
  vx lobaires inférieurs .
• Abondance moyenne écartement de la ligne
  paravertébrale et début de grisaille diffuse .
• Grande abondanceasymétrie de transparence des
  poumons , grisaille pulmonaire diffuse du coté
  atteint , hémithorax opaque ( poumon blanc) avec
  parfois refoulement du médiastin , coupole
  diaphragmatique invisible.

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Traumatisme thoraciqueB3Hémothorax radiologie

• Hémothorax droit complet poumon blanc

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Traumatisme thoraciqueB3Hémothorax radiologie

• Hémothorax gauche avec élargissement du médiastin
  après drainage (Rx de droite ) rupture de
  listhme?

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Traumatisme thoraciqueB3Hémothorax radiologie

• Hémothorax bilatéral

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Traumatisme thoraciqueB3Hémothorax traitement

• Les hémothorax sont quasiment tous drainés , cela
  permettant dévaluer la persistance du saignement
  .
• Cest les même voies dabord que pour le
  pneumothorax
• Certains dispositifs permettent de recycler le
  sang et de réaliser des transfusions sanguines
  autologues , surtout lors dhémothorax majeur
  avec choc hémorragique en pré-hospitalier
  (cfannexe 2)

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Traumatisme thoraciqueB3Hémothorax
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CLESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE

• EPIDEMIOLOGIE
• -gt Causes fréquentes de décès en pré-hospitalier
• . -gt accidents de la voie publique , chutes de
  grande hauteur .
• Haute énergie cinétique et décélération brutale
  .
• Choc frontal et les chocs latéraux .
• ? Patients polytraumatisés !!!!

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CLESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE

• Lésions
• Isthme aortique 90 98
• Aorte ascendante 2 8
• Si suffusion hémorragique à ce niveau , on a une
  tamponnade .
• Aorte thoracique descendante 7 12

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CLESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE

• Clinique
• Vitesse avec décélération brutale .
• Douleur thoracique mais souvent patient
  inconscient .
• Hémothorax gauche .
• Paraplégie sans fracture rachidienne .
• Abolition des pouls fémoraux pseudocoarctation .

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CLESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE

• Radiographie pulmonaire
• Élargissement du médiastin .
• Effacement du bouton aortique .
• Dérivation de la trachée .
• Abaissement de la branche souche gauche
• Hématome du dôme pleural .
• Hémothorax gauche .

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CLESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE

• RADIO PULMONAIRE DUNE RUPTURE DE LAORTE

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CLESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE

• 1 ELARGISSEMENT DU MEDIASTIN
• 2EFFACEMENT DU BOUTON AORTIQUE
• 3HEMATOME DU DÔME PLEURAL
• 4HEMOTHORAX GAUCHE
• 5DEVIATION DE LA TRACHEE
• 6DEVIATION DE LA SONDE GASTRIQUE
• 7 ABAISSEMENT DE LA BRONCHE SOUCHE GAUCHE

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CLESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE

• Les examens complémentaires
• Angio-scanner thoracique .
• Échographie trans oesophagienne .
• Angiographie .

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CLESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE

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CLESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
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CLESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE

• RUPTURE DE L ISTHME EN ANGIO SCANNER
• COUPE AXIALE
• IMAGE SACCULAIRE AU NIVEAU DE LISTHME (FLECHE)
• HEMOTHORAX GAUCHE
• HEMOMEDIASTIN

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CLESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE

• ANGIOSCANNER COUPE SAGITALE
• RUPTURE DE LISTHME

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CLESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE

• ANGIOSCANNER
• COUPE FRONTALE
• RUPTURE ISTHMIQUE

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Traumatisme thoraciqueD Rupture diaphragmatique

• Rare dans les traumatisme fermé 3 à 5
• Plus fréquent dans les traumatismes ouverts 25 à
  30
• Dans 80 des cas à gauche .
• Le plus souvent associée à une hernie intra
  thoracique avec passage de lestomac(80),angle
  colique gauche (70) , de la rate (30) , du
  grêle et à droite du foie .
• Survient par hyper pression abdominale ou par
  déformation de lorifice inférieur du thorax
  secondaire à des fractures costales basses .

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Traumatisme thoraciqueD Rupture diaphragmatique

• L'examen clinique recherche une détresse
  respiratoire, une diminution des sons
  ventilatoires et des bruits hydro-aériques
  rythmés lors de l'auscultation des plages
  pulmonaires.
• Bruits hydro-aériques intra thoraciques lors de
  la mise en place de la sonde gastrique .
• Ces signes sont peu spécifiques 

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Traumatisme thoraciqueD Rupture diaphragmatique

• La rx thoracique de face montre l'élévation
  anormale, l'effacement d'un hémi diaphragme et la
  présence de viscères sous-diaphragmatiques dans
  le thorax dans 55  des cas .
• Une fracture de côtes, un épanchement et une
  contusion sont souvent associés à la rupture
  diaphragmatique.
• La migration des organes en intra thoracique est
  le plus souvent progressive et favorisée
  notamment par un changement des régimes de
  pression dans la cavité thoracique, lors de
  l'arrêt de la ventilation mécanique par exemple.
• Des épanchements pleuraux peuvent masquer
  l'image radiologique de la hernie, ce qui doit
  faire envisager le drainage thoracique avec
  prudence.
• La mise en place d'une sonde gastrique permet
  d'observer la position intra thoracique de la
  sonde.

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Traumatisme thoraciqueD Rupture diaphragmatique

• Rupture diaphragmatique gauche avec hernie
  gastrique

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Traumatisme thoraciqueD Rupture diaphragmatique

• Rupture diaphragmatique gauche avec hernie
  gastrique

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Traumatisme thoraciqueE Ruptures
trachéo-bronchiques

• Elles sont rares
• Même mécanisme que la rupture isthmique .
• Se manifeste par une dyspnée , une voie rauque
  ,un sifflement inspiratoire et la triade suivante
  
• Un syndrome dépanchement gazeux avec soit un
  pneumothorax , pneumomédiatin, ou un emphysème
  cervical
• une hémoptysie , inconstante .
• Exclusion pulmonaire avec un poumon rétracté et
  une atélectasie .
• Aggravées par la ventilation mécanique .
• Lendoscopie bronchique fera le diagnostic .
• Le traitement sera chirurgical .

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Traumatisme thoraciqueF le Syndrome de Perthes
ou de Morestin

• Ou syndrome daxphysie traumatique .
• Suite à une hyperpression brutale du système cave
  supérieur lors dun traumatisme thoracique
  violent avec effet de blast .
• Œdème en pèlerine .
• Pétéchies cervico-faciales , hémorragies
  conjonctivales et peut se compliquer de cécité .
• Faire un fond de lœil en urgence .
• Risque danoxie cérébrale .

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Traumatisme thoraciquele Syndrome de Perthes ou
de Morestin
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Annexe 1pneumothoraxle matériel de drainage

• Drain pleural
• Valve dHeimlich
• Valise pleurévac
• Aspiration

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Annexe 1pneumothoraxle matériel de drainage
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Annexe 1pneumothoraxle matériel de drainage