TRATAMIENTO DE LA MIGRA

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TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA
Dr. C. Víctor Armando Tamez Rodríguez Depto.
Farmacología y Toxicología Facultad de Medicina
U.A.N.L.
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MIGRAÑA

• La migraña o jaqueca, es el dolor más frecuente
  de cabeza. Es un dolor de cabeza vascular.
• Se presenta en el 10 de la población en México.
• En EE. UU. más de 28 millones la padecen.
• Es tres veces más frecuente en la mujer que en
  los hombres.
• Es más común en personas entre los 20 a 50 años,
  aunque también se dan casos en niños de 3 a 5
  años.

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MIGRAÑA
70 mujeres 5.1 millones padecen migraña.
30 hombres 2.0 millones padecen migraña. 80
con antecedentes familiares de migraña.
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TIPOS DE MIGRAÑA

• Clásica o Común
• Oftálmica
• Vasomotora (hemipléjica).
• Menstrual (asociada a la ansiedad y depresión).
• Neurálgica o de Cluster Más frecuente en el
  hombre.
• Se presenta alrededor del ojo y sien.
• Dolor que se extiende a la nuca, oído y a
  la mitad de la cabeza.
• Afecta a un solo lado, con dolor de tipo
  opresivo, pulsátil y lacerante.

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TIPOS DE MIGRAÑA

• Clásica o Común
• Se caracteriza por el dolor en mitad de la
  cabeza.
• Dolor pulsátil que se inicia en la frente, sien y
  puede abarcar el ojo y extenderse al otro lado de
  la cabeza.
• A veces va asociado a náusea e intolerancia del
  ruido y la luz.
•  
• Hay aviso de que el dolor se inicia (aura), con
  pródromos visuales como manchas o destellos
  luminosos, formas y colores distorsionados y
  otras ilusiones ópticas.

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MIGRAÑA

• SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Inicia con un aura que dura de 10 a 30 minutos
  antes de empezar el dolor.
• Dolor de cabeza fuerte y palpitante, normalmente
  limitado a un solo lado.
• Distorsiones visuales y otros síntomas
  precediendo al dolor.
• Náuseas, vómitos, vértigo, manos frías,
  temblores o sensibilidad a la luz y al sonido.

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MIGRAÑA

• Causas
• La inflamación o irritación de los vasos
  sanguíneos del cuero cabelludo (intervienen las
  PG).
• Las hormonas (70 son mujeres) sufren cambios
  durante la menstruación y ovulación.
• Factores ambientales alimentos o aditivos
  (quesos crudos, hígado, vino tinto, conservadores
  de productos ahumados.....)
• Cambios en la presión atmósferica, cambios de
  altitud, cambios de zona horaria, el resplandor
  solar, el estrés y factores emocionales.

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MIGRAÑA

• Se desconoce su causa.
• Fase de hipoperfusión.
• Fase periférica que produce la vasodilatación de
  la vasculatura craneal extracerebral.
• La migraña puede durar desde unos 15 minutos a 5
  días o más.
• A veces vomitar alivia el ataque.

• La 5-HT juega un papel importante en la
  fisiopatología.

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Las neuronas de los pacientes con migraña exhiben
una especial predisposición a despolarizarse, por
aumento en la permeabilidad al calcio, mayor
actividad de glutamato o menor producción de ATP
a nivel mitocondrial, con disfunción secundaria
en las bombas iónicas.
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Génesis del dolor en migraña. La liberación de
neuropéptidos por las neuronas trigeminales
desencadena una reacción inflamatoria
perivascular que estimula las mismas
terminaciones del trigémino y envía señales
dolorosas hasta el tálamo y la corteza cerebral.
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RECEPTORES SEROTONINÉRGICOS
Teoría Serotonina (5-HT) amina biógena
neurotransmisora
Potente vasoconstrictor de vasos cerebrales.
las Cp de 5-HT durante las crisis.
la eliminación urinaria de 5-HT y sus
metabolitos. Migraña desencadenada por fármacos
como reserpina y fenfluramina (producen descarga
de 5-HT).
5 HT
5 HT
5 HT 1-D
5 HT
5 HT 1- A y D Ergotamínicos 5 HT 1- A Triptanos
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MIGRAÑA

• La activación de las fibras trigéminovasculares
  puede mediar el desarrrollo de fenómenos locales
  de extravasación plasmática y vasodilatación,
  componentes de la respuesta inflamatoria
  neurogénica.

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DIAGNÓSTICO DE MIGRAÑA

• Síndrome neurológico más frecuente y menos
  comprendido.
• El diagnóstico se basa esencialmente en la
  historia clínica.
• No existen pruebas serológicas ni radiográficas
  para comprobar la enfermedad.

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CRITERIOS DE MIGRAÑA

• Dolor hemicraneal
• Dolor pulsátil
• 3 crisis/ de 3 hrs/ 3 meses consecutivos
• Náuseas
• Vómito
• Foto/ Sono/ Osmofobia

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MEDIDAS INICIALES

• Identificar factores precipitantes de la migraña.

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(No Transcript)
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN LA MIGRAÑA.
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TRATAMIENTO

• PROFILÁCTICO
• Reducen la frecuencia e intensidad de los ataques
  futuros.

• ABORTIVO
• o sintomáticos para abortar la crisis.

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TRATAMIENTO
Fase 1 Usar método preventivo o
profiláctico. Fase 2 Evitar los factores
desencadenantes estrés, tabaco, vinos tintos,
chocolate, quesos fermentados, edulcorantes
(Aspartame), luz brillante o deslumbrante,
etc.. Fase 3 Atacar la crisis dolorosa con
medicamentos AAINES, Anti-inflamatorios,
Acetamonifen, Ergotamina, Triptanos.
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TRATAMIENTOPROFILÁCTICO

• Antagonistas del Calcio
• Beta-Bloqueadores
• Antidepresivos
• Antiserotoninérgicos
• Antiepilépticos

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TRATAMIENTO PROFILÁCTICO

• Antagonistas del Calcio
• Flunarizina
• Beta-Bloqueadores
• Propanolol
• Antidepresivos
• Amitriptilina
• Nortriptilina
• Imipramina

• Antiserotoninérgicos
• Metisergida
• Antiepilépticos
• Topiramato
• Ácido Valproico
• Carbamazepina

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Muchas interacciones farmacológicas y
desencadenan crisis hipertensivas con alimentos
con tiramina.
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TRATAMIENTOABORTIVO

• Analgésicos
• AAINES
• Ergotamínicos
• Triptanos
• Neurolépticos (urgencias)

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TRATAMIENTOABORTIVO

• Analgésicos
• Ácido Acetil Salicílico
• Acetaminofén
• AAINES
• Ketorolaco
• Naproxen
• Ketoprofeno
• Indometacina
• Ergotamínicos
• DHE cafeína Cafergot

• Triptanos
• Rizatriptán
• Eletriptán
• Sumatriptán
• Neurolépticos
• Metoclopramida
• Cloropromazina
• Haloperidol

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(No Transcript)
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ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO Abortivo

• Ergotamina
• Dihidroergotamina (DHE)
• Ergonovina
• Ergotoxina

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ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO Abortivo

• Claviceps purpurea  es un hongo que parasita el
  centeno y otros cereales.
• A principios de los años 20 se utilizó en el
  tratamiento de la migraña.

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ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO Abortivo

• Su acción farmacológica se debe a la
  vasoconstricción que produce en vasos craneales y
  periféricos (reduce el dolor causado por la
  dilatación y pulsación de las arterias
  cerebrales).
• Efecto agonista sobre los receptores 5-HT1A y
  5-HT1D
• Baja disponibilidad oral (1). Puede
  administrarse vía parenteral e inhalatoria. La
  cafeína mejora tanto la velocidad como el grado
  de absorción.

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DIHIDROERGOTAMINA Abortivo

• Se prefiere su uso al de la ergotamina, a pesar
  de que su nivel de eficacia sea inferior debido a
  que no produce dependencia física.

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DIHIDROERGOTAMINA Abortivo

• Usos
• Crisis frecuentes de migraña moderada o grave.
  (oral, sublingual, rectal, IM, IV o por
  inhalación.

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DIHIDROERGOTAMINA Abortivo

• Efectos adversos
• Náuseas y vómitos (10 VO, 20 Parenteral).
• Debilidad de piernas, dolores musculares,
  Adormecimiento y hormigueo en los dedos de manos
  y pies.

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DIHIDROERGOTAMINA Abortivo

• Contraindicaciones
• Mujeres embarazadas (dañan al feto).
• Pacientes con enfermedad vascular periférica,
  cardiopatía coronaria, hipertensión, trastornos
  de la función hepática.
• No administrarlo dentro de las 24 horas que
  siguen a la administración de sumatriptán
  (efectos aditivos).

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AGONISTAS DE LA SEROTONINATriptanosAbortivo

• Sumatriptán
• Rizatriptan
• Eletriptan
• Zolmitriptam
• Naratriptan
• Almotriptan

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TEORÍA DE LA SEROTONINA
La migraña se debe a vasodilatación de los vasos
craneales producida por la serotonina y a la
liberación de neuropéptidos sensoriales como la
substancia P y PIV. Los receptores 5HT 1A y 1D
se encuentran en los vasos intracraneales así
como en los nervios sensoriales del sistema
trigémino. Los triptanes se unen a los
receptores impidiendo que la serotonina se una a
los mismos eliminando los efectos de esta.
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TRIPTANES

• Son potentes agonistas de receptores 5HT 1A
  5HT 1B
• 5HT 1D 5HT 1F
• 5HT1D En las fibras trigeminales bloquea la
  vasodilatación dural.
• Inhiben la liberación de la
  substancia P y neuroquinina.
• 5HT1B Atenúa la excitabilidad de las células en
  el núcleo del trigémino.
• Vasoconstricción de vasos meníngeos,
  durales craneales.

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AGONISTAS DE LA SEROTONINATriptanos

• T max.
  Biodisp. Dosis Metabolitos
• 
  óptima activos
• Sumatriptán 10 min 96
  6 mg -
• Rizatriptan 1.5 hr 46
  10 mg
• Eletriptan 2 hr 50
  80 mg
• Zolmitriptam 1.5 hr 46
  2.5 mg -
• Naratriptan 1.5 hr 74
  2.5 mg
• Almotriptan 2.5 hr 70
  12.5 mg -

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AGONISTAS DE LA SEROTONINATriptanos

• Sumatriptán
• Rizatriptan
• Eletriptan
• Zolmitriptam
• Naratriptan
• Almotriptan

Segunda Generación Tienen mejores propiedades
farmacocinéticas. Mejor perfil de
tolerabilidad. Metabolismo más lento
Mayor T ½ Menor recurrencia
de la migraña. Tienen metabolitos activos que
contribuyen a su actividad terapéutica
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AGONISTAS DE LA SEROTONINATriptanos
No travieza BHE Inhiben la excitabilidad
trigeminal en el ámbito periférico.

• Sumatriptán
• Rizatriptan
• Eletriptan
• Zolmitriptam
• Naratriptan
• Almotriptan

Segunda Generación y Ergotamina Atraviezan
BHE Inhiben la excitabilidad trigeminal en el
ámbito periférico y central
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SUMATRIPTÁNAbortivo

• Agonista específico de los receptores 5HT1D y 1A.
• Actividad más selectiva que la DHE.
• Carece de efecto analgésico.
• Eficaz en crisis de migraña.

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SUMATRIPTÁNAbortivo

• Mecanismo de acción
• Potente acción vasoconstrictora especialmente en
  las anastomosis arteriovenosas y vasos sanguíneos
  craneales.
• Inhibición de la inflamación neurogénica.
• Inhibición de la transmisión del impulso nervioso
  a través del trigémino.

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SUMATRIPTÁNFARMACOCINÉTICA

• Administración oral (Biod 14, Cp 2 horas),
  subcutánea (Biod 97, Cp 12 min) e inhalatoria.
• No darlo IV por su potencial de producir
  vasoespasmo coronario.
• No atraviesa BHE
• Metabolismo hepático. Metabolismo oxidativo
  mediado por la MAO.
• Eliminación renal.

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SUMATRIPTÁN EFECTOS COLATERALES

• Dolor leve, picazón o ardor en el sitio de
  inyección que dura 30 seg (83).
• Sensación de pesadez o presión en la cabeza,
  sensación de calor y parestesias.
• Sensación de opresión y dolor torácico (5).

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SUMATRIPTÁN
CONTRAINDICACIONES

• Vasculopatía periférica o coronaria.
• Hipertensión arterial.
• No utilizarlo junto con alcaloides del cornezuelo
  de centeno.

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SUMATRIPTÁN

• USOS
• Tratamiento agudo de las crisis de migraña con y
  sin aura.
• Nota Comparado con la dihidroergotamina, el
  sumatriptan ataca más rápidamente los síntomas,
  sin embargo tiene una tasa mayor de recaidas.

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SUMATRIPTÁN

• Notas
• Comparado con la dihidroergotamina, el
  sumatriptan ataca más rápidamente los síntomas,
  sin embargo tiene una tasa mayor de recaidas.
• Otra desventaja de esta droga incluyen el hecho
  de que la duración de su efecto es a menudo más
  corta que la duración del dolor de cabeza. Por
  ello, durante un ataque prolongado de migraña se
  pueden requerir varias dosis y entre otras cosas
  la droga es extremadamente costosa.

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SUMATRIPTÁN

• DOSIS
• 1 tableta 50 mg dosis única VO (Dosis máx. 300
  mg/día)
• 6 mg dosis única subcutánea (dosis máx. 12
  mg/día).
• Nebulización nasal 20 mg (dosis máx. 40 mg/día).

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ZOLMITRIPTÁN

• Agonista 5HT1B y 5HT 1D
• 2.5 mg Zolmitriptan 50 mg Sumatriptan
• Biodisponibilidad 40 Vida media 3 horas
• Metabolismo por la MAO-A
• Presentación Tabs. 2.5 mg y 5 mg
• Dosis
• 1 tab. 2.5 mg Dosis inicial.
• Si el paciente no mejora repetir la dosis 2 horas
  después.

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NARATRIPTÁN

• Agonista 5HT1B y 5HT 1D
• 2.5 mg Naratriptan 100 mg Sumatriptan
• Biodisponibilidad 60 - 90 Vida media 6
  horas
• Presentación Tabs. 2.5 mg y 5 mg
• Dosis
• 1 tab. 1 mg y 2.5 mg.
• Dosis máxima 5 mg/día.

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RIZATRIPTÁN

• Agonista 5HT1B y 5HT 1D
• 10 mg Rizatriptan 50 mg Sumatriptan
• Biodisponibilidad 40 Vida media 3 horas
• Presentación Tabs. 2.5 mg y 5 mg
• Dosis
• 1 tab. 10 mg Dosis inicial.

50
ELETRIPTÁN

• Agonista 5HT1B y 5HT 1D
• 40 mg Rizatriptan 100 mg Sumatriptan
• Biodisponibilidad 50 Vida media 5 horas
• Cpmax 1 hora
• Dosis
• 1 tab. 10 mg Dosis inicial.

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CONCLUSIONES

• Naratriptan Inicio de acción más lenta,
  Respuesta menor a la hora. lt Efectos secundarios.
  lt recurrencias.
• Zolmitriptan Bien tolerado. Tan efectivo como el
  Sumatriptan.
• Rizatriptan gtgt porcentaje de pacientes libres de
  dolor.
• Eletriptan Actúa rápidamente. Muy bien tolerado.
• Todavía no sale al mercado.

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Crisis migrañosa leve - moderada.   Analgésicos
(VO) Paracetamol (1.000 mg), AAS (1.000 mg),
Naproxeno (500-1.100 mg), Ketorolaco (30-60
mg). Ibuprofeno (600-1200mg) Antieméticos
(VO) metoclopramida (10 mg), domperidona (10-30
mg). En caso de no eficacia Triptanes
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Crisis migrañosa moderada - intensa.

• Agonistas 5-HT1B/D (Triptanes).
• - Sumatriptán (50-100 mg VO, 20 mg nasal o 6 mg
  SC).
• - Naratriptán (2,5-5 mg comprimido).
• - Zolmitriptán (2,5-5 mg comprimido).
• - Rizatriptán (10 mg VO)
• - Almotriptán (12,5 mg VO)
• Analgésicos (AAINES) IM Diclofenaco (75 mg),
  Ketorolaco (30-60 mg).
• Antieméticos Metoclopramida (10 mg IM),
  Domperidona (30-60 mg VO)

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Crisis intensas prolongadas o status
migrañoso.   Sumatriptán (6 mg SC, 20 mg
nasal). Analgésicos (V. parenteral) -
AAINES Ketorolaco (30-60 mg), Diclofenaco (75
mg). - Opiáceos (situac. especiales) Meperidina
(100 mg). Antieméticos (V. parenteral)
Metoclopramida (10 mg). Sedación parenteral -
Clorpromazina (12,5-25 mg). - Diazepam (10 mg).
Corticoides (si falla lo anterior) -
Dexametasona, 4-20 mg (reducir gradualmente a
partir 2-4 días). - Metilprednisolona, 60-120
mg, parenteral (reducir gradualmente a partir
de 2-4 días).
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CONSEJOS

• La migraña puede desaparecer si se actúa con
  rapidez durante la etapa de aura.
• Estrategia común Aspirina Cafeína
• Aspirina inhibe PG Cafeína combate los
  vasculares.
• Mantenerse en reposo a oscuras sin ruidos con una
  compresa fría en la frente y base del cuello.
• Realizar masajes en cuello y nuca.

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CONSEJOS

• Probar técnicas de autorelajación.
• Lleve un diario de los ataques para identificar
  el agente que lo ocasionó (comida, estrés, etc.)
• Establezca hábitos regulares para comer, dormir y
  hacer ejercicio. Evitar el alcohol y el tabaco.
• Controlar la náusea y vómito con metoclopramida.