L

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Líquidos, electrólitos y trastornosacidobásicos

• EMERGENTOLOGIA
• Autor Mirtha Araujo
• Tutor Dr Espinola

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• Cuando se alteran los liquidos y los electrolitos
  se deben corregir en el siguiente orden
• volumen
• pH
• potasio, calcio y magnesio y
• sodio y cloruro.

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VALORACIÓN CLÍNICA DE LA VOLEMIA

• La hipovolemia y la deshidratacion pueden
  deducirse de la anamnesis
• vomito, diarrea, fiebre, condiciones laborales
  adversas, disminucion del consumo de liquido,
  enfermedades cronicas, alteraciones del grado de
  conciencia y disminucion de la
• diuresis.
• La taquicardia y la hipotension son signos
  tardios de deshidratacion.
• En la exploracion fisica, se puede observar
  mucosa seca, lengua retraida (indicador
  excelente) y disminucion de la turgencia de la
  piel, disminucion del llenado papilar.
• El letargo y el coma son signos de mal
  pronostico.

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TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS

• Hiponatremia (Na lt 135 meq/L)
• Hipernatremia (Na gt 150 meq/L)
• Hipopotasemia (K lt 3.5 meq/L)
• Hiperpotasemia (K gt5.5 meq/L)
• Hipocalcemia (Ca2 lt8.5 meq/L o concentración
  de calcio ionizado lt2.0 meq/L)
• Hipercalcemia (CA2 gt10.5 meq/L o Ca2
  ionizado gt2.7 meq/L)
• Hipomagnesemia
• Hipermagnesemia

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Hiponatremia (Na lt 135 meq/L)

• Manifestaciones clínicas
• Se presentan cuando el Na desciende
  por
• debajo de 120 meq/L consisten en nausea,
  debilidad, cefalea, agitacion, alucinaciones,
• calambres, confusion, letargo y convulsiones.

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Diagnóstico y diagnóstico diferencial

• La hiponatremia verdadera se manifi esta por una
  reduccion de la osmolaridad y con base en el
  estado volemico y el sodio urinario.
• La hiponatremia artifi cial (cifras bajas falsas
  de sodio serico) se debe a hiperglucemia,
  hiperproteinemia, hiperlipidemia
• El sindrome de secrecion inapropiada de hormona
  antidiuretica, caracterizado por hiponatremia,
  incremento inadecuado de la osmolalidad urinaria
  pese a una baja osmolaridad serica, incremento
  del sodio urinario y euvolemia clinica,
  representa un diagnostico de exclusion.

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Tratamiento en el servicio de urgencias y destino
del paciente

• 1. Se corrigen los defi cit de volumen o de riego
  sanguineo
• 2. En los pacientes euvolemicos o hipervolemicos,
  se restringen los liquidos (500 a 1 500 ml
• de agua al dia).
• 3. En hiponatremia grave (Na lt 120 meq/L) que
  aparece rapidamente con cambios en el
• sistema nervioso central (SNC) como estado de
  coma o convulsiones, se administra solución
• salina hipertónica, NS a 3 (513 meq/L) a una
  tasa de 25 a 100 ml/h. El Na no
• se debe corregir a mas de 0.5 meq/L/h en la
  hiponatremia cronica o 1.0 meq/L/h en la
• hiponatremia aguda. La correccion de sodio no
  debe exceder 12 meq/L/dia.
• 4. La dosis del sodio se puede calcular de la
  manera siguiente peso (kilogramo) 0.6
• (Na idoneo Na medido) defi cit de sodio
  (meq).
• 5. Las complicaciones de la correccion rapida son
  insufi ciencia cardiaca congestiva y mielinolisis
  pontina central

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Hipernatremia (Na gt 150 meq/L)

• Manifestaciones clínicas
• . Los sintomas iniciales consisten en
  irritabilidad, temblores y ataxia.
• Puede presentarse letargo, estado de coma y
  convulsiones con osmolaridades superiores a
• 400.
• La morbilidad y la mortalidad son mas altas en
  lactantes y ancianos quienes tal vez no esten en
  condiciones de responder al incremento de la sed.

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Diagnóstico y diagnóstico diferencial

• La hipernatremia muy a menudo se debe a una
  disminucion del agua corporal total por una
  reduccion de la ingestion o una perdida excesiva.
  Con menos frecuencia se debe a un aumento del
  sodio corporal total.
• Las causas frecuentes son perdidas en el tubo
  digestivo, hiperpirexia y sudoracion excesiva.
  Una causa importante de hipernatremia es la
  diabetes insipida
• (DI, diabetes insipidus), que resulta de la
  perdida de orina hipotonica. La DI central (sin
• secrecion de hormona antidiuretica) se debe a
  enfermedades del SNC, operaciones o traumatismos.
• La DI nefrogena (que no responde a la hormona
  antidiuretica) se debe a enfermedades
• congenitas, farmacos, hipercalcemia,
  hipopotasemia o nefropatias.

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Tratamiento en el servicio de urgencias y destino
del paciente

• 1. Se corrigen las defi ciencias de volumen o del
  riego sanguineo mediante NS o solucion de
• Ringer con lactato. Se corrigen los defi cit de
  agua libre con .NS. Hay que evitar disminuir
• la concentracion de Na mas de 10 meq/L/dia.
• 2. Cada litro de defi cit de agua hace que el
  Na se incremente 3 a 5 meq/L.
• 3. Si no se observa diuresis despues de la
  rehidratacion con NS o solucion de Ringer con
• lactato, se cambia con rapidez a .NS se elimina
  el sodio adicional del organismo
• mediante el empleo de un diuretico (p. ej.,
  furosemida, 20 a 40 mg IV).
• 4. La diabetes insipida central se trata con
  desmopresina y se vigilan electrolitos,
  osmolaridad
• urinaria y densidad urinaria. Se solicita
  interconsulta con el especialista.

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Hipopotasemia (K lt 3.5 meq/L)

• Manifestaciones clínicas
• Se presentan con concentraciones
• inferiores a 2.5 meq/L y afectan los siguientes
  sistemas corporales
• SNC (debilidad, calambres, hiporrefl exia,
  parestesia)
• Tubo digestivo (ileo),
• sistema cardiovascular (arritmias, agravamiento
  de la toxicidad de la digoxina, hipotension o
  hipertension, ondas U, depresion del
• segmento ST y un intervalo QT prolongado)
• sistema renal (alcalosis metabolica e incremento
  de la produccion de amoniaco) tambien puede
  presentarse intolerancia a la glucosa.

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• Diagnóstico y diagnóstico diferencial
• Las causas pueden agruparse bajo las categorias
  de disminucion de la ingestion de K,
• aumento de la excrecion de K o desplazamiento
  transcelular. La causa mas frecuente es el empleo
  de diureticos de asa.

13
Tratamiento en el servicio de urgencias y destino
del paciente

• 1. Un K de 20 meq/dosis aumentara el K 0.25
  meq/L.
• 2. En individuos estables, es preferible la
  sustitucion oral (inocua y rapida) se administra
  una dosis de potasio de 20 a 40 meq.
• 3. En pacientes inestables se puede administrar
  cloruro de potasio IV (KCl en dosis de 10 a 20
  meq/h). No anadir mas de 40 meq de KCl a cada
  litro de liquido IV
• Las tasas de infusion no deben superar los 40
  meq/h. Las dosis mayores de 20 meq/h se deben
  administrar por un cateter central.

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Hiperpotasemia (K gt5.5 meq/L)

• Manifestaciones clínicas
• Las manifestaciones mas preocupantes y graves de
  la hiperpotasemia son los efectos cardiacos.
• Con concentraciones de 6.5 a 7.5 meq/L, el
  electrocardiograma (ECG) muestra ondas T
  acuminadas (derivaciones precordiales) e
  intervalos PR prolongado y QT corto. Con
  concentraciones
• de 7.5 a 8.0 meq/L, el QRS se ensancha y la onda
  P se aplana. Con concentraciones superiores a 8
  meq/L, ocurre un trazado de onda sinusal, fi
  brilacion ventricular y bloqueos cardiacos.
• Los sintomas neuromusculares comprenden
  debilidad y paralisis.
• Los sintomas digestivos consisten en vomito,
  colicos y diarrea.

15
Diagnóstico y diagnóstico diferencial

• La insuficiencia renal con oliguria es la causa
  mas frecuente de verdadera hiperpotasemia.
• Los estudios apropiados para el tratamiento
  comprenden ECG, electrolitos,calcio, magnesio,
  gases en sangre arterial (se verifi ca la
  presencia de acidosis), examen deorina y
  determinacion de la concentracion de digoxina en
  los casos pertinentes

16
Tratamiento en el servicio de urgencias y destino
del paciente

• 2. En caso de concentraciones superiores a 7.0
  meq/L o cuando hay algun cambio en el
• ECG, se administra cloruro de calcio (10) IV, 5
  a 10 ml, o gluconato de calcio (10)
• IV, 10 a 20 ml. En los ninos se administra
  gluconato de calcio (10), 0.5 ml/kg.
• 3. La toxicidad de la digoxina junto con
  hiperpotasemia es una indicacion para el
  tratamiento
• con Fab inmunitario de digoxina (vease el cap.
  108). Hay que evitar el empleo de calcio.
• 4. En caso de acidosis, se valora la
  administracion de 50 a 100 meq de bicarbonato de
• sodio IV lento. En pacientes pediatricos, se
  administra 1 a 2 meq/kg por via intravenosa
• lenta.

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• 5. Se administran 50 ml (25 g) de D50W con 10 a
  20 unidades regulares de insulina IV en
• carga (5 a 10 unidades en personas sometidas a
  dialisis). En los ninos, se administra 0.5
• a 1 g/kg de glucosa mediante D10W mas insulina,
  0.1 unidades/kg.

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Hipocalcemia (Ca2 lt8.5 meq/L o concentración
de calcio ionizado lt2.0 meq/L)

• Manifestaciones clínicas
• Los signos y sintomas de hipocalcemia suelen
  presentarse cuando las concentraciones de
• calcio ionizado son inferiores a 1.5 meq/L.
• Los sintomas comprenden parestesias, incremento
  de refl ejos profundos , calambres, debilidad,
  confusion y convulsiones. Algunos pacientes
  tambien muestran el signo de Chvostek (torsion de
  la
• comisura de los labios al percutir con el dedo
  sobre el VII par craneal al nivel del hueso
• cigomatico) o el signo de Trusseau (es mas fi
  able espasmo carpiano cuando se infl a el
  brazalete
• de la presion arterial a una presion superior a
  la presion arterial sistolica durante mas
• de 3 min).

19
Diagnóstico y diagnóstico diferencial

• Las causas son choque, septicemia, embolia
  grasa, insufi ciencia renal, pancreatitis,
  farmacos
• (por lo general cimetidina), hipoparatiroidismo,
  hiperfosfatemia, defi ciencia de vitamina
• D, hipomagnesemia e intoxicacion con fl uoruro

20
Tratamiento en el servicio de urgencias y destino
del paciente

• 1. Si no hay sintomas, se utilizan comprimidos de
  gluconato de calcio, 1 a 4 g/dia por via oral
  fraccionados cada 6 h con o sin vitamina D
  (calcitriol, 0.2 µg dos veces al dia).
• 2. En los pacientes con sintomas o en los que
  tienen hipocalcemia grave, se administra
  gluconato de calcio o cloruro de calcio, 10 ml de
  solucion al 10 IV en forma lenta durante 10 min.
• 3. Se sustituye el magnesio junto con el Ca2.

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Hipercalcemia (CA2 gt10.5 meq/L o Ca2
ionizado gt2.7 meq/L)

• Varios factores afectan la concentracion serica
  de calcio la hormona paratiroidea aumenta el
• calcio y disminuye el fosfato los metabolitos de
  la calcitonina y la vitamina D disminuyen
• el calcio. La reduccion del H produce
  disminucion del Ca2 ionizado. Una disminucion
  de la albumina origina una reduccion del Ca2,
  pero no de la porcion ionizada.

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Manifestaciones clínicas

• Los signos y los sintomas se presentan con
  concentraciones superiores a 12 mg/100 ml. Los
  pacientes suelen tener hipovolemia intensa las
  anomalias electroliticas concomitantes son
  frecuentes.
• Un recurso mnemotecnico que ayuda a recordar los
  sintomas frecuentes de la hipercalcemia es el
  termino ingles stones (piedras calculos
  renales), bones (huesos osteolisis), psychic
  moans (quejas psiquicas letargo, debilidad,
  fatiga y confusion) y abdominal groans (molestias
  abdominales dolor abdominal, estrenimiento,
  poliuria y polidipsia).
• Los cambios electrocardiografi cos comprenden
  depresion de los segmentos ST, ensanchamiento de
  las ondas T, acortamiento de los intervalos QT y
  bloqueos cardiacos.

23
Diagnóstico y diagnóstico diferencial

• La mayor parte de los casos de hipercalcemia se
  deben a hiperparatiroidismo o neoplasias
• malignas. Las causas frecuentes son incremento
  de la hormona paratiroidea, enfermedad de
• Addison, mieloma multiple, enfermedad de Paget,
  sarcoidosis, cancer, hipertiroidismo, sindrome
• de la leche y los alcalinos, inmovilizacion,
  exceso de vitamina D y tiazidas.

24
Tratamiento en el servicio de urgencias y destino
del paciente

• 1. Se inicia el tratamiento en las personas con
  sintomas graves, Ca2 superior a 14 mg/100
• ml o deshidratacion importante. Se restablecen
  las defi ciencias de liquido, se intensifi ca
• la eliminacion de calcio y se disminuye la
  actividad osteoclastica.
• 2. Hay que corregir los defi cit de liquidos
  mediante NS pueden necesitarse varios litros. Se
• corrigen con cautela las demas anomalias
  electroliticas.
• 3. Los diureticos de asa inhiben la resorcion de
  Ca2, pero agravan la deshidratacion y
• otras anomalias electroliticas. Ya no se
  recomiendan para la hipercalcemia relacionada
• con neoplasias malignas. En casos aislados, se
  puede administrar furosemida (10 a 40 mg
• IV) despues de corregir los defi cit de liquidos,
  prestando especial atencion a evitar la
• deshidratacion. No se deben emplear diureticos
  tiazidicos.
• 4. Los farmacos que inhiben la actividad
  osteoclastica son bifosfonatos, calcitonina y
  glucocorticoides.
• No se dispone de recomendaciones para iniciar el
  tratamiento en el servicio
• de urgencias. Se recomienda la interconsulta con
  un especialista.

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Hipomagnesemia

• Hallazgos clínicos
• La hipomagnesemia se manifi esta por sintomas de
  SNC (depresion, vertigo, ataxia, convulsiones,
  incremento de reflejos profundos o tetania) o
  sintomas cardiacos (arritmias,
• PR, QRS y QT prolongados o agravamiento de los
  efectos de digitalicos).
• Tambien se observa anemia, hipotension,
  hipotermia y disfagia

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Diagnóstico y diagnóstico diferencial

• En los adultos la causa mas frecuente es
  alcoholismo, seguido de defi ciencias
  nutricionales,
• cirrosis, pancreatitis, correccion de la
  cetoacidosis diabetica (DKA, diabetes
  ketoacidosis),
• perdidas digestivas excesivas y eliminacion renal
  (sobre todo, uso de diureticos). Puede
  presentarse
• hipomagnesemia grave antes de observar cambios
  importantes en los examenes de
• laboratorio.

27
Tratamiento en el servicio de urgencias y destino
del paciente

• 1. Se corrigen las defi ciencias de volumen y
  otras anomalias electroliticas. La sustitucion de
• magnesio por via oral es sufi ciente en la
  mayoria de los pacientes.
• 2. En caso de sintomas graves y funcion renal
  normal, se administran 2 g de sulfato de
• magnesio IV en el curso de 1 h, seguidos de 6 g
  durante las primeras 24 h. Se recomienda
• la vigilancia cardiaca continua y las verifi
  caciones frecuentes de los refl ejos profundos.

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Hipermagnesemia

• Hallazgos clínicos
• Los signos y los sintomas se manifi estan en
  forma progresiva la nausea y la somnolencia
• aparecen primero y luego la debilidad muscular y
  la perdida de refl ejos profundos. Con
  concentraciones
• de magnesio progresivamente mas altas se observa
  depresion respiratoria, hipotension,
• bloqueo cardiaco y paro cardiaco.

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Diagnóstico y diagnóstico diferencial

• La hipermagnesemia es infrecuente. Las causas
  frecuentes son insufi ciencia renal con ingestion
• concomitante de preparados que contienen magnesio
  (antiacidos) e ingestion de litio.
• Las concentraciones sericas son diagnosticas. La
  hiperpotasemia, la hipercalcemia y la
• hiperfosfatemia suelen presentarse en forma
  simultanea.

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Tratamiento en el servicio de urgencias y destino
del paciente

• 1. En muchos casos basta con suspender el consumo
  de magnesio. El tratamiento mas radical
• comprende la rehidratacion con solucion salina
  normal.
• 2. En pacientes con sintomas graves se administra
  5 ml (solucion al 10) de cloruro de
• calcio IV para antagonizar los efectos del
  magnesio.

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