FRACTURE DE L

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FRACTURE DE LEXTREMITE SUPERIEURE DU TIBIA
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• Classification en fonction du mécanisme
• - compression axiale
• - fracture bi-tubérositaire
• - fracture spino-tubérositaires externe et
  interne
• - compression latérale
• - fracture séparation externe et interne
• - fracture tassement
• - fractures mixtes
• - fractures uni-tubérositaires
• - fractures complexes
• - fractures ouvertes utiliser des
  fixateurs externes avec des broches dans les
  fragments
• proximaux
• Problèmes spécifiques
• - désorganisation des surfaces
  articulaires
• - désaxation globale du membre inférieur
  en varus (plateau tibial interne) ou valgus
  (plateau tibial
• externe)
• Dans tous les cas, la mobilisation doit être
  précoce, toujours réalisée pendant les 45 1ers
  jours dans le sens de la diminution des
  contraintes sur le plateau fracturé, afin de ne
  pas risquer de tasser la surface articulaire
  relevée.

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REEDUCATION APRES OSTEOSYNTHESE

• période dalitement courte, suivi de la pose
  dune attelle postérieure
• Phase de pré-consolidation
• Verticalisation demblée permise avec une
  déambulation en décharge.
• Il faut acquérir le plus vite possible
  lextension active complète (lattelle est remise
  en place après les séances).
• Entretien articulaire
• - mobilisation manuelle, puis auto-passive
  arthromoteur
• - mobilisation en décoaptation fémoro-tibiale
  (par traction dans laxe du segment jambier ou
  en imposant une contrainte varisante en cas de
  lésion externe, ou valgisante en cas de lésion
  interne) mobilisation en piscine dès
  cicatrisation
• Entretien musculaire
• - lever dinhibition techniques de
  facilitation
• - éviter toute résistance distale pour le
  quadriceps
• - éviter toute composante de rotation et de
  coaptation

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• Phase de remise en charge et dappui
• - vers le 75-90ème jour
• - progressivement, selon le protocole de
  remise en charge
• - augmentation des sollicitations passives
  et actives
• - poursuite du travail de gain
  damplitude, surtout en flexion
• - poursuite du travail du quadriceps des
  ischio-jambiers du triceps sural du moyen
  fessier
• - travail des stabilisateurs latéraux
  muscles de la patte doie en cas de lésion du
  plateau tibial
• externe, et du TFL en cas de lésion du
  plateau tibial interne

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REEDUCATION APRES TRACTION MOBILISATION

• 1ère phase
• - soins de lalité
• - massage à visée circulatoire,
  décontracturant
• - contractions statiques du quadriceps
  techniques de facilitation
• - mobilisation du genou en passif doux dès
  J3 mobilisation de la rotule (les poids de la
  traction
• sont laissés en place) une participation
  active des fléchisseurs de hanche est demandée
• (amplitude 30-40)
• - mobilisation en extension de hanche à
  partir du bassin
• - mobilisation du pied anti-équin
• 2ème phase
• - la traction est enlevée vers S6, puis
  attelle articulée ou amovible pendant 1 mois
• - poursuite de la rééducation en
  continuant de protéger le foyer de fracture
• - verticalisation avec précaution
• - programme de rééducation identique au
  précédent, puis remise en charge progressive

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PATHOLOGIE

• Déficit en flexion
• Elle peut être due à des adhérences
  intra-articulaires, des rétractions des parties
  molles péri-articulaires (ailerons rotuliens).
• Mobilisation sous anesthésie générale
• - précoce 4-5 mois post-consolidation
• - manœuvre forcée, brutale, faite de
  reprise dappui et après consolidation
• - travail immédiat de recherche
  damplitude (manuelle, mécanique) antalgique
  ()
• cryothérapie SETA massage antalgique
• - posture en flexion extension alternée
  toute les 3 heures avec attelle, plâtre
• - mobilisation par attelle motorisée à
  partir de J1 mobilisation de la rotule
• - contracter relâcher, stabilisation
  rythmique, piscine
• - physiothérapie antalgique
• - éveil musculaire avec travail contre
  résistance
• - travail en flexion avec contraction
  statique pour limiter les risques de
  réactions
• inflammatoires
• - obtention du verrouillage actif du genou
  et extension TOTALE ACTIVE

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• Arthrolyse
• - section et résection des éléments
  péri-articulaires
• - libération du cul-de-sac
  sous-quadricipital et section des ailerons
  rotuliens (dans cas graves)
• - libération des adhérences du quadriceps
• - la flexion doit être plus facile
• - appui partiel ensuite, puis total à J15
• - attention récupération du quadriceps
  en flexion
• - travail statique travail du vaste interne
• - travail dynamique travail de lensemble du
  muscle
• - travail en concentrique ou en excentrique
• - résistance proximale ou distale
• - résistance proche ou éloignée de la RM
• - attention récupération verrouillage
  actif du genou
• Déficit dextension
• - éviter tout flexum
• - correction après un flexum de 3-4 mois
  par plâtre
• - traitement chirurgical par allongement
  des ischio-jambiers, désinsertion des coques
• condyliennes, libération de tous les
  éléments postérieurs rétractés

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• Étiologie
• - ces fractures prédominent chez des
  sujets de 18 à 40 ans
• - elles se font le plus souvent par
  torsion (sport, ski) ou par choc direct
  (circulation et travail)
• - exceptionnellement, on a des fractures
  isolées du tibia ou des fractures isolées du
  péroné, mais
• plus souvent ce sont des fractures des 2
  os de la jambe. Les fractures sont parfois à des
  niveaux
• différents. Il y a un point faible à
  dunion du 1/3 moyen et du 1/3 inférieur du
  tibia, qui explique
• la prédominance des fractures à ce niveau.
  Le tibia est courbe dans les 2 plans.
• Les traits de fractures et les déplacements
• les fractures spiroïdes
• Ce sont les fractures les plus fréquentes on
  les retrouve dans 50 des cas (fractures par
  torsion). Le plus souvent, la fibula est fracturé
  plus haut que le tibia et on observe un biseau
  supéro-interne qui menace la peau (possibilité de
  fracture ouverte). Parfois, on trouve aussi un
  trait de refend qui peut isoler un 3ème fragment
  en aile de papillon.
• On trouve 2 types de fractures spiroïdes
• - les spiroïdes courtes
• - les spiroïdes longues, plus stables que
  les courtes
• Le déplacement des os se fait par chevauchement,
  le plus souvent il tend à saccentuer.
• les fractures transversales
• Ces fractures succèdent à un choc direct et
  peuvent survenir à tous les niveaux de la
  diaphyse tibiale. Le déplacement est variable, et
  cette forme de fracture peut être stable après
  réduction, à moins quil ny ait un 3ème
  fragment.

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• les fractures comminutives
• Elles saccompagnent de lésions des parties
  molles et sont très instables.
• les fractures bifocales ou à double étage
• Dans ces fractures, on trouve un fragment
  intermédiaire de la diaphyse, qui risque dêtre
  isolé de la vascularisation la vascularisation
  intra-osseuse est en effet peu importante, et
  cest la vascularisation périphérique qui est
  prédominante et peut être interrompue par la
  fracture et le déplacement.
• les fractures isolées du tibia
• Le déplacement de la diaphyse est limité par
  lintégrité de la fibula.
• Le trait de fracture est oblique et la réduction
  est difficile à maintenir par un plâtre
  nombreux sont les partisans de lostéosynthèse
  dans ces cas.
• Les déplacements de toutes ces fractures
  combinent angulation, translation, chevauchement
  et décalage (rotation).
• Évolution des fractures
• La consolidation dune fracture de la jambe bien
  traitée se fait en 2-3 mois chez ladulte, plus
  rapidement chez lenfant (mais la remise en
  charge est plus tardive chez lenfant). On parle
  de retard de consolidation au 4ème mois sil
  napparaît pas de signe de cal périphérique.
• Les complications sont celles de toutes les
  fractures diaphysaires.

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TRAITEMENT

• Différents types de traitements sont adoptés
  pour les fractures de la jambe
• - limmobilisation des fractures sans
  déplacement, par lintermédiaire dun plâtre
  cruro- pédieux
• - lextension continue cest une traction
  simple, avec le genou légèrement fléchi pour
  libérer le triceps sural
• - la réduction sur cadre de Trillat suivie de
  plâtre
• - la méthode de Sarmiento elle permet un
  appui précoce dans certaines formes de fractures.
  Le plâtre cruro-pédieux initial est remplacé
  vers la 3ème semaine par un plâtre de marche
  spécial. Cet appareil est caractérisé par un
  moulage serré des masses musculaires, qui
  joueront un rôle de tuteur compressif pour los.
  Les appuis sont bien modelés au niveau des
  condyles fémoraux, du tendon patellaire et de la
  patella
• Ostéosynthèse à foyer ouvert
• le vissage simple
• Les vis seules sont rarement suffisants, sauf
  dans les fractures spiroïdes longues. Ce type de
  montage névite pas un plâtre protecteur, mais il
  permet une excellente réduction.

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• les cerclages métalliques
• Ils sont très insuffisants pour les fractures de
  jambe (sauf pour les fractures spiroïdes) et ils
  ont été abandonnés.
• les plaques vissées
• Elles permettent une très bonne réduction et une
  bonne stabilité et évitent le plâtre. Les plaques
  ne sont plus utilisées pour les fractures
  diaphysaires mais sont réservées surtout aux
  fractures des extrémités.
• Enclouage centro-médullaire à foyer fermé
• Il se fait, au bloc opératoire, avec le genou en
  flexion (jambe en crochet), en ouvrant
  lextrémité supérieure du tibia, jusquau canal
  médullaire, dans lequel on enfonce le clou. On
  utilise beaucoup le clou verrouillé par des
  vis ( clous de Kempf et Grosse) les vis sont
  enlevées avant la consolidation définitive, vers
  la 6ème semaine, et lappui autorisé, ce qui
  stimule la formation du cal. On peut verrouiller
  une extrémité du clou ou les deux.
• Traitement en fonction du trait de fracture
• les fractures transversales
• Elles sont stables et consolident bien avec le
  traitement orthopédique, ou aussi avec le
  placement dun clou centro-médullaire avec appui
  repris immédiatement.

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• les fractures spiroïdes
• Le vissage, associé à une plaque vissée de
  neutralisation, est adopté par beaucoup.
  Lenclouage centro-médullaire peut presque
  toujours être réalisé dans les fractures
  spiroïdes.
• les fractures comminutives
• Elles peuvent être enclouées à foyer fermé, avec
  un verrouillage du clou en haut et en bas par des
  vis transversales qui bloquent les rotations et
  maintiennent la longueur correcte.
• les fractures à double étage
• Elles sont enclouées à foyer fermé, avec un
  petit clou dalignement . Ce montage est
  renforcé, verrouillé, par des vis.
• les fractures isolées du tibia
• Ces fractures peuvent être traitées par plâtre,
  mais à condition de surveiller labsence de
  déplacement secondaire (fréquent). On peut aussi
  les traiter par enclouage centro-médullaire à
  foyer fermé.
• les fractures isolées de la fibula
• Elles sont dues à des chocs directs. Elles
  consolident habituellement sans réduction et sans
  ostéosynthèse au 1/3 moyen, ou elles peuvent
  nécessiter une réduction et une ostéosynthèse.
• Lutilisation de lextension continue (traction)
  peut permettre dattendre lamélioration des
  conditions cutanées avant de prendre la décision
  de faire une ostéosynthèse (qui pourra se faire 2
  à 3 semaines plus tard).
• Le traitement antibiotique est systématique.
• remarque on fonction des lésions cutanées dues
  à la fracture, on a recours au fixateur externe

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REEDUCATION

• Principes
• - mise en place de la rééducation précoce
  (dès les premiers jours)
• - prévention des phlébites, des raideurs
  et des amyotrophies
• - pas de travail des releveurs du pied
  contre résistance avant la phase dappui partiel
• - le travail du triceps sural contre
  résistance débute à la phase dappui total
• - il faut éviter les rotations avant la
  consolidation, donc pas de travail dinversion /
  éversion
• contre résistance avant au moins la phase
  dappui partiel
• - pas dappui avant consolidation
  partielle

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• Rééducation à la phase de non appui
• bilan du patient
• En plus du bilan habituel, on sattache aux
  points suivants
• - recherche des troubles
  thromboemboliques, dœdème et de douleurs sous
  plâtre
• - recherche des déficits sensitifs,
  articulaires (parfois en équin) et musculaire
  (attention aux prises au niveau de foyer de
  fracture et test du quadriceps, des
  ischio-jambiers, et de triceps sural)
• remarque à J30, test - du moyen fessier, en
  décubitus latéral
• - du quadriceps, avec la main sous le genou
• - des ischio-jambiers, debout en décharge ou
  en décubitus ventral (attention aux rotations)
• - des releveurs et du triceps sural, avec une
  petite résistance au bout du pied
• - des inverseurs / éverseurs, avec des
  mouvements sans résistance
• - incapacité fonctionnelle marche
• - évaluation des secteurs non lésés

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• Traitement
• Ce traitement va durer quelques semaines,
  jusquà la phase dappui partiel, et il va se
  composer
• - dexercices actifs des deux chevilles,
  danticoagulants, de déclive et de bas de
  contention
• - de surélévation des membres inférieurs
• - de DLM et de cryothérapie
• - de pressothérapie (suivant les médecins)
• - de la surveillance du plâtre si besoin
  complications cutanées (escarres, sensations de
  brûlures), complications circulatoires (oedèmes
  distal, cyanose des orteils, phlébite),
  complications neurologiques (compression du SPE,
  syndrome des loges)
• - dentretien des articulations libres du pied,
  avec une mobilisation analytique (attention à ne
  pas mettre de résistance à la triple flexion /
  extension)
• - dentretien articulaire de la hanche pour
  éviter le flexum (attention aux rotations,
  notamment chez les patients avec clou
  centro-médullaire non verrouillé)
• - de balnéothérapie contre indications à
  la balnéothérapie problèmes cardiaques,
  cicatrice non fermée, inflammation, œdème,
  spasticité (car la chaleur augmente la
  spasticité)
• - du lever de sidération et de travail du
  verrouillage actif du genou
• - dune prise en charge antalgique
  cryothérapie, SETA (2 électrodes en haut, puis 2
  en bas contre indication quand clou, plaque,
  vis), mains pas dultrasons
• - de travail de la marche avec 2 cannes
  anglaises (appui simulé, puis contact en
  progression)
• - de travail proprioceptif, par sollicitation
  manuelle plantaire type massage travail sur
  balle de tennis (et différentes textures)

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• Rééducation à la phase dappui partiel
• Lappui partiel est
• - autorisé vers la 6ème 8ème semaine
  pour les fractures simples et vers la 15ème
  semaine pour les
• fractures ouvertes
• - autorisé à 1 mois post-opératoire si
  la fracture est traitée par fixateur externe de
  type rigide
• Lexamen kinésithérapique sattache à la
  cicatrice, aux troubles de la trophicité, et à la
  mobilité (on peut cependant mettre un peu plus de
  résistance dans les tests musculaires).
• Le traitement se compose
• - de la remise en charge, sur un plan
  incliné, sur des balances, avec 2 cannes
  anglaises, en
• balnéothérapie, et avec un travail de
  la marche
• - du travail musculaire en CCF en
  piscine (en flexion)
• - du travail du tibial antérieur avec
  le quadriceps contre résistance croissante
  (patient assis
• travail de synergie)
• - du travail contre résistance
  proximale du quadriceps et des ischio-jambiers
  SETE réglée sur
• le mode renforcement à 66 Hz
  (résistance sur la TTA petit bras de levier)
• - du travail de la mobilité, avec des
  techniques analytiques et spécifiques de toutes
  les
• articulations de lavant et de la
  médio-tarsienne (attention aux contre prises pour
  la sous

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• Rééducation à la phase dappui total
• Lobjectif de cette rééducation dans la dernière
  phase est de réduite les déficits et les
  incapacités du patient.
• Lexamen kinésithérapique doit ne pas présenter
  de déficits du genou et de la hanche. La mise en
  charge totale peut réactiver des phénomènes
  douloureux et inflammatoires, avec un plus un
  œdème. On peut aussi noter la présence dun
  déficit musculaire, en force ou en endurance (en
  ce qui concerne la fracture de la jambe, il
  sagit de refaire travailler le pied, donc on
  réalisera un travail musculaire plutôt en
  endurance quen force). On peut aussi noter un
  déficit proprioceptif, une boiterie
  dappréhension à la marche, à la montée et
  descente des escaliers.
• Le traitement se compose
• - du travail de gain damplitude de la cheville
  (techniques analytiques, manuelles, postures
  surtout en flexion dorsale)
• - du travail de tous les muscles du membre
  inférieur, avec résistance manuelle, mécanique,
  SETE, en CCO, CCF, avec variations du nombre de
  séries, de répétitions (en progression)
• - de DLM et de cryothérapie
• - détirements actifs
• - de travail sensori-moteur exercices en
  charge partielle, avec un ballon de
  Klein- Vogelbach, puis, en progression, en charge
  sur un plan instable (appui unipodal)
• - de travail de la marche déroulement du pas
  au sol, longueur du pas, rythme de la marche,
  pas postérieur