MBA MENINGITIS PURULENTAS DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

1
MBA MENINGITIS PURULENTASDIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO

• DR MIGUEL ANGEL CARDOZO

2
(No Transcript)
3
SINDROME MENINGEO

• SINDROME INFECCIOSO
• SINDROME ENCEFALITICO
• SINDROME DE HIPERTENSION ENDORRAQUIDEA
• SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
• ALTERACION DEL LCR

4
MENINGITIS AGUDA

• La meningitis o inflamación de las meninges se
  identifica por la presencia de un número anómalo
  de leucocitos en el LCR.
• La meningitis aguda se define clínicamente como
  un síndrome que se caracteriza por la aparición
  de síntomas meníngeos en el transcurso de unas
  horas a varios días.

5
ETIOLOGIA

• VIRUS
• RICKETTSIAS
• BACTERIAS
• HONGOS
• PARASITOS

6
VIRUS

• Enterovirus no polio
• Arbovirus
• Virus herpes
• Virus de la coriomeningitis linfocítica
• Virus de la inmunodeficiencia humana
• Adenovirus
• Virus parainfluenza tipo 3
• Virus de la gripe
• Virus del sarampión

7
Rickettsias

• Rickettsia rickettsii
• Rickettsia conorii
• Rickettsia prowazekii
• Rickettsia typhi
• Orientia tsutsugamushi
• Ehrlichia y Anaplasma spp.

8
BACTERIAS

• Haemophilus influenzae
• Neisseria meningitidis
• Streptococcus pneumoniae
• Listeria monocytogenes
• Escherichia coli
• Streptococcus agalactiae
• Propionibacterium acnes
• Staphylococcus aureus
• Staphylococcus epidermidis
• Enterococcus spp.
• Klebsiella pneumoniae

• Pseudomonas aeruginosa
• Salmonella spp.
• Acinetobacter spp.
• Estreptococos viridans
• Streptococcus bovis
• Fusobacterium necrophorum
• Stenotrophomonas maltophilia
• Streptococcus pyogenes
• Streptococcus suis
• Pasteurella multocida
• Capnocytophaga canimorsus
• Nocardia spp.
• Mycobacterium tuberculosis

9
Espiroquetas

• Treponema pallidum (sífilis)
• Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme)
• Leptospira spp.

10
Protozoos y helmintos

• Naegleria fowleri
• Angiostrongylus cantonensis
• Baylisascaris procyonis
• Taenia solium
• Toxocara spp.
• Strongyloides stercoralis (síndrome de
  hiperinfección)

11
MBA

• La MBA de adquisición comunitaria
• Es una enfermedad prevalente en todo el mundo
• Constituye siempre una emergencia médica
• Se asocia a una alta morbimortalidad.
• Su epidemiología es variable
• Los principales agentes en adultos son
• S .pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae y
  L. monocitogenes.

12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
17
EPIDEMIOLOGIA
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
TAC INDICACIONES

• 1- Inmunosupresion
• 2- Antecedentes de lesiones cerebrales
• 3- Convulsiones de inicio reciente
• 4- Edema de papila
• 5- Compromiso de conciencia
• 6- Deficit neurologico focal

21
CASCADA FISIOPATOLÓGICA EN MENINGITIS
BACTERIA EN LCR
LESIÓN ENDOTELIAL
BACTERIEMIA


CITOCINAS SUST. PRO-INFLAM.
ENTRADA DE PMN INFLAMACIÓN MENÍNGEA
VASCULITIS CEREBRAL

• PERMEAB.
• DE BHE

? FSC ISQUEMIA
EDEMA INTERSTICIAL
EDEMA CITOTÓXICO
EDEMA VASOGÉNICO
? PRESIÓN INTRACRANEANA

• VOLEMIA
• SANGUÍNEA

? GLOBAL DE PERFUSIÓN
LIBERACIÓN AA EXCITATORIOS
INJURIA NEURONAL APOPTOSIS
22
(No Transcript)
23
MENINGITIS NEUMOCOCICA EN AMERICA LATINA
País Tasa de Incidencia (lt 5 años) Mortalidad
Paraguay 33
Argentina 1,3/100.000 18-25
Brasil 1,1- 24,7/100.000 40-60
Chile 26,7/100.000 21,6
República Dominicana 5,2/100.000 40
Guatemala 11,7/100.000 37
24
MENINGITIS NEUMOCOCCICA

• PERIODO 1999 - 2003
• Nº de meningitis por S. pneumoniae notificadas
  oficialmente 1719 / 4978
• Subregistro estimado 50
• de las meningitis c/aislamiento 34.5.
• MORTALIDAD 343- 430 (20-25) 100-120 casos/año
• SECUELAS AL ALTA 601 (35)
• MORTALIDAD 1.7niños / semana

25
ENFERMEDAD INVASIVA POR S pneumoniae
Período 1995- 2007 593 aislamientos
6
11
60
11
12
Bacteriología
26
LOCALIZACION CLINICA DE ENFERMEDAD NEUMOCOCCICA
4,1
3,6
8,2
26,1
57,4
Estudio SIREVA Ruvinski et al ICAAC Oct 2008
27
Meningitis por S. pneumoniaeClínica rápidamente
progresiva

• Somnolencia y Letargia (59) vs. (54)
• Coma (20)vs. (12)
• Alteración del sensorio (80)
• Convulsiones (57) vs. (20-40)
• Shock (19) vs. (15)
• Lesiones de piel (10)

Korneilisse (Cl. Infect. Dis. 1995) HNRG
(1984 1996) Mc Cracken (Ped. Rev. 1998)
Infectología - H.N.R.G. - Bs. As.
28
(No Transcript)
29
Manifestaciones Clínicas en Enfermedad
Meningocóccica

n200
74
66
54.5
37.5
27
12.5
10
n148
n132
n109
n75
n54
n25
n20
Grinstein S, López E et al.
30
Evolución de la Enfermedad Meningocóccica

80
n200
14
6
n160
n28
n11
Grinstein S, López E et al. Arch Arg Pediatr
1980 78783 (Premio SAP)
31
Causas de Púrpura Fulminante

• Meningococcemia
• S. pneumoniae
• H. influenzae
• Staphylococcus
• E. coli
• Estreptococcus agalactiae
• Virales Varicela, Sarampión

32
Meningococcemia Indicadores Pronósticos

• Petequias (Progresión rápida)
• Hipotensión
• Ausencia de meningitis
• Recuento de leucocitos lt 10.000/mm3
• ERS lt 10
• ³ 3 indicadores mortalidad del 90
• 2 indicadores mortalidad del 9

Stiehm y Damrosch, J Pediatr 1966
33
Meningococcemia Relación entre el Número de
Factores de Riesgo y Mortalidad
N 55 N de pacientes Mortalidad ()
0 5 0
1 10 0
2 14 21
3 12 25
4 12 67
5 2 100
p 0.03
N de factores de riesgo
Girardin. N Engl J Med 1988 319397-400
34
(No Transcript)
35
TRATAMIENTO Y MANEJO DE LAS MENINGITIS
BACTERIANAS AGUDAS PURULENTAS
36
Meningitis Bacteriana Aguda Tratamiento Adecuado

• Diagnóstico precoz
• Tratamiento de sostén adecuado
• Aislamiento del germen causal
• Antimicrobianos específicos

37
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO INICIAL
38
Objetivos de la Terapia Antimicrobianade la
Meningitis Purulenta

• Esterilización rápida del LCR
• T gt CBM en LCR por 90 del intervalo de la dosis.

39
Meningitis Bacteriana Aguda Tratamiento
Antibiótico

• Incidencia y resistencia del neumococo a
  penicilina y cefalosporina de 3ª generacion
• Grado de inflamación meníngea
• Antibióticos bactericidas
• Farmacoquinesis antibiótica

40
(No Transcript)
41
Meningitis por S. pneumoniaeMecanismos de
Resistencia

• Se produce por alteración en las proteínas
  ligadoras de penicilina (PLPs o PBP)
• S. pneumoniae sensible contiene PLPs 1a,1b, 2x,
  2a, 2b, 3
• Adquisición de resistencia por información
  genética codificada para la región PLPs
• Favorece la resistencia edad (lt10 años o gt50
  años), concurrencia a guarderías, enfermedad
  subyacente, uso de antibióticos beta lactámicos,
  hospitalización

42
Meningitis por S. pneumoniaePuntos de corte
(NCCLS)

Intermedio se interpreta como resistente
43
Factores que influyen en las concentraciones de
ATB en LCR

• El mayor determinante en la penetración de drogas
  es la liposolubilidad
• ATB liposolubles quinolonas, metronidazol,
  rifampicina, cloranfenicol
• ATB escasamente solubles ß-lactámicos (son
  ácidos débiles y altamente ionizados a pH
  fisiológico) El peso molecular
• El peso molecular
• A mayor peso molecular, menor penetración ej.
  Glicopéptidos como vancomicina. Éstos penetran
  sólo cuando se rompen las uniones intercapilares
  (tight junctions)
• Bomba de transporte dentro de los capilares
• Penicilina, ceftriaxona, etc.

44
Concepto de penetración deATB en LCR
Generalidades (I)

• El tiempo de las curvas de penetración en LCR y
  en suero no son paralelas
• El método más seguro para determinar penetración
  de ATB en LCR es determinar el área bajo la curva
  (AUC) tanto en suero como en LCR
• La kinesis de drogas en LCR es diferente que
  otras áreas del cuerpo.
• El líquido subaracnoideo es de sólo 130 ml.
• Se produce a razón de 0.35-0.5 ml/min, por lo
  tanto se cambia 4-5 horas por día
• Es un ultrafiltrado del plasma

45
Concepto de penetración deATB en LCR
Generalidades (II)

• La barrera más importante es el endotelio
  microvascular de los capilares cerebrales, que no
  son fenestrados
• Presentan uniones entre capilares muy estrechas
  que sólo permiten el pasaje de partículas de 20Å
  en lugar de 100 Å como el resto de los capilares
• Ausencia de vesículas intracitoplasmáticas en el
  endotelio cerebral, limitando el transporte
  transcelular en el SNC

46
FACTORES QUE AFECTAN LA PENETRACIÓN DE ATB EN LCR
47
TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL

• CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION
• Cefotaxima 220 mg/k/d dividido en 4 dosis.
• Cefotriaxona 80 a 100 mg/k/d dividido en dos
  dosis.
• Uso de Vancomicina solo frente a cepas de
  neumococo resistentes a Cefalosporinas de tercera
  generación.

48
.3
Ceftriaxona
.25
1 dosis 2 dosis
.2
.15
TMB (? log10 cfu/(mL.h)
.1
.0.5
0
20
40
60
80
100
0
T gt CBM ( of 24 h)
49
VARIABLES EN EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

• Meningococo
• Tratamiento empirico inicial Cefotaxima o
  Ceftriaxona, dado que no es distinguible de otras
  etiologias
• Penicilina 250.000 a 300.000 U/K/d dividido cada
  4 a 6 hs. (tanto para meningitis como para
  enfermedad invasiva), con germen aislado y
  sensibilidad,
• Cepas in vitro con CIM entre 0.12 a 1mcg/ml son
  sensibles con las dosis altas mencionadas.
  Resistencia a peniciina (gt1 µg/ml) es
  excepcional.
• Alternativas Cefalosporinas de tercera
  generación.
• Alergia a beta-lactamicos (anafilaxis)
  Cloranfenicol

50
TRATAMIENTO INICIAL DE MENINGITIS (NEUMOCOCO CON
ALTA INCIDENCIA DE RESISTENCIA)

• EEUU presenta areas con resistencia del 40 a
  penicilina, siendo la mitad con resistencia de
  CIM 2 µg/ml.
• Recomendacion Cefotaxima o Ceftriaxona mas
  Vancomicina en todo paciente de gt 1 mes de edad,
  con sospecha de meninigitis neumococcica.
• Anafilaxia o alergia a penicilina Vancomicina
  Rifampicina.
• Vancomicina no se debe indicar sola porque es
  dificil obtener niveles en CSF en forma adecuada
  y no hay experiencia al respecto

51
Meningitis por S. pneumoniaeTratamiento empírico
inicial

• Nº de Internación/año 15 a 20 pacientes
• Resistencia a cefalosporinas de tercera
  generación 1 a 3
• Nº de meningitis por S.pneumoniae resistentes a
  cefalosporina lt1
• Por lo tanto
• El tratamiento empírico debe realizarse con
  Cefalosporinas de tercera Generación, quizás a
  altas dosis

52
USO DE CORTICOIDES
53
Meningitis por S. pneumoniaeFisiopatogenia (I)
Infectología - H.N.R.G. - Bs. As.
54
Meningitis por S. pneumoniaeFisiopatogenia (II)
Neumococo en plexos coroideos Peptidoglican /
mureína de la pared celular
Cascada inflamatoria Interleuquina-1
(IL-1) Interleuquina-6 (IL-6) Factor de necrosis
tumoral (TNF) Respuesta Inmune
PMN
55
Meningitis por S. pneumoniaeFisiopatogenia (III)
Peptidoglican Mureína
Cascada inflamatoria
Amplificación
RESULTADO FINAL
Edema vasogénico
Edema intersticial
Edema citotóxico
O2 cerebral Flujo periférico cerebral
HIPOXIA
56
Meningitis Bacteriana AgudaOtras medidas
terapéuticas

• Corticoides Dexametasona 0.6 mg/kg/día x 2
  días, en mayores de 6 meses. Red Book, 2009, que
  el uso de corticoide es controvertido y no hay
  datos suficientes oara hacer una recomendación en
  ninos
• Terapéuticas alternativas no demostrada su
  utilidad.
• Manitol, Ac. monoclonales
• Inhibidores de prostaglandinas
• Antiinflamatorios no esteroides

57
CORTICOIDES USO EN MENINGITIS

• La eficacia se demostró en Meningitis por H
  influenzae b fundamentalmente.
• En este germen, disminuyeron las secuelas
  neurológicas, especialmente la hipoacusia
• Dosis de dexametasona 0,6 mg/k/d dividido cada 6
  hs, durante 2 días.
• En neumococo, no hay opinión unánime, la mayoría
  de los autores consideran que puede utilizarse,
  pero no hay acuerdo con respecto a su eficacia.
• En meningococo, no tendría mayor utilidad pero no
  hay trabajos definitivos.

58
PREDICTORES DE MAL PRONOSTICO EN MENINGITIS
PURULENTAS

• Nro de pacientes analizados 654 (posthoc
  análisis). Riesgo de muerte o secuela neurológica
  grave
• Análisis Multivariado
• -Score de Glasgow lt 6 (plt0.001)
• - Convulsiones previas (plt 0.03)
• - Glucorraquia lt 20 mg/ml (plt 0.010)

• Roine I et al CID 2008

59
DEXAMETASONA EN MENINGITIS PURULENTA
META-ANALISIS

• Datos. 2029 pacientes en cinco estudios clinicos.
  833 (41) para el analisis eran lt 15 años.
• Meningitis bacteriana se confirmó en 1639
  (80.8).
• Dexametasona no estuvo asociada con una
  significativa reducción de la mortalidad, severas
  secuelas neurologicas o severa sordera bilateral.
• Dexametasona parece reducir hipoacusia en los
  sobrevivientes (24.1 vs 29.5) p 0.04.
• Conclusion el beneficio del uso de dexametasona
  como terapia adyuvante en meningitis bacteriana
  no está probado.

Van de BeeK D et al Lancet Neurol 2010 March 9
(3) 254-263
60
PROBLEMÁTICA ACTUAL DE LAS INFECCIONES POR
BACILOS GRAM NEGATIVOS

• Presencia de multiresistencia
• Importantes en la infección nosocomial.
• Emergentes patógenos en Terapia Intensiva.
• Un número significativo de ellos son resistentes
  a la Cefalosporina de 3ra generación y/o
  aminoglucósidos que es una
• combinación habitual del tratamiento empírico
  inicial en nuestro medio.

61
Resistencia Crítica de Microorganismos
Nosocomiales

• Acinetobacter baumannii
• Stenotrophomonas maltophilia
• Pseudomonas aeruginosa
• Bulkorellia cepacia

62
TRATAMIENTO DE LAS MENINGITIS POR BACILOS GRAM (-)

• Ceftazidima particularmente para Pseudomonas
  aeruginosa, siempre asociada con AA
• Carbapenemes
• Alternativas frente a cepas con multiresistencia
• Colistin
• Minociclina

63
VARIABLES EN EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

• Bacilos gram negativos
• Tratamiento empírico Cefalosporinas de tercera
  generación, paciente no hospitalizado o lt 2
  meses.
• Tratamiento empirico en pacientes hospitalizados
  Meropenem 120 mg/k/d cada 6 hs.
• Pseudomonas Ceftazidima 220 mg/k/d cada 6 hs
  Amicacina a 21 mg/k/d cada 12 hs.

64
CarbapenemesActividad Antimicrobiana

• Actividad antimicrobiana de amplio espectro
• Imipenem es ligeramente más activo que meropenem
  frente a S. pneumoniae, S. aureus y S. faecalis
• Meropenem es más potente frente a
  Enterobacterias, H. influenzae, N. meningitidis y
  Pseudomonas, aunque esto último depende de cada
  Institución.
• Estas diferencias microbiológicas probablemente
  tienen escasa relevancia clínica
• Recientemente se incorporó Ertapenem que no es
  activo frente Pseudomonas y Acinetobacter.

65
Carbapenemes Características Generales
Farmacocinéticas

• Son inactivados por el pH ácido estomacal, por lo
  tanto su uso es sólo parenteral
• Se distribuyen ampliamente en los tejidos
  orgánicos, incluyendo hueso, bilis, pulmón y
  peritoneo
• La penetración en LCR es 10 de la
  concentración plasmática
• La unión a las proteínas es del 2-10
• El imipenem es hidrolizado por la enzima DPH-1
  que está en el ribete en cepillo del TCP, por lo
  tanto se administra con cilastatin (un inhibidor
  de la DPH-1)
• Meropenem y Ertapenem son estables a la enzima
  DPH-1, por lo tanto no es necesario el uso de
  cilastatin

66
Farmacocinética de Imipenem-Cilastatin (Dosis
Unica) en Pediatría
Dosis 10 20 25
AUC (mg/h/ml) 76 115 156
Cmax (mg/ml) 30 60 75
AUC (mg/h/ml) - - -
Cmax (mg/ml) ? ? 97
AUC (mg/h/ml) 27 ? 67
Cmax (mg/ml) 14 ? 33
Prematuros
RN (a término)
Niños
Reed et al. Antimicrob Agents Chemother
1990341172-7 Gruber et al. Antimicrob Agents
Chemother 198527511-4 Jacobs et al.
Pediatrics 1984 105996-1001
67
Concentraciones Plasmáticas de Meropenem
mg/L
100 10 1 0.1
10 mg/kg 20 mg/kg 40 mg/kg
0 100 200 300 400 500
Minutos
Blumer J. Antimicrob Agents Chemother
1995391729
68
COMBINACION DE COLISTIN Y MINOCICLINA

• 9 pts con Infecciones del SNC.
• Etiología Acinetobacter baumanii resistente a
  Carbapenems.
• Sensible todos a Colistin, 6 s Minociclina 2 a
  Minociclina y SAM y 1 a Minociclina y Gentamina.
• CIM a Colistin 0.125- 0.5 mcg/ml

Fallo A y col IDSA Congress Abst October
2007
69
COMBINACION DE COLISTIN Y MINOCICLINA

• Todos los pacientes habían recibido Meropenem sin
  respuesta favorable.
• Tratamiento
• 6 Colistin EV Minociclina oral
• 2 SAM Minociclina oral
• 1 Colistin IV Gentamicina EV
• Tiempo de tratamiento 23 10 días
• Tiempo de esterilización 8 5 días
• Seguimiento 52 47 días

Fallo A et al IDSA Congress Abst October
2007
70
Meningitis Bacteriana AgudaOtras medidas
terapéuticas

• Terapéutica alternativa no demostrada su
  utilidad.
• Manitol, Ac. monoclonales
• Inhibidores de prostaglandinas
• Antiinflamatorios no esteroides

71
MENINGITIS BACTERIANAPUNCION A LAS 36-48 HS
QUE DATOS APORTA ?
. Esterilización del LCR
. Respuesta del germen al ATB
indicado
-St. Pneumoniae !!!
- N.mening ??
. Otro diagnostico
- Viral ?
- TBC . Uso
de dexametasona altera el cuadro
clínico 70-80 de nuestros pacientes en las
primeras 48 hs no se observan parámetros
clínicos categóricos de adecuada evolución
excepto en meningococo, ej. 60 persiste con
fiebre hasta el cuarto día
HNRG
72
INDICACIONES DE PUNCION LUMBAR

• La puncion lumbar despues de las 48 hs de terapia
  debe ser considerada en la siguientes
  circunstancias
• - El organismo no es sensible a penicilina y
  todavia no hay sensibilidad a Cefotaxima o
  Ceftriaxona
• La condicion clinica del paciente no ha mejorado
  o empeorado
• - El paciente ha recibido corticoides, cuya
  accion puede interferir con la adecuada
  interpretacion clinica, tal como la resolucion de
  la fiebre

73
RECOMENDACIONES PARA EFECTUAR UNA NUEVA PUNCION
LUMBAR A LAS 24 -36 HS 1

• Todos los recién nacidos
• Meningitis causada por cepas resistentes de
  St.pneumoniae
• Meningitis causada por bacilos entéricos gram
  negativos
• Falta de mejoría clínica a las 24-36 hs de
  comenzado el tratamiento
• Fiebre prolongada o reaparición de fiebre
• Meningitis recurrente
• Huesped inmunocomprometido

74
Tasa de Mortalidad segúnAgente Etiologico

75
FUTURO DEL MANEJO DE LAS MENINGITIS BACTERIANAS

• Excepto las meningitis por enterobacterias,
  incluyendo las meningitis neonatales
• El manejo clave es la PREVENCION POR VACUNAS!!!

76
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION