Diab

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Diabète de type 2Quelle prise en charge
thérapeutique ?
FMC val de lys Le 14.12.2006

• Observations cliniques à propos des nouvelles
  recommandations
• Pr Pierre Fontaine
• Faculté de médecine - Université de lille 2
• CHRU de lille

2
HISTORIQUE

• Georges, 51 ans, comptable dans une grande
  entreprise, consulte pour un bilan de son état
  général, sous la pression de sa femme qui le
  trouve un peu trop enrobé.
• Malgré son peu denvie manifeste daborder cette
  question, un bref interrogatoire vous apprend
• que sa mère et une tante maternelle étaient
  diabétiques
• selon lui, un petit diabète sans insuline, bien
  que la tante ait eu une amputation au niveau dun
  pied, et quelle soit décédée peu après, à un âge
  assez avancé.

3
HISTORIQUE

• ? Georges déjeune au self service de lentreprise
  ou dans un petit restaurant proche le matin et
  le soir, il mange chez lui. Il a quelques
  obligations de repas de travail.
• ? Il boit
• ? environ ¼ de litre de vin à midi et le soir
• ? prend deux à trois apéritifs par semaine.
• ? Il apprécie la bonne chère et les bons repas
  partagés avec ses amis.

4
HISTORIQUE

• ? Il est assez sédentaire dans lannée
• ? il se rend à son travail en tramway,
• il fait quelques randonnées de difficulté moyenne
  lété, lors de la semaine quil passe en station
  de montagne.
• Il ny éprouve aucun essoufflement anormal,
  aucune douleur dans les membres inférieurs ni
  gêne ou douleur thoracique.
• ? Il fume 10 à 15 cigarettes par jour mais peut
  ne pas fumer le dimanche ou durant ses séjours en
  montagne.
• ? Il na pas remarqué de soif particulière, et ne
  se lève pas la nuit pour uriner.

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A LEXAMEN CLINIQUE

• ? TA à 130/80 mmHg
• ? 88 kg pour 1m75, (IMC 28,75 kg/m²), Tour de
  taille à 103 cm
• stable depuis environ 5 années
• ? Pouls présents sans souffle
• ? Réflexes normaux et sensibilité cutanée normale
• ? Examen cutané et des pieds normal
• ? Vous ne retenez pas danomalie sensorielle, ni
  de douleur dans les membres inférieurs au repos
  ou à la marche
• ? Vous parvenez à le convaincre de faire une
  prise de sang et de revenir pour une
  consultation dans quinze jours.

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• 15 jours après cette première consultation,
  Georges revient vous voir avec les résultats de
  ses EXAMENS BIOLOGIQUES
• ? Glycémie à jeun 1,54 g/l
• ? Bilan lipidique
• Cholestérol total (CT) 2,47 g/l
• Triglycérides (TG) 2,21 g/l
• HDL Cholestérol 0,42 g/l
• LDL Cholestérol 1,60 g/l
• ? Créatininémie 8 mg/l
• ? NFS normale
• ? VGM normal
• ? Bilan hépatique
• Transaminases (ASAT, ALAT) normales
• ?GT 30 UI/l

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• Le résultat vous parvient
• ? glycémie à jeun 1,56 g/l.
• ? Vous annoncez à votre patient quil est
  certainement diabétique et quil faut sen
  occuper dès à présent.

8
(No Transcript)
9
Identifier un patient insulinorésistant
Présence de 3 ou plus des critères du syndrome
métabolique

• Obésité abdominale gt 102 cm chez les hommes, gt
  88 cm chez les femmes

• Glycémie à jeun ? 1,1 g/l

• Pression artérielle ? 130/85 mmHg

• HDL-cholestérol
• lt 0,4 g/l chez les hommes,
  lt 0,5 g/l chez les femmes

• Triglycérides ? 1,50 g/l

National Institutes of Health. Third Report of
the National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults
(Adult Treatment Panel III). National Institutes
for Health, 2001.
10
Diabète de type 2 les atteintes
cardiovasculaires lors du diagnostic
Dès la découverte du diabète 14 ont au moins
1 complication ischémique (1)
(1) Etude ENTRED suite des résultats. Les
complications du diabète et le diabète du sujet
âgé. BEH 200512-1345-52. (2) Wingard DL et al.
Prevalence of cardiovascular and renal
complications in older adults with normal or
impaired glucose tolerance or NIDDM. Diabetes
Care 199316(7)1022-5. (3) UKPDS Group. UK
prospective diabetes study 6. Complications in
newly diagnosed type 2 diabetic patients and
their association with different clinical and
biochemical risk factors. Diabetes Res
1990131-11.
11
Diabète de type 2 les complications
microvasculaires lors du diagnostic
(1) UKPDS Group. UK prospective diabetes study 6.
Complications in newly diagnosed type 2 diabetic
patients and their association with different
clinical and biochemical risk factors. Diabetes
Res 1990131-11. (2) The Hypertension in
Diabetes Study Group. Hypertension in Diabetes
Study (HDS) I. Prevalence of hypertension in
newly presenting type 2 diabetic patients and the
association with risk factors for cardiovascular
and diabetic complications. J Hypertens
199311309-17.
12
Souhaitez-vous demblée demander dautres
investigations ?
13
Devrait-on demblée compléter par dautres
investigations ?
RÉPONSE QUESTION 2

• Diabète de type 2 non compliqué ?
• Nécessite une exploration complémentaire à la
  recherche
• de complications microvasculaires
• - rétinopathie (micro-anévrysmes)
• - néphropathie (micro-albuminurie)
• - atteintes cardiovasculaires
• ? Le bilan devra donc impérativement être
  complété dans un
• premier temps
• - par un dosage de la microalbuminurie
• - un ECG deffort
• - un fond dœil.

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Explorations complémentaires

• Bilan des complications
• LECG deffort, la micro albuminurie et le FO
  sont normaux.
• Taux dHbA1c
• 7,3

15
En quoi consistera la prise en charge
thérapeutique initiale (6 premiers mois)?
16
En quoi consistera la prise en charge
thérapeutique initiale (6 premiers mois) ?
RÉPONSE QUESTION 3
? Activité physique

• ? Activité physique régulière
• ? Augmenter le niveau dactivité physique dans la
  vie quotidienne et au cours des loisirs
• Marche dun pas soutenu, 30 mn/jour
• Escalier plutôt quascenseur
• ? Sports conseillés (si applicables)
  randonnées, cyclisme, natation, golf
• ? 30 à 60 minutes, 2 fois par semaine
• ? Dépister au préalable
• une atteinte rétinienne
• une atteinte coronarienne
• une atteinte des pieds

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• Suite de lénoncé
• ? Vous revoyez votre patient au bout de six mois.
  
• Le patient 
• - a réduit son tabagisme à moins de 5 cigarettes
  par jour,
• - a perdu 5 kg,
• - fait deux activités physiques par semaine 
  une le samedi et une le dimanche (marche
   rapide  le plus souvent).
• Il vous montre ses deux dosages dHbA1c effectués
  sans ADO  et son bilan lipidique

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• Quelle est votre adaptation thérapeutique
• chez ce patient ?

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Diabète de type 2 lassociation dune
insulinorésistance et dune dégradation de la
fonction ß-cellulaire pancréatique
Schéma daprès (1,2)
(1) Turner NC, Clapham JC. Insulin resistance,
impaired glucose tolerance and non-insulin-dependa
nt diabetes, pathologic mechanisms and treatment
Current status and therapeutic possibilities.
Prog Drug Res 19985133-94. (2) Beck-Nielsen H,
Groop LC. Metabolic and genetic characterization
of prediabetic states. J Clin Invest
1994941714-21. (3) DeFronzo R et al.
Pathogenesis of NIDDM. A balanced overview.
Diabetes Care 199215(3)318-68.
20
La plupart des patients ne parviennent pas à un
contrôle glycémique par les seuls changements
hygiéno-diététiques
Étude chez des patients de poids  normal  et en
surpoids.
Turner RC et al. Glycemic control with diet,
sulfonylurea, metformin, or insulin in patients
with type 2 diabetes mellitus. Progressive
requirement for multiple therapies (UKPDS 49).
JAMA 1999281(21)2005-12.
21
Diabète de Type 2 Conduite à tenir initiale
DT2 Régime activité physique (3 - 6 mois)
HbA1c
6ltHbA1c ? 6,5
HbA1c ? 6
HbA1c ? 6,5
27 lt BMI gt 27
1. atteindre dose maximale tolérée
de Metformine Sinon 2. Acarbose
1.SU ou Glinide 2. Met Ou Acarbose
Metformine
Continuer Régime activité physique
Ou Acarbose
22
La microangiopathie un seuil dHbA1c très bas
23
HbA1c et risque de complications CV
Suivi cohorte 3174 sujets (30-74 ans) second
NHANES de 1976 à 1980-1990 ( de décès CV durant
cette période selon le statut glycémique)
24
Les bénéfices de la metformine chez les
diabétiques de type 2 en surpoids
0
10
20
Réduction du risque ()
30
40
Comparativement au groupe conventionnel de
patients sous régime seul.
Étude dintervention prospective, multicentrique
ayant inclus 4 075 patients avec un diabète de
type 2 récemment diagnostiqué dont 1 704 patients
en surpoids (gt 120 poids idéal) ayant une
glycémie comprise entre 6 et 15 mmol/l et sans
symptôme dhyperglycémie après 3 mois de régime.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.
Effect of intensive blood-glucose control with
metformin on complications in overweight patients
with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet
1998352854-65.