HIPOCALCEMIA

1
HIPOCALCEMIA

• Dra. Valeria Premrou

2
(No Transcript)
3
Varia con el aporte dietario (a gtingesta
absorbido disminuye
99 calcio esqueleto
70 reabs TCP (pasiva acoplada al Na) 20 asa de
henle (activa) 8 TCD -5 tub colectores
Calciuria es 0,5-5 de carga filtrada
La PtH no tiene acción directa, lo hace activando
la vit D
4
(No Transcript)
5
Regulación endocrina del calcio

• Hipocalcemia

Activ osteoclastica
Fosfaturia
1 ahidrox renal con aum 1,25 OD vit D
Aumenta la absorción intestinal del 25 al 75
6
Calcio corporal total

• Aproximadamente 1000mg
• 99 cristales de hidroxiapatita, formando la
  matriz ósea mineralizada
• 1 soluble entre el liquido intra y extracelular.
• El calcio extracelular
• En su mayoría unido a proteínas
• 50 albumina
• 5 citrato, sulfato
• 45 libre en forma iónica (fisiológicamente
  activo)

7
Fuentes externas de calcio

• Aporte de calcio en su mayoría en los lácteos
• Consumo optimo
• Infancia 800-1000 mg/día
• 12-24 años 1200-1500mg/día
• 25-menopausia 1000 mg/ día
• Menopausia gt1200 mg/ día
• SAEM encuesta mujeres gt20 aª ingesta promedio
  de 613mg/dia

8

• Calcemia VN 8.9-10.1 mg/dl
• Calcio iónico 4,65-5,30 mg/dl
• Alteraciones en la concentración de albumina
  (desnutrición, cirrosis, deshidratación, mieloma
  múltiple)
• Albumina menor de 4, por cada 1mg/dl de dism de
  albumina hay una disminución de 0.8mg/dl de
  calcio.
• Ectasia venosa, hemodilución, pH (la acidosis
  aumenta el Cai, la alcalosis lo disminuye)

9

• Hipocalcemia con PTH baja
• -Agenesia paratiroidea aislada o parte del
  síndrome de Di George
• Destrucción paratiroidea
• -Cirugía (tiroides, paratiroides, laríngea)
• -RT
• -I131
• -Infiltrativa MTS, enf sistémicas como la
  hemocromatosis, amiloidosis, sarcoidosis,
  talasemia, enf de Wilson
• -Autoinmune en forma aislada o asoc al
  sme poliglandular autoinmune tipo I
• Disminución de la secreción paratiroidea
• -Defectos en el gen PTH
• -Hipomagnesemia
• -Hipocalcemia neonatal
• -Sme hungry bone post cx inmediata de
  paratiroides
• -Mutación activante del receptor sensor
  del calcio
• -Anticuerpos activantes del receptor
  sensor del calcio

75
25
10
Hipocalcemia con PTH elevada
-Deficiencia de vitamina D, resistencia o
inadecuada hidroxilacion -IRC -Pancreatitis -Hiper
fosfatemia aguda -Lisis tumoral -Rabdomiolisis -Bi
fosfonatos IV -Denosumab (sobre todo en
IR) -Transfusión rápida de sangre -Metástasis
osteoblasticas -Enf severa en UTI
11
Cx de tiroides

• Factores de riesgo Habilidad del cx, recx,
  extensión de la cx, enf de Graves
• Tiroidectomía total por Cáncer de tiroides
  (vaciamiento central 11,1 vs 3,8) The risk of
  hypoparathyroidism after central compartment
  lymph node dissection in the surgical treatment
  of pT1, N0 thyroid papillary carcinoma Eur Rev
  Med Pharmacol Sci. 2016 Aydin OU1
• Cutting Edge in Thyroid Surgery Autofluorescence
  of Parathyroid Glands. J Am Coll Surg. 2016 Falco
  J.
• Paratiroides 40.6, tiroides 31,8, fondo 16.6

12
Manifestaciones clínicas

• Neuromusculares
• -Debilidad muscular
• - Irritabilidad neuromuscular parestesias
  en manos y pies, peri orales, calambres, espasmo
  laríngeo, convulsiones
• -Neurocognitivos letargo, dificultad para
  concentrarse
• -Neuropsiquiatricos
• -Cataratas
• -Calcificación de los ganglios de la base
• Dentales
• -Hipoplasia dental
• -Caries
• Alteración de la calidad de vida
• -Aumento de los scores de ansiedad
• Renales
• -Nefrocalcinosis
• Cardiacas arritmias
• Mucocutaneas en sme poliglandular autoinmune
  candidiasis mucocutanea, vitíligo

13
Diagnostico

• HipoCas confirmada en dos oportunidades
• PTH baja o inapropiada (x ej menor de 20pg/ml)
  para la hipocalcemia
• Si es postcx, deben pasar 6 meses
• Ps en limite superior o elevado (no es
  obligatorio)

14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
Tratamiento

• Suplementos de calcio 3-4 veces/dia
• Se comienza con 500 mg y se va aumentando
  paulatinamente
• Dosis similares repartidas durante el día
  (500-1000mg/cada toma)
• Carbonato de calcio (500 mg calcio elemental)
  adm con las comidas
• Citrato de calcio (315 mg calcio elemental) en
  cualquier momento (ideal si usan IPP)
• Mg si es necesario (debe ser separado de la Levo
  x 4 hs)
• El calcio debe ser separado de la Levo x 1 hora
• Ingesta láctea si es importante considerarla

Dosis de Calcio puede ser hasta 9g/día, pero
el Inst. medicina recomienda hasta 2.5g/día
17
Objetivos del tratamiento

• Cas rango normal bajo
• Prevenir la hipercalcemia
• Ps limite sup de lo normal
• Cau 24 hs menor de 300 mg/24 hs
• CaxP menor de 55
• Mgs normal

Para prevenir calcificaciones renales y extra
esqueléticas
18
Vitamina D
Dosis Consideraciones
Calcitriol 1,25 OH2 vit d Iniciar 0,25 mcg 2 veces por día Efecto GI rápido Max efecto 10 hs toma Ajustar la dosis c/4-7 días
Alfacalcidiol 1alfa OH D3 Iniciar 0,5 mcg 2 veces por día Comienzo de acción 1-2 días
Ergocalciferol (Vit D2) 25.000-100.000 UI/ día Vida ½ semanas a meses Monitorear 25 OHD
Colecalciferol (vit D3) 50.000-200.000 UI/ día Igual
Alg expertos refieren que usando altas dosis de
vitD, permite una reducción en los suplementos de
Calcio
19
Tiazidas

• Cuando la Cau mayor de 300
• Hidroclorotiazida o Clortalidona 25-100 mg/día
• Dieta con bajo contenido de Na
• Hiperfosfatemia
• -Dieta bajo contenido en P
• -Quelantes del P

20
Indicaciones de calcio IV

• Post cx sintomas
• Convulsiones
• Deterioro del sensorio
• Incapacidad para la toma de Calcio VO
• Complicaciones cardiacas
• -Prolongación del QT
• -Arritmias
• -ICC
• Crisis de tetania
• Distress respiratorio, broncoespasmo, espasmo
  laríngeo

21
Gluconato de calcio -Infusión lenta de 1amp en 10 min, y una 2 amp a los 10 min -1-2 amp diluidas en 50-100 ml Da5 en 10-30 minutos
Bolo dura 2-3 hs -10 amp gluconato de calcio en 1l Da5 a pasar en 24 hs
22
rhPTH (1-84)

• Para pacientes con hipoPTH que no pueden ser
  controlados con tto convencional
• Inadecuado control del Cas
• - Enf intercurrente
• -Falta de compliance
• -Dific en la absorción
• -Control errático
• Requieren mas de 2,5g Ca/día o mas de 1,5 mcg de
  vitD activa o mas de 3mcg de 1 alfa análogo
• Hipercalciuria
• Cálculos renales
• Cl creat menor de 60
• Hiperfosfatemia
• CaxPs mayor de 55
• Alteración de la calidad de vida

23
rhPTH(1-84)

• Dosis inicial 50mcg/día SC
• Simultáneamente disminuir al 50 la dosis de
  Calcio y vitamina D
• Monitoreo de la Calcemia
• Se va aumentando de a 25 mcg hasta 100 mcg/día

24
Osteoporosis

• Se define como un trastorno esquelético
  sistémico caracterizado por masa ósea baja y
  deterioro de la micro arquitectura del tejido
  óseo, con el consecuente incremento de la
  fragilidad ósea y una mayor susceptibilidad a las
  fracturas.

Hueso normal
Hueso osteoporótico
25
Perdidade MO
Pico de MO
Menopausia
Envejecimiento
26
Pico de masa ósea

• Es la cantidad de tejido óseo al final del
  proceso de maduración esquelética
• Se completa entre los 20 y 30 años de edad
• Entre el 40-60 masa ósea esta determinada
  genéticamente
• Nutrición, edo hormonal, salud en gral, activ
  física son muy importantes durante el crecimiento
  y desarrollo

27
Perdida de masa ósea

• Perdida es de un 2-4/año después de la
  menopausia (muy variable y no es estable en
  c/paciente) , solo en un 30 es estable en 5
  años, y en ellas solo un 10 serian perdedoras
  rápidas Pouilles et al. Variability of vertebral
  and femoral postmenopausal bone loss a
  longitudinal study.Osteoporos Int 1996
• Mayor DMO inicio menopausia se asocio a mayor
  perdida de MO Hansen MA et al. Role of peak bone
  mass and bone loss in postmenopausal
  osteoporosis 12-year study. BMJ 1991)
• El tipo de perdida de MO en las pac con fx es
  similar a los controles Gardsell P el al,The
  predictive value of bone loss for fragility
  fractures in women a longitudinal study over 15
  years. Calcif Tissue Int 1991
• En la perimenopausia hay un aumento en los
  marcadores de formacion y resorcion osea Ma Let
  al . One turnover alterations across the
  menopausal transition in south eastern chinese
  women. Climateric
• The 2016, May 51-6
• Marcadores óseos
• Ayudar a decidir la cond terapéutica
• Identificar pac. Riesgo perdida rápida
• Monitoreo tratamiento

28
DEXA

• Columna representa un 44 de la fortaleza osea
• Cadera representa un 70 de la fortaleza ósea

29
Association Between Change in BMD and Fragility
Fracture in Women and MenBerger et al and the
CaMos Research GroupJOURNAL OF BONE AND MINERAL
RESEARCHVolume 24, Number 2, 2009
FIG. 3. Adjusted ORs and 95 CIs for a BMD
decrease of 0.01 g/cm2/year using or not using
antiresorptive therapies in stimating fragility
fracture. (A) Lumbar spine. (B) Femoral neck.
(C) Total hip (D) Trochanter.
30

• Criterios diagnósticos de osteoporosis de la OMS
  (1994)
• T-score Valor de DMO
  comparado con valor medio del adulto joven
  expresado en términos de desviación estándar

Valoración Valor de DMO
Normal T-score gt-1 DE
Osteopenia T-score entre -1 y -2,5 DE
Osteoporosis T-score lt-2,5 DE
Osteoporosis severa T-score lt-2,5 DE mas la presencia de fractura
15 mujeres blancas tienen osteoporosis 37-50
tienen osteopenia
Estos límites de corte no tienen un significado
biológico fueron creados para permitir
comparaciones de prevalencia de osteoporosis en
diferentes países y poblaciones y no deben
tomarse como único criterio para basar decisiones
terapéuticas
31

• 50-75 en las mujeres de 90 años
• Mujer 50ª riesgo de sufrir una fx por OP en el
  resto de su vida es de un 30
• Un alto de fx OP ocurren en pac con osteopenia

• En Argentina, estudios de DMO revelan que, de
  cada 4 mujeres Postmenopausicas
• dos tienen osteopenia
• una tiene osteoporosis
• Y sólo una tiene una DMO normal

32

• 20-25 de las mujeres mayores de 50 años
  presentará una fractura vertebral secundaria a
  osteoporosis (1/3 son clinicamente reconocidas).

Perdida Talla mayor 4 cm
No predicen fx en otras áreas
33

• San Francisco Study n 9704 mujeres
  mayores 65a prospectivo 9-10 años
• 
  4172 fx en el seguimiento
• Almost all fractures, not just major
  osteoporotic, are related to low BMD
• Type
• Relative risk Major osteoporotic fractures/SD
  decrease in
• 
  Hip
  Radius
• Patella
  2.5
  1.6
• Hip
  2.2
  1.5
• Clavicle
  2.3
  1.6
• Pelvis
  2.1
  1.6
• Humerus
  2.0
  2.0
• Spine
  2.0
  1.7
• Lower leg
  1.9
  2.1
• Wrist
  1.7
  1.9
• Hand
  1.7
  2.0

34
DEXA

• Estudio rápido 10 minutos
• Informe areal cantidad de contenido mineral/área
  de superficie expresado en g/cm2
• Preciso en cadera supera un 90
• Seguro 1/3-1/5 de la radiación que emite una RX
  de tórax
• Las mediciones obtenidas con equipos de
  distintas marcas no son coincidentes, por lo que
  para el seguimiento de un paciente se recomienda
  utilizar la misma marca de equipo, y siempre que
  sea posible el mismo equipo.
• Las áreas óseas por investigar son la columna
  lumbar (en posición antero posterior) y el fémur
  proximal (densitometria central) . Hay que
  descartar la medición de la columna lumbar en los
  casos de escoliosis y osteoartrosis severas,
  piezas metálicas, múltiples aplastamientos
  vertebrales, calcificaciones aorticas o cualquier
  otro artefacto que invalide la medición. En estos
  casos se recomienda la evaluación de ambas
  caderas
• Mide en forma dual no puede determinar volumen y
  tamaño óseo, ni separar el hueso cortical y
  trabecular en cada área
• No valora la micro arquitectura ósea o la calidad

35
Cortical Trabecular
Proporción MO total 80 20
Remodelado 20 80
Localización Diáfisis de los huesos largos Región intertrocanterica del fémur Vertebras Muñeca
Mayor perdida Predomina mayores de 65 años Predomina después de los 50 años
36

• La DMO explica entre 60-80 fortaleza ósea
• Con la edad, mayor perdida cortical, mayor
  porosidad y afinamiento cortical, disminución del
  volumen, perdida de la est trabecular con perd de
  la conectividad y adelgazamiento trabecular

37
DROGAS
Factores de riesgo que deben considerarse para la
indicación de densitometría -Edad -Historia
personal de fracturas. -Antecedentes de fractura
en familiares de 1er grado. -Enfermedades
asociadas malabsorcion hipertiroidismo -Menopa
usia precoz (lt40 años) o quirúrgica (lt45
años). -Carencia de estrógenos en la pre
menopausia. -Delgadez (IMC lt20) o trastornos
en la conducta alimentaria. -Ingesta de
corticoides u otras drogas -Tabaquismo (gt10
cigarrillos diarios). -Trasplante de
órganos. -Amenorrea primaria o secundaria. -Inmovi
lización prolongada. -Bajo consumo de calcio.
Glucocorticoides orales
L-tiroxina
Heparina
Antiepilépticos
Neurolépticos
Quimioterapia
GnRH
Inhibidores de la aromatasa
Metotrexato
Ciclosporina A
Vitamina A y retinoides sintéticos
Teofilina
Inhibidores de la bomba de protones
Antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la serotonina
Litio
Diuréticos de asa
Tiazolidinadionas
38
Riesgo de fractura

• Combinación de la DMO y factores de riesgo
• Muy útil la DMO en pacientes mayores de 65 años
• Correlación DMO CF, cadera total con la micro
  arquitectura (70 relación con la fortaleza, en
  columna 44)
• Medición DMO cadera
• 95 de los pacientes que presentan una fractura
  por fragilidad no presentaba un diagnóstico
  previo de osteoporosis

39
Table 5. Relative Hazard for New Fracture
According to Baseline T Score, Adjusted for
Covariates Risk Factors Relative Hazard (95
Confidence Interval) Baseline T score -1.0 1.00
(Referent) -1.0 to -2.5 1.73 (1.57-1.91) -2.5
2.74 (2.40-3.13) Age, 50-59 1.00
(Referent) 60-69 0.90 (0.80-1.03) 70-79 1.05
(0.91-1.21) 80 1.32 (1.10-1.59) Years since
menopause 10 1.00 (Referent) 10-19 1.18
(1.01-1.38) 20-29 1.31 (1.12-1.54) 30 1.51
(1.26-1.81) College education or higher Excellent
1.00 (Referent) Very good 1.03 (0.88-1.20) Good
1.13 (0.96-1.31) Fair/poor 1.79
(1.52-2.11) Fracture history Hip 1.72
(1.38-2.15) Wrist 1.79 (1.56-2.06) Spine 2.14
(1.72-2.67) Rib 2.04 (1.76-2.37) Maternal history
of fracture 1.27 (1.16-1.40) Race/ethnicity Whit
e 1.00 (Referent) African American 0.54
(0.41-0.72) Native American 0.89
(0.59-1.34) Hispanic 0.91 (0.72-1.15) Asian 0.41
(0.21-1.79) Current cortisone use 1.57
(1.29-1.90) Estrogen use Former 1.00
(0.90-1.11) Current 0.82 (0.74-0.91) Cigarette
smoking Former 1.09 (1.00-1.19) Current 1.14
(1.00-1.30) Alcohol use, drinks/wk None 1.00
(Referent) 1-6 0.85 (0.75-0.96) 7-13 0.90
(0.74-1.09) 14 1.00 (0.78-1.30
200.000 mujeres PM
11 fx basal
11
Identification and Fracture Outcomes of
Undiagnosed Low Bone Mineral Density in
Postmenopausal Women Results From the National
Osteoporosis Risk Assessment JAMA.
20012862815-2822
40
FIG. 2. Adjusted ORs and 95 CIs for a BMD
decrease of 0.01 g/cm2/yr in women using or not
using antiresorptive therapies in estimating
fragility fracture. (A) Lumbar spine. B)
Femoral neck. C) Total hip. D) Trochanter.
Forearm includes forearm and wrist fractures.
Berger JBMR 24 2, 2009
41
FIG. 2. Adjusted ORs and 95 CIs for a BMD
decrease of 0.01 g/cm2/yr in women using or not
using antiresorptive therapies in estimating
fragility fracture. (A) Lumbar spine. B)
Femoral neck. C) Total hip. D) Trochanter.
Forearm includes forearm and wrist fractures.
Berger JBMR 24 2, 2009
42
FRAX estima el riesgo de fractura de cadera o fx
mayor a 10 años, en pacientes mayores de 50 años
(valido para pacientes NO tratados)
CAIDAS Frecuentes
FRAX ofrece un cálculo inmediato de la
probabilidad, a 10 años, de fractura severa
(columna, muñeca, húmero proximal y cadera) o
fractura de cadera sola, con o sin el agregado de
la medición de la DMO del cuello del fémur
Tratamiento score mayor de 3 Fx cadera y 20 fx OP
43
FRAX
(http//www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm
44
Medidas de prevención

• Ingesta adecuada de calcio 1200 mg/día en
  mayores de 50 años, preferentemente como lácteos.
• Intolerancia productos deslactosados o
  suplementacion medicamentosa (Inst de medicina
  IOM, limite máximo seguro 2000 mg)
• Ingesta de proteínas asoc a 800 mg de calcio
  prevención fx cadera en añosos
• Baja ingesta de sal para prevenir la
  hipercalciuria
• Evitar Tabaco, alcohol
• Exposición solar adecuada

45
Calcio

• Bolland et al meta análisis suplemento de Ca sin
  vit D aum un 31 riesgo de IAM. Este efecto neg
  fue atribuido al aum de Ca postprandial, llevaría
  a una osificación de los vasos. Aum de la
  coagulabilidad (?)
• Lewis et al otro meta análisis no encontró
  incrementos.
• CAIFOS 970 mg Ca/día a mujeres añosas/3 años. Se
  midió espesor medio intimal carotideo
• Framingham lácteos dism el riesgo de fx de cadera

46
Actividad física

• Anabólico para el hueso
• Modesto en el adulto
• OMS recomienda 150 min/ semanales
• Menor incid de fx de cadera en pac que hacen
  ejercicio

47
Vitamina D

• Esencial para la absorción de calcio y fosforo a
  nivel intestinal y en los sitios de
  mineralización.
• La síntesis en piel disminuye con los filtros
  solares, edad, estación del año, color de la piel
• IOM recomienda para adultos mayores 800 UI/día
• Nivel optimo mas de 30ng/ml (realizar el control
  a los 3 meses de iniciada la suplementacion)

48
Evitar las caídas

• 90 de las fx x caídas
• 40-50 adultos mayores 1caida/año, 10-15
  injurias serias y 1-2 fx de cadera.
• En pac institucionalizados el riesgo de caídas es
  3 veces mayor

Extrínsecos Intrínsecos
Alfombras sueltas Antec caídas previas
Falta de iluminación adec Debilidad muscular
Medicaciones (BZD) Alt marcha y equilibrio
Alt en la visión
Mareos
Depresión
Bajo BMI
Dolor musc-esq crónico
Incont urinaria
49

• Tai-chi (mejora fuerza, balance, equilibrio)
• Ejercicios supervisados
• Ejercicios acuáticos (mejora balance y fuerza
  muscular)
• Evaluar la SARCOPENIA

50
Efectividad en la prevención de fx
Medicamento Vertebral no Vertebral Cadera
BIFOSFONATOS Alendronato
Risedronato
Zoledronato
Ibandronato No demostrado No demostrado
Denosumab
Teriparatide No demostrado
Raloxifeno



51
E
Medicación Evento Adverso
BIFOSFONATOS De clase Asoc fx atípicas
Alendronato Eventos GI superiores
Hipocalcemia
BP IV Zoledronato Hipocalcemia
Ibandronato ONM
RALOXIFENO Eventos TE, TEP
Mialgias, calambres
Sofocos
ESTROGENOS Eventos TE, ACV
Cáncer de mama
TERIPARATIDE Hipercalcemia
Cefaleas
DENOSUMAB Molestias GI sup
Rash
Infecciones
52
Tratamiento

• Estrógenos efectivos prevenir la perdida ósea,
  disminuir la incid de fx
• La suspensión de los estrog desencadena perd ósea
  rápida otro tto
• Tibolona
• SERMS Raloxifeno
• Basedoxifeno

53
BIFOSFONATOS

• Son considerados primera línea de tto p la OP
• Análogos sintéticos del pirofosfato
• En la Argentina disponemos de los nitrogenados

54
Probabilities of compliant use for each
bisphosphonate
J Bone Metab. 2016 May 23(2) 7983
55
Evaluación de la seguridad del uso prolongado de
Bifosfonatos Premrou María Valeria Conejos,
Lorena Geloso GabrielaPelegrin, Carolina
Pozniak Silvina Maffei, Laura Elena

• Se analizaron en forma retrospectiva las
  historias clínicas de los pacientes con
  Osteoporosis que habían recibido tto con BP por
  mas de 5 años en forma continua.
• Se analizo el tiempo de tratamiento, la
  aparición de eventos adversos (EA) , EAS y de
  fracturas FX por fragilidad.
• Se analizaron 431 pacientes, con una media (X) de
  edad de 69,95 años (a) (50-92a), 425 mujeres y 6
  hombres.
• La X de duración de tratamiento fue de 7,1 años
  (IC 95 6.83-7.28).
• 339p (78,7) recibieron tto VO y 91 pacientes lo
  recibieron de manera combinada VO/IV (21,1).

56
Fracturas

• 74 pacientes (17,2) sufrieron fracturas durante
  el tratamiento (91 eventos en total).
• 58 (78,4) de ellos 1 sola fractura.
• 15 (20,3) presentaron 2 fracturas.
• 1 (1,4) 3 fracturas en total
• Hubo diferencia significativa entre las edades de
  los que presentaron 1, 2 y 3 fracturas intra
  tratamiento, siendo mas elevada a medida que
  aumento el numero de fracturas
• P lt 0,001

Sin fractura 1 fractura 2 fracturas
68,94 años 71,81 años 77,27 años
Plt 0,001
57

• Los eventos adversos más frecuentes fueron los
  gastrointestinales, con una incidencia de 26,8
  (115 pacientes). 5 pacientes reportaron síntomas
  pseudo gripales (1,2), 1 (0,2) osteonecrosis de
  mandíbula y 8 pacientes reportaron otros eventos
  adversos (1,9), tales como lesiones cutáneas
  (1), leucopenia (3), necrosis avascular de cadera
  (1), alveolitis (1), plaquetopenia (1)

58
REVIEWLong-Term Use of Bisphosphonates in
OsteoporosisNelson B. Watts and Dima L. Diab
University of Cincinnati Bone Health and
Osteoporosis Center, Cincinnati Ohio 45219

• La afinidad al hueso es mayor para zoledronato q
  para alendronato, luego para ibandronato y menor
  para risedronato. La menor afinidad lleva a una
  distribucion mas extensa, y una menor residencia
  en el hueso luego de finalizado el tratamiento.
• La capacidad de union de los BP al hueso es
  aparentemente insaturable.
• El nivel de potencia para inhibir a la enzima
  farnesyl pyrophosphate sintetasa es mayor p el
  zoledronato gt risedronato ibandronato gt
  alendronato, con mas potencia en los de
  estructura heterociclica (zoledronato y
  risedronato) teniendo mas facilidad por su
  estructura de encajar en el hueso mejor que los
  que poseen la cadena lateral alkyl (alendronato e
  ibandronato).
• Alendronato fue el 1er BP aprobado en USA para el
  tratamiento de la OP (1995), seguido por el
  risedronato (aprobado 1o en enfermedad de Paget
  en 1998 y en osteoporosis en 2000), ac
  zoledronic (aprobado 1o en complicaciones
  esqueleticas en enfermedades malignas en el 2001
  y para en osteoporosis en el 2007), e
  ibandronato (aprobado en 2005 para pacientes con
  osteoporosis)

59
ONM

• La ONM es definida como la exposicion de hueso
  necrotico en la region maxilofacial por 6-8
  semanas, en pac sin antec RT. Suele aparecer
  luego de una extraccion dental o proceso Cx, en
  pacientes con mal edo dental.
• 2003 primeras publicaciones, 36 pac BP en altas
  dosis ( 10v mayores que las usadas p OP) en pac
  con comp óseo en enf malignas Marx RE 2003
  Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa)
  induced avascular necrosis of the jaws a growing
  epidemic
• Empiezan publicaciones con bajas dosis pero pac
  oncologicos. Woo SB2006 Systematic review
  bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws.
  Ann Intern Med 144753761. 56 pac con BP IV y 7
  con VO, 90 pacientes por causas oncologicas.
• Dempster DW, 2007 Bisphosphonate-associated
  osteonecrosis of the jaw report of a task force
  of the American Society for Bone and Mineral
  Research. J Bone Miner Res 2214791491
• 2 pacientes 1 en el grupo ZOL ONM, y 1 en el
  grupo placebo. Black DM, Boonen S, Cauley J,
  Delmas P, Eastell R, Reid I, Rosario-Jansen T,
  Caminis J, Zhang J, Hu H, Cummings S 2006 Effect
  of once-yearly infusion of zoledronic acid 5 mg
  on spine and hip fracture reduction in
  postmenopausal women with osteoporosis the
  HORIZON pivotal fracture trial. J Bone Miner Res
  21
• Mayor riesgo a mayor potencia del BP. ZOL mayor
  riesgo, luego APD y luego VO
• Hipotesis la supresion excesiva del turn over
  oseo, podria causar una falla en la remocion del
  tej. Oseo necrotico, un disbalance entre la
  poblacion de OB/OC osteopetrosis regional, dism
  angiogenesis, dism de la funcion de cel T.

60

• Se recomienda informar al paciente, visita al
  odontólogo periódica, correcta higiene oral.
• Cx odontológicas no son recomendables en pac que
  reciben BP por cáncer.
• Realizar previo al inicio de BP la cx
  odontológica, suspender los BP, no esta claro
  cuanto debería ser el tiempo ya que al quedar
  impregnado el BP en el hueso durante largos años
  esta discutido el efecto preventivo de la
  suspension de los mismos.

61
Fracturas atipicas

• Fracturas de baja energia atraumaticas
• Medio corteza
• Transversales
• Sin minutas
• Sintomas prodromicos dolor y edema
• Evaluar el femur contralateral
• Mas riesgo en pacientes añosas

62
Bifosfonatos para quién y por cuánto tiempo?

• Los bisfosfonatos se habían administrado
  inicialmente durante al menos 3 años y
  posteriormente se extendió por un período
  adicional de 3 a 6 años (la duración total fue de
  entre 6 y 10 años) y recogían datos de fracturas
  de manera sistemática y completa. Los ensayos que
  cumplían estos criterios son los estudios FLEX
  (alendronato), HORIZON-PFT (zoledronico) y
  VERT-MN (risedronato). Los resultados fueron
  similares en términos de aumento de la densidad
  mineral ósea (DMO) a cinco años. Continuar con el
  tratamiento más de 5 años consiguió mantener la
  DMO en cuello femoral y un aumento de la DMO en
  columna lumbar. En los pacientes que cambiaron a
  placebo, la DMO en el cuello femoral disminuyó
  ligeramente durante los primeros 1 a 2 años y
  luego se estabilizó, mientras que la DMO en
  columna lumbar continuó aumentando a pesar de la
  interrupción del tratamiento con bisfosfonatos.
  En el análisis de la FDA de fracturas vertebrales
  morfométricas y clínicas que se producen en los
  ensayos aleatorios de extensión, el beneficio en
  términos de protección frente a fracturas con la
  terapia continua de bifosfonatos fue
  inconsistente. En el ensayo FLEX, la tasa de
  fracturas vertebrales clínicas se redujo, pero no
  la tasa de fracturas vertebrales morfométricas.
  En HORIZON-PFT, la mejora se demostró en las
  fracturas vertebrales morfométricas, pero no en
  fracturas vertebrales clínicas.
• La tasa de fracturas en las pacientes que
  recibieron tratamiento con bifosfonatos y
  posteriormente cambiaron a placebo se mantuvo
  constante en el tiempo 8.2 en los tres primeros
  años de tratamiento con bifosfonatos y luego tras
  pasar a placebo fue de 8.6 en los años 4-5 8.8
  en los años 6-9 y 8.0 a partir del año 9, lo que
  sugiere que no hay un deterioro en la eficacia de
  la prevención de fracturas. En resumen, los
  datos de fracturas sugieren que con la exposición
  continua a bifosfonatos no hay un claro beneficio
  ni daño para el riesgo general de fractura
  osteoporótica. Parece que los pacientes con
  riesgos bien reconocidos de fractura (historia de
  fractura, edad mayor de 70 años, y los que
  permanecen en el rango de osteoporosis T-score)
  son más propensos a la fractura a pesar del
  tratamiento continuo con bifosfonatos

63

• Para aquellos que han sido previamente tratados
  con bifosfonatos que luego suspendieron el
  tratamiento, no parece haber ninguna diferencia
  en las tasas de fractura en comparación con
  aquellos que continuaron la terapia activa. De
  hecho, la incidencia de fracturas en este grupo
  se mantuvo estable en el análisis agrupado. De
  tres a cinco años de exposición al fármaco,
  pueden otorgar este beneficio. Estos resultados
  sugieren que no hay ventaja significativa de la
  terapia farmacológica continua más allá de 5 años.

64
Suggested duration of bisphosphonate treatment
and drug holidays The Journal of Clinical
Endocrinology Metabolism
Patients fracture risk Suggested duration of treatment Suggested duration of drug holiday1
Bajo (lt10 riesgo FX) No requiere tto NA
Moderado (10-20 riesgo de fx) Tratamiento por 3-5 años Tratamientos mas prolongados con bifosfonatos puede dism DMO o aparecer fx
Alto riesgo Treat for 510 yr No son candidatas a drug holidays, continuar con BP o rotar a Denosumab, Teriparatide, Raloxifeno
65
DENOSUMAB
66
FREEDOM (n7708) DECIDE (n 1189) STAND (n504)
Descripcion Prolia vs placebo Prolia vs Alendronato Transicion de Alendronato a Prolia vs Alendronato continuo
Parametros de valoracion Fx verteb nuevas T de nueva fx de cadera y no vertebral a los 36 m Cambios de DMO a los 12 meses Cambios de DMO a los 12 meses
Resultados Dism RR fx 68fx vertebral 40 fx cadera 20 fx no vertebral Aum sig vs alendronato en todos los sitios Aumento significativamente mayor en la DMO según lo comparado con alendronato en la cadera total, columna lumbar y 1/3 del radio distal en pacientes que hicieron la transición a Prolia
Los estudios DECIDE y STAND se diseñaron para
evaluar la no inferioridad de Prolia relativa
al alendronato. Si esta se confirmaba, se
realizaba un segundo análisis para determinar si
los cambios en la DMO media asociados con el
tratamiento
67
(No Transcript)
68
Yearly exposure-adjusted subject incidence of
adverse events per 100 subject-years for
long-term denosumab participants
FREEDOM (years 13) Denosumab FREEDOM (years 13) Denosumab FREEDOM (years 13) Denosumab FREEDOM (years 13) Denosumab FREEDOM Extension (years 15) Long-term denosumab FREEDOM Extension (years 15) Long-term denosumab FREEDOM Extension (years 15) Long-term denosumab FREEDOM Extension (years 15) Long-term denosumab FREEDOM Extension (years 15) Long-term denosumab
Denosumab exposure Year 1 Year 2 Year 3 Year 4 Year 5 Year 6 Year 7 Year 8
N 3879 3682 3487 2343 2244 2067 1867 1742
All adverse events 188.5 154.9 131.6 134.8 116.9 114.2 120.8 106.3
Infections 37.7 31.9 31.0 30.3 26.8 27.5 28.9 26.9
Malignancies 1.8 1.5 2.2 2.0 2.4 2.0 2.7 1.7
Eczema 1.6 1.1 0.9 1.0 1.3 1.0 0.7 0.7
Hypocalcemia 0 0 0 0 lt0.1 0 lt0.1 0
Pancreatitis lt0.1 lt0.1 lt0.1 0 lt0.1 0.2 lt0.1 0.1
Serious adverse events 11.8 11.2 12.0 10.8 13.0 12.3 15.4 11.3
Infections 1.5 1.6 1.6 1.3 1.2 1.7 2.4 1.2
Cellulitis or erisipelas 0.1 lt0.1 0.2 lt0.1 lt0.1 0.1 0 0.2
Fatal adverse events 0.6 0.6 0.7 0.4 0.8 0.9 1.3 0.7
Osteonecrosis of the jaw 0 0 0 0 0 0.2 lt0.1 0
Atypical femoral fracture 0 0 0 0 0 0 lt0.1 0
69
Teriparatide

• Aumenta la DMO y estimula la formacion osea
  mejorando la microarquitectura del esqueleto
• Indicaciones
• (teriparatide, rhPTH1-34) identica a la
  secuencia aa 34 N-terminal de la PTH endogena.
• Tratamiento de la osteoporosis en mujeres
  postmenopausicas y en mujeres y hombres con alto
  riesgo de fx
• Tratamiento de la OP corticoidea con alto riesgo
  de fx
• Tratamiento de la OP en pacientes con DBT
• Individuos con alto riesgo de FX
• Antec de fx por fragilidad
• Multiples factores de riesgo de FX
• Falla o intolerancia a otros tto para la OP
• Dosis 20 µg/ SC dia

70
(No Transcript)
71

• Agente anabolico
• Dism riesgo de Fx vertebral en un 65
• Dism el riesgo de fx no vertebral
• No dism el riesgo de Fx de cadera
• Mejora la cicatrizacion de Fx atipicas y ONM
• El uso de BP previo dism la eficacia de la PTH
• Mejora la microarquitectura osea . Grosor
  cortical y trabecular.
• El efecto a nivel cortical es mayor en
  tratamiento junto con Denosumab.
• Mejora la calidad de vida dism el dolor (80)
• y cuestionarios de calidad de vida (65)
• CI menores de 25ª, enf de Paget, RT osea previa,
  hipercalcemia, enf neoplasica, calculos renales,
  HPP
• Debe adicionarse un tratamiento antiresortivo al
  finalizar

72
Ranelato de Estroncio

• SOTI spinal osteoporosis therapeutic
  intervention
• 1649 mujeres con osteoporosis vertebral
  establecida dism el RR de nueva fx vertebral 49
  al año y 41 a los 3 años
• Strontium Ranelate Reduces the Risk of
  Nonvertebral Fractures in Postmenopausal Women
  with Osteoporosis Treatment of Peripheral
  Osteoporosis (TROPOS) Study Reginster et al
• 5091 mujeres postmenopausicas con OP, mayores de
  74 a, o 70-74 a con algun f riesgo de fx.
• Doble ciego contra placebo a 5 años con análisis
  de datos a los 3 años. Evaluar la eficacia en fx
  no vertebrales y la tolerancia
• Dism RR todas las fx no vert un 16, 19 para las
  de mayor fragilidad (cadera, muñeca, pelvis,
  sacro, costillas, esternón, clavícula y humero) p
  0.031.
• En las mujeres con alto riesgo de fx cadera
  (mayor de 74ª, t score menor de 3 en CF), la
  dism RR de Fx de cadera fue 36 (p 0.046), RR fx
  vertebral dism 39 (p menor de 0.001) en las pac
  sin fx vertebral previa por Rx, y 45 en las pac
  con Fx vertebral previa.
• Cambios DMO a los 3ª aum 8.2 en CF y 9.8 en
  cadera total

73
Tratamientos secuenciales

• DATA Study PTH y Denosumab combinadas aum la DMO
  mas que por separado 24 m PTH
• Denosumab c/6 meses
• Ambas drogas
• DATA-switch prolongacion del anterior
• Pac que recibieron PTH Denosumab
• Denosumab PTH
• Ambos Denosumab
• Se midio DMO 6,12,24 meses se encontro que el
  cambio de Teriparatide a Denosumab la DMO
  continuo aumentando vs PTH mantuvo o disminuyo

74
J Bone Miner Res. 2015 Jan30(1)39-45. doi
10.1002/jbmr.2315.Comparative effects of
teriparatide, denosumab, and combination therapy
on peripheral compartmental bone density,
microarchitecture, and estimated strength the
DATA-HRpQCT Study

•  The increase in vBMD at the tibia was greater in
  the combination group (3.1??2.2) than both the
  denosumab (2.2??1.9) and teriparatide groups
  (-0.3??1.9) (p?lt?0.02 for both comparisons).
  Cortical vBMD decreased by 1.6??1.9 at the
  tibia and by 0.9??2.8 at the radius in the
  teriparatide group, whereas it increased in both
  other groups at both sites

75
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA DENSITOMÉTRICA EN
PACIENTES CON OSTEOPOROSIS POSTMENOPÁUSICA
TRATADAS CON RANELATO DE ESTRONCIO O DENOSUMAB
Sánchez A,1 Brun LR,2 Salerni H,3 Costanzo P,3
Maffei L,4 Premrou V,4 Sarli MA,5 Rey P,5
Larroudé MS,6 Brance ML,7 Galich AM,8 Vega E,9
Zanchetta MB,5 Farías V,5 Moggia MS,10 Pavlove
MM,11 Karlsbrum S.11
DMO en 441 mujeres con osteoporosis
postmenopáusica luego de un año de tratamiento
con ranelato de estroncio
  DMO (g/cm2) basal DMO (g/cm2) al año p cambio
Columna lumbar 0,859?0,005 0,890?0,006 lt0,0001 ? 3,73
Cuello femoral 0,718?0,004 0,734?0,004 lt0,0001 ? 2,00
Cadera total 0,747?0,005 0,759?0,006 lt0,0001 ? 1,54
DMO en 285 mujeres con osteoporosis
postmenopáusica luego de un año de tratamiento
con denosumab
  DMO (g/cm2) basal DMO (g/cm2) al año p cambio
Columna lumbar 0,841?0,007 0,891?0,008 lt0,0001 ? 5,95
Cuello femoral 0,761?0,009 0,796?0,009 lt0,0001 ? 4,60
Cadera total 0,742?0,007 0,771?0,007 lt0,0001 ? 3,91
76
DMO en 350 mujeres con osteoporosis
postmenopáusica previamente tratadas con BF,
luego de un año de tratamiento con ranelato de
estroncio
  DMO (g/cm2) basal DMO (g/cm2) al año p cambio
Columna lumbar 0,854?0,011 0,883?0,007 lt0,0001 ? 3,40
Cuello femoral 0,714?0,005 0,729?0,005 lt0,0001 ? 2,10
Cadera total 0,739?0,006 0,748?0,006 lt0,0001 ? 1,22
DMO en 180 mujeres con osteoporosis
postmenopáusica previamente tratadas con BF,
luego de un año de tratamiento con denosumab
  DMO (g/cm2) basal DMO (g/cm2) al año p cambio
Columna lumbar 0,849?0,011 0,904?0,011 lt0,0001 ? 6,48
Cuello femoral 0,754?0,011 0,796?0,012 lt0,0001 ? 5,57
Cadera total 0,741?0,008 0,768?0,009 lt0,0001 ? 3,64
77
Porcentaje de respondedores
Columna lumbar Cuello femoral Cadera total
Ranelato de estroncio 51,24 37,86 28,71
Denosumab 66,94 71,43 51,72
p 0,003 lt0,0001 0,0002
78
History of cardiovascular events
Cardiovascular event Total (N7,474) Men (N714) Women (N6,760) P-valueb
Any event 1,767 (23.6) 252 (35.3) 1,515 (22.4) lt0.01
Ischemic heart disease 977 (13.1) 147 (20.6) 830 (12.3) lt0.01
Angina 792 (10.6) 118 (16.5) 674 (10.0) lt0.01
Myocardial infarction 380 (5.1) 76 (10.6) 304 (4.5) lt0.01
Cerebrovascular diseases 623 (8.3) 88 (12.3) 535 (7.9) lt0.01
Stroke 595 (8.0) 82 (11.5) 513 (7.6) lt0.01
Cerebral infarction 50 (0.7) 10 (1.4) 40 (0.6) 0.01
Uncontrolled hypertension 244 (3.3) 27 (3.8) 217 (3.2) 0.41
Peripheral artery disease 157 (2.1) 32 (4.5) 125 (1.8) lt0.01
79
Posición actual

• Osteoporosis severa
• No respondan a otros tto para OP
• Sin CI HTA no controlada, enf coronaria actual o
  previa, enf arterial periférica o enf cerebro
  vascular

80
HIPERCALCEMIAS
81

• HIPERCALCEMIA

Supresión de PTH
Inhibe a la 1a hidroxilasa renal
Disminución de la fosfaturia
Aumento de la calciuria
Disminución de la absorción GI de calcio
Aumento del Ps
82
Hipercalcemia

• Cuando el pasaje de calcio a la sangre es mayor
  que su remoción
• Aumento desmedido de la resorción OC
• Absorción GI Ca excesiva que supera la
  eliminación renal de ca
• Menos frecuente alt de los procesos de excreción
  renal o de mineralización ósea

83
OSTEOCLASTOS
PTH
1,25 (OH)2 D3
IL1a,IL1ß, TNF, TGFa,linfotoxina
PTHrp
84
Absorción GI Ca excesiva

• Mucho menos frecuente
• Exceso de vitamina D (en linfomas, o intoxicación
  por vitaminaD)

85
Síntomas clínicos

• Se relacionan con el grado de incremento de la
  calcemia y la velocidad de su incremento
• Aparecen por encima de 12 mg/dl
• Neurológicos dism. Concentración, somnolencia,
  cefalea, con valores mayores depresión,
  confusión, coma. Debilidad muscular e
  hiporreflexia
• Gastrointestinales constipación, anorexia,
  nauseas, vómitos son frec. Raramente
  pancreatitis, ulcera péptica
• Renales poliuria y polidipsia. Junto con las
  nauseas y vómitos DH. Litiasis renal en un 15-20
  HPP, nefrocalcinosis
• Cardiacos ECG acortamiento QT. Elevaciones
  agudas de Ca bradicardia, bloqueo AV. HTA

86
Causas

• 1) Hiperparatiroidismo primario
• 2)Enf malignas
• -PTHrp (carcinoma de pulmón, esófago, cabeza
  y cuello, renal, ovario y vejiga)
• -Producción ectópica de 1-25(OH)2D3
  (linfoma)
• -Metástasis óseas líticas (MM y cáncer de
  mama)
• 3)Endocrinopatías Hipertiroidismo,
  feocromocitoma, VIPoma
• 4) Granulomatosis Sarcoidosis
• 5) Drogas Vitamina D, Tiazidas, Litio,
  Estrógenos y anti estrógenos, vit A, Intoxicación
  por aluminio (en IRC)
• 6)IRA e IRC (hiperparatiroidismo 3ario)
• 7) Nutrición parenteral
• 8) Hipercalcemia hipocalciurica familiar
• 9) Otras granulomatosis TBC. Histoplasmosis,
  lepra
• 10) Sme de leche y alcalinos
• 11) Hipofosfatasia

Frecuentes
87
Diagnostico diferencial
Hiperparatiroidismo primario Enfermedades neoplasicas
Hipercalcemia moderada Hipercalcemia severa
De larga evolución
Síntomas leves Síntomas de hipercalcemia
Buen estado general Mal estado general
Litiasis renal o nefrocalcinosis No tienen síntomas renales
Diag de enf neoplasica
PTH normal o elevada PTH suprimida
Aumento de PTHrp
88
Etiología

• Adenomas paratiroideos (80-90)
• Hiperplasia difusa de todas las glándulas
  (10-20)
• Carcinoma paratiroideo (lt0,5)
• Perdida de la sensibilidad normal al calcio
• 10 hiperparatiroidismo heredable
• -MEN 1 (hiperparatiroidismo, tumores pancreáticos
  y adenomas hipofisarios)
• -MEN 2ª (carcinoma medular de tiroides,
  hiperparatiroidismo y feocromocitoma)

89

• En países desarrollados asintomático, eval P/CA
  de la mujer postmenopáusica.
• Es mas frec después de los 50 años (40-70 años)
• Prevalencia25-30 casos/100.000 habitantes
• CLASICO Cas elevado con PTH elevada, o
  inapropiadamente elevada.
• Ca urinario de 24 hs (para descartar HHF)
• Cl creatininina
• Ecografía renal (litiasis renal) y abdominal
  (pancreatitis)
• DMO de raquis lumbar, cuello femoral y radio UD
• Ecografía de paratiroides
• Centellograma paratiroideo con Sestamibi

Localización
90
Demographic and Biochemical Features of Primary
Hyperparathyroidism Cases
N () Age, Mean (SD) Serum Calcium (mg/dL), Mean (SD) Intact PTH (pg/mL), Mean (SD)
Classic PHPT
Total 6868 (100.0) 64.0 (13.4) 11.2 (0.7) 128.2 (86.3)
Gender
Women 5311 (77.3) 64.7 (12.8) 11.3 (0.6) 125.7 (82.6)
Men 1,557 (22.7) 61.9 (14.8) 11.2 (0.8) 136.9 (97.3)
Race
Asian 335 (4.9) 60.5 (12.8) 11.2 (0.6) 132.5 (96.7)
Black 1191 (17.3) 64.2 (12.6) 11.2 (0.7) 137.9 (99.1)
Hispanic 1054 (15.3) 58.9 (14.2) 11.2 (0.7) 124.5 (102.8)
Other 415 (6.1) 61.0 (13.4) 11.1 (0.5) 118.8 (66.9)
White 3873 (56.4) 66.0 (12.9) 11.1 (0.7) 122.0 (76.7)
Nonclassic PHPT
Total 6459 (100.0) 62.3 (13.8) 10.9 (0.5) 40.0 (12.4)
Gender
Women 5054 (78.2) 63.9 (12.8) 10.9 (0.5) 40.2 (12.4)
Men 1405 (21.8) 56.7 (15.8) 11.0 (0.5) 39.2 (12.3)
Race
Asian 409 (6.3) 60.3 (13.4) 10.9 (0.3) 38.3 (12.7)
Black 681 (10.5) 61.4 (13.2) 11.0 (0.6) 42.0 (12.8)
Hispanic 694 (10.7) 57.7 (14.9) 11.0 (0.6) 40.5 (12.5)
Other 615 (9.5) 56.0 (14.0) 10.9 (0.3) 39.8 (12.1)
White 4060 (62.9) 64.4 (13.2) 10.9 (0.5) 39.8 (12
91
Indicaciones de cirugia
Parámetros Cirugía cdo presenta 1 de los sig
Calcemia gt 1 mg/dl del valor sup normal
Clearance de creatinina lt 60cc/min Calciuria gt 400 mg Est metab de riesgo de litiasis renal
DMO T score lt-2.5 en columna, cadera (total o cuello femoral) o1/3 radio distal Fx vertebral ( rx, TC, RMN o VFA)
Edad lt 50 años
92
Cirugía mínimamente invasiva

• Incisiones pequeñas 1-2 cm
• PTH postquirúrgica
• Alg anestesia loco regional o local (no en
  Argentina)
• Cirugía exploratoria de cuello
• Centellograma neg
• Enf hiperplasica
• No localizada por eco, TC, RMN, persistencias de
  cx previas

93
Seguimiento clínico del HPP
Medición Frecuencia
Calcemia Anual
Evaluación renal Cl creatinina anual Imágenes renales de acuerdo a la clínica
Evaluación esquelética DMO cada 1-2 años Rx, TC, VFA, TBS de acuerdo a la clínica
94
Tratamiento farmacológico

• Pacientes que no cumplen criterio cx o no lo
  deseen, o no estén en condiciones Cx
• Alendronato aumenta la Dmo, no modifica Cas y
  PTH
• Cinacalcet calcimimetico, inhibe la secreción de
  PTH, no la normaliza, normalizar la calcemia,
  reduce el numero y el tamaño de los litos renales
  (en hiper y normocalcemicos), no tiene efectos en
  la DMO

95
Hiperparatiroidismo normocalcemico

• Variante del HPP
• Siempre descartar causas 2arias de HPP (def de
  vit D e hipercalciuria, def ingesta de Ca, mal
  absorción, drogas, dism de la función renal, tto
  antiresortivo)
• Monitorizar Cas porque puede evolucionar a
  hipercalcemia (19 seguimiento a 6 años)
• No queda claro si es un estadio inicial del HPP o
  es otra enfermedad ya que muchos pacientes tienen
  las complicaciones del HPP con Cas normal (prev
  similar de HTA, dism de DMO, litiasis renal y
  dism de LDLc)
• Polimorfismo del receptor sensor del calcio
• Compromiso de radio UD, raquis conservado
• Test de sobrecarga de calcio, o test de Calcitriol

96
Hipercalcemia humoral maligna

• El tumor secreta PTHrP secuencia homologa PTH en
  su porción amino terminal (8 de 13aa). Se une al
  receptor de PTH y a sus propios receptores
• Causas los mas comunes Carcinomas escamosos
  pulmón, esófago, cérvix, vulva, piel, cabeza y
  cuello. También en Ca de riñón, vejiga y ovario.
• Carcinoma de mama por PTHrP o por MTS
• Linfomas o leucemias de cel T

97
Mieloma múltiple y MTS Oseas

• MM extensa destrucción ósea, produce dolor, fx,
  o 20-40 hiperCas (gralmente cdo tienen dism FG
  no pueden aum la Cau, por la proteinuria suelen
  tener dañado función tubular y glomerular)
• Cel mielomatosas secretan citoquinas
  (linfotoxina, IL1) act. resortiva
  (diferenciación de preOC a cel maduras)

98
MTS óseas

• Tumores mas frec pulmón, mama y próstata
• MTS osteoblasticas
• MTS osteoliticas frec, se asocian a fx
  patológicas e hipercalcemia
• Huesos mas afectados vertebras, pelvis, huesos
  largos y cráneo
• TGF ßPTHrP

99
Tratamiento de la hipercalcemia
Depende el valor de la calcemia lt12 mg/dl
generalmente no requiere tratamiento 12-14 mg/dl
tratamiento si presenta síntomas
clínicos Medidas generales HIDRATACION Solución
fisiológica 3-4l/dia dism la Calcemia 1-3 mg/dl
aum el FG de calcio y disminuir la RTCa y
Na Furosemida Diuréticos del asa inhiben la RTCa
y Na aumentan la calciuria Siempre después de la
hidratación Dosis 10-40 mg/día Diálisis para
casos severos
100
Bifosfonatos

• Pamidronato gran experiencia en Argentina
• -Dosis 60-90 mg/a pasar en 2-4 horas
• -Caslt12 mg/dl 15-30mg
• -Cas 12-14mg/dl 30-60 mg
• -Casgt14 mg/dl60-90 mg
• -Otros 60-90 mg Casgt13.5mg/dl
• -Disminuye en 2-3 días , duración variable días a
  semanas
• Ibandronato
• Dosis 2,4 y 6mg, normalización calcemia 50,
  75,6 y 77,4
• Caslt12 2 mg
• Cas gt 12 4mg
• Zoledronato
• Dosis 4-8 mg/15 minutos
• Estudio comparativo con APD90 mg vs ZOL 4 y 8 mg
  similar reducción en la calcemia, pero la
  duración de la rta fue gtZOL (18 días vs 32 y 43
  días)

101

• Calcitonina
• Aumenta la calciuria
• Dosis 4-8U/kg cada 6-8 hs
• Hipocalcemia es transitoria, debe darse junto a
  otro tto
• Glucocorticoides
• Efecto en hipercalcemia maligna por linfomas,
  leucemia, MM, intoxicación por vitamina D, en.
  granulo matosas