ARTRITIS REUMATOIDE EL USO DE DMAR

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ARTRITIS REUMATOIDE EL USO DE DMARs COMO
TRATAMIENTO
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Definición Es una enfermedad
crónica que lleva a la inflamación de las
articulaciones y tejidos circundantes. También
puede afectar otros órganos
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CAUSAS
La artritis reumatoidea (AR) se considera una
enfermedad autoinmunitaria y se desconoce su
causa. El sistema inmunitario del cuerpo
normalmente combate las sustancias extrañas, como
los virus. Pero en una enfermedad
autoinmunitaria, el sistema inmunitario confunde
o toma los tejidos sanos como sustancias extrañas
y, como resultado, el cuerpo se ataca a sí mismo
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Articulación Normal

• La articulación (donde los huesos se unen)
• Cápsula de Articulación que la protege y la
  sostiene
• Cartílago cubre y amortigua los extremos de los
  dos huesos
• Sinovia revestimiento de la cápsula de la
  articulación
• Fluido sinovial, lubrica y mantiene el cartílago
  y los huesos adentro de la cápsula de la
  articulación.

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Articulación artrítica

• Inflamación de la sinovia (sinovitis)
• Acumulación del fluido y células inflamatorias
• Destrucción del cartílago
• Formación de pannus (tejido sinovial espeso)
• Estrechamiento del espacio de articulación
• Destrucción del hueso

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Artritis Reumatoide

• Inflamación crónica de las articulaciones
• Dolor, hinchazón y rigidez
• Múltiples articulaciones están involucradas
• Patrón simétrico
• Múltiples sistemas involucrados
• Predisposición Autoimmune/Genética
• Afecta 1 de la población
• Proporción Mujer/Hombre es 31
• Puede ocurrir a cualquier edad, pero ocurre
  mayormente entre 40-70 años

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Artritis Reumatoide

• Presentación
• Inicio agudo (ataque repentino y severo).
• Inicio subagudo (enfermedad desarrollada en unas
  semanas)
• Inicio insidioso (desarrollo lento de los
  síntomas por un período largo de tiempo)
• Periodos de empeoramiento de síntomas o
  hinchazón, y períodos de remisión
• En muchos de los casos la enfermedad es activa y
  agresiva, llevando a un daño permanente y
  discapacidad.

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Patofisiología de AR

• Antígeno entra Células T se activan
• Citoquinas (TNFa IL-1)
• Citotoxina Prostaglandina
• Destrucción de Tejido Dolor e Inflamación

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Factor de Necrosis Tumoral (FNT ?)

• Estimula angiogénesis
• Estimula sinoviocitos para producir citoquinas
• Induce la síntesis de IL1, metaloproteasas y
  prostaglandinas
• Activa los linfocitos y neutrófilos

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Interleukina I (IL-1)

• Es responsable por la infiltración celular
  sostenible y el daño erosivo al cartílago.
• Media los efectos sistémicos como la fiebre,
  anorexia, pérdida de hueso, producción de
  proteína en la fase aguda
• Estimula los fibroblastos -gt formación de pannus
  -gt incrementa la producción de prostaglandinas
• Incrementa la resorción de cartílago y hueso a
  través de la activación de osteoclastos

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Características de AR

• Articulaciones sensibles, calientes e hinchadas
  (patrón simétrico)
• Muñeca, tobillo (comúnmente involucrados)
• Fatiga, debilidad, malestar, pérdida de peso y
  fiebre ocasional.
• Rigidez matutina durando gt1 hora
• Síntomas que duran años
• Síntomas Extra-articulares
• Variedad de síntomas de paciente a paciente.

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Articulaciones Involucradas Comúnmente
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Diferencia entre AR y OA

• Artritis Reumatoide
• Enfermedad autoimmune, inflamatoria
• Entre 25-50 años de edad
• Predominantemente mujeres
• Puede ocurrir en niños
• Afecta articulaciones simétricas (se afectan
  primero articulaciones pequeñas)
• Afecta sistemas extra articulares
• Puede afectar el cuerpo entero con sentimiento de
  enfermedad y fatiga

• Osteoartritis
• Enfermedad degenerativa, rompimiento del
  cartílago de articulaciones.
• Después de 50 años de edad
• Predominantemente en hombres
• Enfermedad de ancianos
• Son afectadas articulaciones aisladas
  (articulaciones con mayor peso)
• No va más allá de articulaciones
• Molestia relacionada con las articulaciones

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Participación Extra-Articular
Órgano o Sistema Participación
Piel Nódulos reumatoides, vasculitis
Ocular Queratoconjuntivitis, iritis
Respiratorio Fibrosis pulmonar, derrame pleural
Cardiaco Inflamación pericrdica, miocarditis
Neurológico Neuritis
Hematológico Anemia, leucocitosis, linfadenopatía trombocitopenia
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Duración de la enfermedad 1.5 años
Duración de la enfermedad 5 años
Duración de la enfermedad 12.5 años
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Puntuación SHARP 56
Puntuación SHARP 96
Puntuación SHARP 23
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Duración de la enfermedad 20 años
Duración de la enfermedad 21 años
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Puntuación SHARP 113
Puntuación SHARP 123
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Diagnóstico de AR

• Historia del paciente
• Examen físico
• Seguir criterio ACR
• Tests de laboratorio
• Anemia
• E Sedimentacion
• Proteína C-reactiva
• Factor Reumatoide
• Rayos x articulares

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Criterio ACR para Diagnóstico de AR

• Rigidez matutina, dentro y alrededor de las
  articulaciones por gt1hr (por al menos 6 semanas)
• Hinchazón de 3 o más articulaciones (por al menos
  6 semanas)
• Hinchazón de MCP, PIP, o muñecas (por al menos 6
  semanas)
• Artritis simétrica (por al menos 6 semanas)
• Nódulos reumáticos
• Factor sérico reumatoideo
• Cambios radiográficos (descalcificación o erosión
  peri articular del hueso)

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Definición de AR Temprana

• 3 o más articulaciones inflamadas
• Afectación de articulaciones MCF o MTF
• Rigidez matutina gt de 30 minutos
• Cronicidad (duración de síntomas de menos 3
  meses)
• Elevación de reactantes de fase aguda (V/S o
  PCR), o anormalidades serológicas (FR o
  anti-CCP).

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Emery P, et al. Ann Rheum Dis 200261290-7.
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Encuesta en AR tempranaDefinición de la
duración de síntomas
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Smolen JS, Aletaha D Ann. Rheum Dis 2004 .
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Consecuencias a largo Plazo de la AR
Destrucción Articular
Incapacidad Funcional
Calidad de Vida y Expectativa de vida Reducidas
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Incapacidad laboral
Efectos colaterales del tratamiento
Disfunción Psicosocial
Comorbilidad
Kalden JR. J Rheumatol. 200128 suppl 6227-35.
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Principios de Manejo

• Las metas del manejo son
• Aliviar el dolor
• Control de inflamación
• Preservar la actividad diaria (habilidad
  funcional)
• Prevenir la destrucción de la articulación

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Enfoque Terapéutico

• Los enfoques terapéuticos de AR incluyen
• AINES (Drogas anti-inflamatorias no esteroideas)
• Glucocorticoides
• DMAR (Drogas Modificadoras de la AR)

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AINES

• Los utilizados comúnmente son Aspirina,
  Ibuprofeno, Naproxeno, Ketoprofeno, Diclofenaco y
  la última adquisición son los Coxibis
• Bloquea la producción de prostaglandinas e inhibe
  la inflamación
• No hay ningún efecto en la enfermedad
• Asociado con toxicidad GI severa

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Corticosteroides

• Orales, prednisolona, hidrocortisona,
  betametasona, triamcinolona
• Control de inflamación y dolor
• Previenen la destrucción de la articulación hasta
  cierto limite
• No puede utilizarse en tratamiento de AR debido a
  los efectos secundarios serios asociados con el
  uso a largo plazo

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DMAR

• DMAR, conocidas también como drogas anti
  reumáticas de lenta acción (DARLA) incluyen
  drogas de muchas clases, tienen un papel
  principal en el tratamiento de AR, enfocándose en
  el uso temprano y continuo.
• Estas reducen la inflamación y alteran el curso
  de la enfermedad y reducen la destrucción de la
  articulación y el cartílago.

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DMAR

• Se incluyen drogas de diferentes clases
• Disminuyen el proceso de la enfermedad de AR
  junto con el alivio de signos y síntomas
• Trabajan lentamente y toman de 2-3 meses para
  hacer efecto
• Se inician a dosis bajas algunas veces y luego se
  incrementan hasta que el efecto sea observado.
• Causan ciertos efectos secundarios por lo que se
  requiere de monitoreo sanguíneo y de enzimas
  hepáticas.

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Enfoque Tradicional o Piramidal

• Descanso, ejercicio, educación a paciente y
  analgésicos simples (salicilatos)
• AINES y corticosteroides orales
• DMEAR menos tóxicos Ej. Hidroxicloroquina y
  sulfasalazina
• Terapias más tóxicas Ej. D-peniciliamina,
  Azatioprina
• Corticosteroides I Articulares se utilizan en
  cualquier punto del tratamiento piramidal.

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Enfoque Actual o Cambio de Paradigma

• Resultados no satisfactorios con el enfoque
  piramidal
• Incremento de morbilidad
• Disminución de la expectativa de vida

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El tratamiento cambia al utilizar DMAR agresivos
(Ej. Terapia combinada) tempranamente en el curso
de la artritis reumatoide
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Ventajas del Enfoque Actual

• Terapia con DMAR tempranamente en el curso de AR
• Reduce signos y síntomas
• Disminuye el progreso de la enfermedad (erosiones
  y deformaciones de huesos)
• Previene las deformaciones y discapacidades
• Y mejora la calidad de vida

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DMAR utilizadas comúnmente

• Metotrexate
• Sulfasalazina
• Hidroxicloroquina/cloroquina
• D-penicilamina
• Y otros Ej. Sales de oro. Ciclosporina,
  Azatioprina y Ciclofosfamida

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Metotrexate

• DMEAR comúnmente más utilizada en la terapia de
  AR
• Inhibe la función de las células inflamatorias
• Dosis de 7.5-25 mg/semana oralmente, s/c o IM
• Toxicidades asociadas a supresión de la médula
  ósea, hepatotoxicidad, neumonitis intersticial.
• Ácido fólico oral (1mg/día) o ácido folínico
  (5mg/semana) se añade para reducir los efectos
  secundarios selectivos como, alopecia,
  estomatitis e intolerancia.
• Necesita monitoreo mensual de las funciones
  hepáticas y CBC

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Sulfasalazina

• Administrada oralmente
• Dosis de 500 mg b.i.d y gradualmente incrementada
  a 2-3g/día
• Efectos secundarios comunes son erupción cutánea,
  molestias GI, supresión de la médula ósea,
  hepatotoxicidad.
• No debe ser administrado a pacientes alérgicos a
  sulfas.
• Necesita monitoreo de CBC y enzimas hepáticas

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Antimaláricos

• Cloroquina/hidroxicloroquina es comúnmente
  utilizada en combinación con metrotexate
• Menos tóxico de los DMEAR
• Dosis de inicio de 200 mg b.i.d y puede ser
  reducido a 200 mg/día
• La mayor toxicidad es la pigmentación macular y
  granos (daño de retina)
• Examen de ojos es obligatorio cada 6-12 meses

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Terapia de Combinación Racional

• Los regimenes de combinación de drogas permiten
  el bloqueo simultáneo de múltiples sitios y
  mecanismos en la cascada patógena lo cual puede
  acelerar el inicio de la efectividad terapéutica.
• MTX/HCQ
• MTX/SSZ
• Combinación de los tres

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Limitaciones de las DMAR actuales

• Retraso del inicio de acción(6 semanas 6
  meses)
• Pobre eficacia
• Pérdida de eficacia en un período de tiempo
• Más toxicidad
• Necesidad de monitoreo sanguíneo frecuente y
  exámenes físicos por efectos tóxicos

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Nuevos Agentes

• Durante 1998, la FDA de EUA aprobó tres nuevos
  DMEAR
• Leflunomida
• Etanercept
• Infliximab
• Etanercept e infliximab son conocidos como
  modificadores de la respuesta biológica.

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Etanercept

• Forma sintética del receptor TNF-a
• Unión competitiva a TNF-a previniendo la
  activación de los receptores endógenos por medio
  de TNF-a
• Dosis de 25 mg s/c dos veces a la semana
• Rápido inicio de acción el cual es reversible al
  abandonarlo.
• Efectos secundarios comunes son las reacciones en
  el sitio de la inyección
• Costoso

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Infliximab Remicade Schering Plough

• Anticuerpo monoclonal de TNF-a
• Administrado como infusión IV cada 6-8 semanas
• Presenta la misma toxicidad y perfil de eficacia
  que el etanercept
• Estudios recientes muestran que estas drogas
  reactivan la tuberculosis latente
• Costoso

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Leflunomida

• Leflunomida es un DMAR novel con propiedades
  inmunomoduladoras, anti-inflamatorias y
  anti-proliferativas.
• Fue aprobada por la FDA EUA en el año 1998 para
  el tratamiento de artritis reumatoide

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Química
O
CH
3
Leflunomida
N
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CONH
CH

CF
3
HO
CH
3
C
A77 1276
(Metabolito
C
CN
activo)
CONH
CF
3
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Mecanismo de Acción

• Leflunomida es una pro-droga la cual es
  metabolizada en el hígado a su metabolito activo
  A77 1726 (M1)
• Inhibe la enzima dihidro-orotato deshidrogenasa
  (DHODH) la cual se requiere para la síntesis de
  ADN y ARN en la proliferación de linfocitos T.

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Glutamina, bicarbonato,
aspartato
A77 1726
(metabolito activo de
leflunomida
)
Dihidro
-
orotato
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Dihidro
-
orotato deshidrogenasa
Orotato
Monofosfato de Uridina
Nucléotidos Pirimidina
ARN
ADN
Detención de la proliferación de células T
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Mecanismo de Acción Secundario

• Inhibe la actividad de la ciclooxigenasa
• Radicales (libres) de oxígeno
• Producción de IgM e IgG
• Pro inflamación de niveles IL2
• Producción de tejido destructivo enzimático
  (metaloproteinasa)

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Farmacocinética

• Droga administrada oralmente, metabolizada
  rápidamente en el plasma hepático y pared del
  intestino a su metabolito activo (M1) A77 1726
• Comida no interfiere con la absorción
• T máx. para M1 es de 6 a 12 horas
• Unión a proteínas es de 99.38
• Biodisponibilidad - 80
• Vida T-1/2 Plasmática es de 2 semanas
• Eliminación 48 vía fecal y 43 vía urinaria

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Eficacia Clínica

• Evaluación en varios estudios
• Randomizado doble ciego, multicéntrico, placebo,
  controlado y comparativo
• Con sulfasalazina y metrotexate
• Pacientes se les permitió continuar con el
  tratamiento concomitante con AINES y lt10mg/d de
  prednisona y 1mg/d Foliato (esp. con metrotexate)

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Eficacia Clínica

• Criterios de Inclusión
• Pacientes con artritis reumatoide activa
• Artritis refractaria (Actividad de enfermedad
  persistente con al menos 6 meses de tratamiento
  con MTX gt 15 mg/semana)

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Medición de Signos y Síntomas

• Criterios del Colegio Americano de Reumatología
• gt20 de mejoría en recuento de articulación
  hinchada
• gt20 de mejoría en recuento de articulación
  sensible
• gt20 de mejoría en 3 de 5 de los criterios
  siguientes
• Evaluación del dolor del paciente
• Evaluación de pacientes de la actividad de la
  enfermedad
• Auto evaluación de discapacidad del paciente
• Evaluación de médico de la actividad de la
  enfermedad
• Reactividad de fase aguda (ESR o CRP)

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Medición de la Habilidad Funcional

• Puntuación HAQ
• Vestirse
• Levantarse
• Comer
• Caminar
• Higiene
• Alcance
• Agarre
• Actividad externa
• Sexo

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Medición de la Calidad de Vida

• Resultados fueron expresados como Índice de
  Discapacidad (dividir la puntuación total HAQ por
  el número total de componentes respondidos)
• Reducción mínima de 0.22 en índice de
  discapacidad es considerado clínicamente
  significativo

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Medición de la Progresión de la Enfermedad

• Progresión radiográfica medida por puntuación
  Sharp Larsen
• Puntuación de erosión de la articulación
• Puntuación de la estrechez del espacio articular
• Incremento en la puntuación indica una progresión
  del daño estructural

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Indicación, Dosis y Administración

• En pacientes adultos con artritis reumatoide
  activa
• Tratamiento debe ser iniciado con una dosis de
  carga de 100 mg/día por 3 días y luego continuar
  con terapia de 20 mg una vez al día
• Si 20 mg/día no es bien tolerado, la dosis puede
  disminuirse a 10 mg/día
• No se recomiendan dosis gt 20 mg/día

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Efectos Adversos Comparativos

• 
  Incidencia ( de pacientes)
• LEF MTX SSZ PLEvento Adverso 20 mg/día 7.5-15
  mg/día 2 g/día (n210) (n315) (n182) (n133)
• Diarrea 27 20 10 1
• Infección respiratoria 21 32 20 21
• Nausea 13 18 19 11
• Cefalea 13 21 12 11
• Erupción 12 9 11 7
• Enzima hepáticaanormal 10 10 4 2
• Dispepsia 10 13 9 10

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Seguridad y Tolerabilidad

• Leflunomida 20 mg fue generalmente bien tolerada
  en pacientes con AR activa en varios estudios
• Leflunomida tiene tolerabilidad similar a
  sulfasalazina y metotrexate

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Necesidad de Eliminación

• Sobredosis
• Hipersensibilidad
• Mujeres embarazadas o en pacientes femeninas que
  desean concebir.
• Aún en pacientes masculinos antes de tener hijos.

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Procedimiento de Eliminación

• Administrar colestiramina 8 gramos 3 veces al día
  por 11 días. (Los 11 días no deben ser
  consecutivos solamente que se necesite disminuir
  los niveles plasmáticos rápidamente).
• Alternativamente 50 g de carbón activado
  administrado 4 veces al día por un período de 11
  días.
• Tratamiento con colestiramina puede repetirse
  para apresurar la eliminación de la droga.

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Colestiramina

• Resina (Drogas hipolipidémicas)
• Se une a las drogas e interfiere con su absorción
• Formas de polvo son mezcladas con un fluido (agua
  o jugos) y tomadas como una mezcla con hielo en
  la licuadora.

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Contraindicaciones

• En mujeres embarazadas o pacientes femeninas que
  no utilizan contracepción adecuada
• Mujeres en período de lactancia
• Insuficiencia hepática significativa
• Hepatitis B/C Positiva
• Inmunodeficiencia severa
• Displasia de médula ósea
• Infecciones no controladas severas

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Leflunomida vrs Metotrexate

• Leflunomida Metotrexate
• 1. Rápido inicio de acción Relativamente
  lento (en 4 semanas)
• 2. Disminuye la progresión de Relativamente
  lento la enfermedad gt Metotrexate
• 3. Mejor habilidad funcional Menor
• 4. Eficacia similar y Incremento de
  dosis sostenible hasta 24 meses luego de 6
  meses
• 5. Administrado como dosis de carga 7.5-25
  mg/semana Oral, de 100 mg/d x 3 días subcutáneo
  e IM.. Y luego de 20 mg/d
• 6. Toxicidad incluye Toxicidad incluye
  diarrea, erupción, supresión medular, en
  enzima hepática daño hepático y renal
• 7. Tolerabilidad similar a metotrexate Similar a
  leflunomida

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Leflunomida vrs Sulfasalazina

• Leflunomida Sulfasalazina
• 1. Rápido inicio de acción (en 4 semanas) Inicio
  de acción tardío
• 2. Disminuye progresión de Relativamente
  menor la enfermedad gt Sulfasalazina
• 3. Mejor Habilidad Funcional Menor
• 4. Mejoría continua en ARC 60 respuesta hasta
  24 meses (82)
• 5. Administrada en dosis de carga de
  Administrada en dosis prueba 100 mg/d x 3 días
  y luego 20 mg/d 500 mg/día para iniciar
  e incrementar en 500 mg al día cada semana
  alcanza 2 g/d luego de 4 semanas
• 6. Menos efectos secundarios GI Más efectos
  secundarios GI
• 7. Monitoreo de CBC y enzimas Monitoreo de CBC y
  enzima hepáticas cada mes hepática cada 2-4
  semanas por 3 meses

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Leflunomida vrs Hidroxicloroquina

• Leflunomida Hidroxicloroquina
• 1. Rápido inicio de acción Relativamente
  lento (en 4 semanas)
• 2. Disminuye progresión de Relativamente menor
• la enfermedad gt HCQ
• 3. Mejora la habilidad Menor
• funcional
• 4. Mejor eficacia Menos eficaz
• 5. Administrado como dosis de 200 mg bid por 3
  mesescarga de 100 mg/d x 3 días reducido a 200
  mg d y luego 20 mg/d
• 6. Toxicidad incluye Daño de retina.
• diarrea, erupciones, Necesita examen visual
  en enzimas hepáticas cada 6 meses

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CARACTERISTICAS ESPECIALES

• Novel DMAR
• Tiene actividad antiproliferativa,
  inmunomodulador y anti inflamatorio
• Presenta rápido inicio de acción (entre 4
  semanas)
• Mejora los signos y síntomas significativamente
• Eficacia equivalente en AR temprana y tardía
• Reduce la progresión radiográfica
• Mejora la habilidad funcional y la calidad de
  vida
• Mejor eficacia sostenida que SSZ y MTX por 24
  meses
• Ofrece beneficios adicionales en pacientes
  resistentes a MTX
• Seguridad comparable y tolerabilidad con otros
  DMAR

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• Leflunomida es un DMAR el cual es más
• efectivo y bien tolerado como la
• sulfasalazina o metotrexate, y
• representa una alternativa adecuada
• a estos agentes
• en pacientes adultos con
• artritis reumatoide activa.

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FLUMIDA 20 Leflunomida 20
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• flumida

74
DESCRIPCION

• Flumida es un agente isoxazol inmuno modulador
  que inhibe a la dihidro-orotato deshidrogenasa
  (una enzima implicada en la síntesis de novo
  pirimidina) y tiene una actividad anti
  proliferativa. Varios modelos experimentales in
  vivo e in vitro han demostrado un efecto
  antiinflamatorio.

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75
INDICACIONES

• Flumida tabletas está indicada en adultos para el
  tratamiento de la artritis reumatoidea activa
  (AR) para reducir los signos y síntomas y para
  retardar el daño estructural, evidenciado por
  erosiones radiográficas y estrechamiento del
  espacio articular.

FLUMIDA 20 Leflunomida 20
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INDICACIONES

• Durante el tratamiento con Flumida, puede
  continuarse con aspirina, agentes
  antiinflamatorios no esteroideos y/o bajas dosis
  de corticosteroides. No se ha estudiado
  adecuadamente el uso combinado de luflunomida con
  antimalaricos, oro intramuscular u oral,
  penicilamina D, azatioprina o metotrexato.
• El tratamiento reciente o concurrente con DMARS
  hepatotóxico o hematotóxico (ej. metotrexato),
  puede resultar en el riesgo aumentado de
  reacciones adversas serias, por lo tanto, debe
  considerarse cuidadosamente el inicio del
  tratamiento de leflunomida considerando los
  aspectos riesgo / beneficio.

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DOSIS Y ADMINISTRACION

• Antes de iniciar el tratamiento debe controlarse
  la ALT (SGPT) y durante los primeros seis meses
  del tratamiento a intervalos mensuales o mas
  frecuentes y después cada 8 semanas.
• Antes de iniciar el tratamiento con Flumida debe
  realizarse una hematología completa, incluyendo
  un recuento diferencial de glóbulos blancos y
  plaquetas, así como cada 2 semanas por los
  primeros 6 meses de tratamiento y después cada 8
  semanas.

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Dosis de carga

• Debido a la larga vida media en pacientes con AR
  y al intervalo de dosificación (24 horas)
  recomendado, se necesita una dosis de carga para
  proveer más rápido concentraciones
  estado-estables.
• Se recomienda iniciar la terapia de Flumida con
  una dosis de carga de 100 mg por día durante 3
  días.

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Dosis de carga

• Dosis de carga se iniciará con 5 tabletas de 20mg
  por 3 días, preferentemente , 2 tabs por la
  manana, dos a medio dia y una por la noche.
  Posteriormente se pasa a la dosis diaria de 1 tab
  / dia.
• Nosotros obsequiamos la dosis de carga

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Terapia de mantenimiento

• Para el tratamiento de pacientes con AR se
  recomienda una dosificación diaria de 20 mg. Un
  pequeño grupo de pacientes (n104), tratados con
  20 mg/día, experimentaron una mayor incidencia de
  efectos colaterales alopecía, pérdida de peso,
  elevación de la enzima hepática. Dosis mayores de
  20 mg/día no son recomendables.

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Terapia de mantenimiento

• Si la dosificación a 20 mg/día no es bien
  tolerada clínicamente, la dosis puede disminuirse
  a 10 mg diarios,
• Debido a la prolongada vida media del metabolito
  activo de Flumida, los pacientes deben observarse
  cuidadosamente después de la reducción de la
  dosis, ya que pueden tomarse varias semanas para
  que disminuyan los niveles del metabolito.

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CONTRAINDICACIONES

• Flumida está contraindicada en pacientes con
  hipersensibilidad conocida a leflunomida
  (especialmente síndrome de Stevens Johnson,
  necrólisis epidérmina tóxica, eritema multiforme
  previo) o a cualquier excipiente en las tabletas
  de Flumida, está contraindicada en
• Pacientes con daño de la función hepática,
• Pacientes con estados severos de
  inmunodeficiencia. Ej. SIDA

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CONTRAINDICACIONES

• Pacientes con daño significativo de la función
  de la médula ósea o anemia significativa,
• leucopenia, neutropenia o trombocitopenia,
  debido a que provoca además artritis
  reumatoidea,
• Pacientes con serias infecciones
• Pacientes con insuficiencia renal moderada a
  severa,
• Pacientes con hipoproteinemia severa. Ej. en
  síndrome nefrótico,

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CONTRAINDICACIONES

• Mujeres embarazadas o mujeres con potencial de
  embarazo. Antes de comenzar el tratamiento con
  leflunomida debe excluirse el embarazo.
• Las mujeres no deben dar de lactar mientras estén
  recibiendo Flumida.

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CONTRAINDICACIONES

• Los hombres deben estar informados de la posible
  toxicidad fetal (también debe garantizarse la
  contracepción confiable durante el tratamiento
  con Flumida).
• No se recomienda usar Flumida en pacientes
  menores de 18 años ya que su seguridad y eficacia
  no han sido estudiadas en este grupo de edad.

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Vacunaciones

• No están disponibles datos clínicos en la
  eficacia y seguridad de la vacunación durante el
  tratamiento con Flumida.
• Sin embargo la vacunación con vacunas vivas no es
  recomendable.
• Debe tenerse presente la larga vida-media de
  leflunomida cuando se considere la administración
  de una vacuna viva, luego de parar el uso de
  Flumida.

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Vacunaciones

• Potencial inmunosupresor
• No se recomienda Flumida para pacientes con
  severa inmunodeficiencia, displasia de la médula
  ósea o infecciones severas sin control

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DATOS DE VENTA
La AR es una enfermedad que no solo ataca
articulaciones, por lo que el tratamiento debe
ser pensado de acuerdo a su efecto a largo
plazo La mayoria de medicamentos existentes para
AR solo atacan unos, la sintomatologia, otros
parte del problema, FLUMIDA ataca la causa
subyacente de la patologia (problema autoinmune),
proporcionando, no solo alivio en sintomas, sino
control de otras patologias sistemicas que a
largo plazo, pueden cortarle la vida al
paciente. El tratamiento con FLUMIDA es facil de
seguir y los resultados aseguran bienestar para
el paciente
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