TRASTORNOS PSIQUI

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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS CONCEPTOS Y
CLASIFICACIONES ACTUALES

• Dra. Belén Díaz Múgica
• Coordinadora CSMA Sant Martí
• Profesora Asociada Psiquiatría
• 
  

Barcelona 30 de septiembre 2009
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• Los dos lugares menos confortables del ámbito
  psiquiátrico son los manicomios y el capítulo de
  la nosología.
• López Sánchez

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Nosología psiquiátrica

• LA NOSOLOGÍA tiene como objeto
• El estudio del enfermar mental, de las formas de
  este y de su curso.
• Describe y ordena los trastornos
• Constituye un elemento necesario para comprender
  las causas de estos trastornos y las formas de
  tratarlos
• Es la base de la etiología y la terapéutica
• Es la base sobre la que se estructura la teoría y
  la práctica psiquiátrica
• Ante la dificultad de encontrar síntomas físicos,
  la psiquiatría depende de la observación de los
  síntomas y síntomas subjetivos referidos por los
  pacientes

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Diagnóstico psiquiátrico

• DIAGNÓSTICO significa conocimiento profundo, lo
  cual implica, una comprensión de las causas de
  los trastornos.
• Los sistemas de clasificación para los
  diagnósticos psiquiátricos tienen como objetivos
  distinguir un diagnóstico psiquiátrico de otro,
  proporcionar un lenguaje común y explorar las
  causas aún desconocidas de muchos Trastornos
  Mentales

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Qué es enfermar?

• Según la naturaleza se utilizan diversos
  términos
• Enfermedad como pérdida de la salud en la que
  existe una alteración orgánica identificada
• Trastorno como modificación del estado de salud
  aunque los síntomas no sean necesariamente de
  naturaleza orgánica
• Padecimiento es una alteración de la salud que
  supone sufrimiento como angustia o dolor
• Discapacidad la presencia de la enfermedad o
  trastorno provoca una disminución de habilidades
  o pérdida de ellas

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Psicopatología

• En la psicopatología clásica distinguían dos
  modos de aprehender el acontecer psíquico
  patológico
• Explicar a partir de la observación, estudian
  las correlaciones y elaboran unas hipótesis
  causales (método de las ciencias de la
  naturaleza)
• Comprender a partir de la observación de los
  fenómenos elaboran relaciones de sentido con el
  individuo (método de las ciencias de la cultura)
• La explicación establece relaciones causales
• La comprensión establece relaciones de sentido

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Qué es un trastorno mental? lo normal /lo
anormal

• Es un debate abierto y se han propuesto diversos
  criterios
• La desviación estadística de conducta respecto a
  la población general
• La presencia de lesión o disfunción fisiológica
• La desventaja biológica
• La desviación del conjunto de creencias
  socialmente aceptadas

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Puede existir un trastorno mental

• Se acepta que puede existir un trastorno mental
  cuando
• Hay una ausencia de salud o desviación de la
  norma ideal (OMS)
• Desviación de la normalidad desde un punto de
  vista estadístico
• Existencia de síntomas o disfunciones
  psicológicas tanto cognitivos, afectivos,
  motivacionales
• Presencia de sufrimiento, padecimiento o malestar
  psicológico
• Hay un deterioro o discapacidad del
  funcionamiento social
• Existen factores etiológicos claros
• El conjunto de estos criterios permite determinar
  lo que es un trastorno mental

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Definición de trastorno mental

• Organización Mundial de la Salud (OMS) Presencia
  de un comportamiento o grupo de comportamientos,
  que en la mayoría de los casos se acompañan de
  malestar o interfieren con la actividad del
  individuo(CIE 10)
• Asociación Psiquiátrica Americana (APA) un
  síndrome, patrón psicológico o conductual,
  clinicamente significativo, que aparece en un
  individuo y que se asocia con un malestar o un
  deterioro/discapacidad, con un riesgo
  significativamente mayor de producir dolor,
  discapacidad, pérdida de libertad o muerte.(DSM
  IV-R)
• Ni las conductas desviadas ni los conflictos
  sociales por si mismos son contemplados, salvo
  que sean una síntomas de esa disfunción

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Formas evolutivas de los trastornos mentales

• Según el modo de aparición o remisión de los
  síntomas y su
• relación con la biografía del paciente
• El proceso Aparición de una modificación de la
  conducta del paciente y es un fenómeno nuevo en
  la vida del paciente
• El desarrollo es un despliegue interno de
  ciertos caracteres de la personalidad del
  paciente
• El brote inicio de unos síntomas que han de
  desarrollarse más tarde y que previamente no
  existían
• La fase aparición de síntomas que previamente ya
  se habían manifestado

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Qué es la nosotaxia?

• La descripción, sistematización y clasificación
  de losTrastornos
• Mentales con los objetivos de
• Constituir un sistema descriptivo de las
  entidades morbosas de sus semejanzas y
  diferencias
• Servir a la comunicación científica
• Orientar a la búsqueda de etiologías y
  terapéuticas
• Ser una fuente de conceptos para las teorías
  científicas
• Permitir predicciones sobre prevención, evolución
  y respuesta al tratamiento

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Criterios diagnósticos

• Necesidad de crear clasificaciones fiables,
  validas y
• operativas, generó un consenso centrado en estos
  criterios
• Criterios de inclusión o descripción sindrómica
  con rasgos característicos
• Criterios de exclusión para diferenciar los
  distintos trastornos
• Estudios familiares
• Estudios de laboratorio
• Estudios catamnésicoa para confirmar estabilidad
  del diagnóstico

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Tipos de clasificación

• Clasificación etiológica según la causa o la
  etiología
• Clasificaciones sindrómicas según los síntomas y
  formas de presentación
• Clasificaciones categoriales existencia de una
  categoría morbosa claramente delimitada entre la
  normalidad u otros trastornos
• Clasificaciones dimensionales cuando el criterio
  es la continuidad del trastorno o dimensión
• Clasificación por jerarquías en los casos en los
  que hay más de un trastorno. Orgánico,
  generalizado, comorbilidad y dual

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Aspectos negativos de las clasificaciones

• Convertir la propia clasificación en objeto de
  estudio
• Centrarse en las manifestaciones que encajan en
  el patrón
• Los criterios mínimos no ayudan a comprender por
  si solos lo que suponen para la persona enferma
• Estigmatizar a la persona enferma

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Clasificaciones psiquiátricas básicas

• Las reacciones son la adaptación del individuo
  frente a unos acontecimientos externos
  perturbadores. Este estado no habría aparecido de
  no existir una causa y guarda relación
  comprensible con ella. Cesa cuando desaparece.
• Los trastornos de personalidad rasgos de
  personalidad o patrones comportamentales que
  originan sufrimiento en el paciente o los otros.
  Son estables desde la infancia, abarcan múltiples
  aspectos de las funciones psicológicas, aunque
  generan tensión subjetiva son experimentadas como
  propias.
• Las neurosis trastorno crónico recurrente, con
  manifestaciones clínicas muy diversas, sin
  pérdida del criterio de realidad (psicoanálisis)
  no hay pérdida de la capacidad de introspección.
• Las psicosis trastornos donde existe una pérdida
  del criterio de realidad y deterioro del
  funcionamiento mental, con presencia de
  alucinaciones, delirios, confusión y deterioro de
  la memoria como característica. Pérdida de la
  capacidad de introspección.
• Los estados límite cuando las características de
  los trastornos estaban entre las psicosis y las
  neurosis o bien entre estos y los trastornos de
  la personalidad.
• Las deficiencias y deterioros cognitivos
  disminuciones intelectuales y de capacidades
  superiores por falta de desarrollo o por pérdida.
• En la actualidad las clasificaciones recogen el
  trastorno mental, el trastorno
• adaptativo, los trastornos de personalidad, los
  trastornos de inicio en la infancia

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Clasificaciones multiaxiales actuales
En 1948 la OMS en su 6ª edición del CIE incluye
un capitulo dedicado a la clasificación de las
enfermedades mentales CIE en 1952 la APA publica
la primera edición del DSM . Nacen con el
objetivo de unificar los criterios diagnósticos
para mejorar la fiabilidad del diagnóstico,
permitir el acuerdo y facilitar la comunicación
entre profesionales. Comparten una perspectiva
ateórica, centrándose en la descripción de los
trastornos. La CIE hace una descripción más
general y con fines más clínicos y estadísticos.
El DSM es una descripción más precisa basada
en criterios de inclusión y exclusión y con fines
clínicos además de estadísticos y de
investigación. Ambas recogen en ejes distintos
aspectos que confluyen en la presentación de las
enfermedades.
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Diagnóstico multiaxial CIE 10 (OMS) Eje A)
diagnóstico clínico Eje B) incapacidades Eje C)
situaciones psicosociales anormales, problemas
ambientales y transitorios

• Diagnóstico multiaxial del DSM IV-R (APA)
• Eje I trastornos clínicos. Otros problemas que
  pueden ser objeto de atención clínica.
• Eje II retraso mental y trastornos de la
  personalidad.
• Eje III enfermedades médicas.
• Eje IV problemas psicosociales y ambientales.
• Eje V evaluación del funcionamiento global del
  individuo (psicológico, social y ocupacional).
  Escala GAF.

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Clasificación según gravedad del trastorno

• Leve. Pocos síntomas y provocan ligera alteración
  del funcionamiento.
• Moderado. Los síntomas están entre leve y grave
• Grave. Hay muchos síntomas o varios
  particularmente graves que perturban fuertemente
  el funcionamiento
• En remisión parcial. Anteriormente cumplía los
  criterios para el trastorno, pero en la
  actualidad sólo hay algún síntoma
• En remisión completa. No hay síntomas ni signos
  del trastorno pero es relevante señalar el
  trastorno.

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CIE 10(OMS)

• La CIE está publicada en 3 versiones
• Descripciones clínicas y pautas para el
  diagnóstico. Presenta un sistema de 100
  categorías psiquiátricas, agrupadas en 10 grandes
  apartados. Sigue un código alfanúmerico (F20.00).
  Se indican síntomas clínicos que son requisitos
  para el diagnóstico (seguro o provisional)
• Criterios diagnósticos de investigación. Son las
  mismas categorías que para el diagnóstico pero
  con criterios más restrictivos, para seleccionar
  poblaciones más homogéneas
• Criterios para la atención primaria de salud.
  Consta de 25 categorias compatibles con las
  descripciones para el diagnóstico y se presentan
  en forma de fichas fáciles y agiles de utilizar.

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DSM IV-R (APA)
Manual diagnóstico y estadístico para la clínica,
la investigación y fines estadísticos. Utiliza
criterios diagnósticos compatibles con la CIE y
es una clasificación numérica (295.34) Utiliza
las jerarquías diagnósticas ( T. orgánico, T.
generalizado) Realiza una descripción de las
características asociadas a cada uno de los
trastornos edad, prevalencia, incidencia,
riesgo, características culturales, factores
predisponentes, curso, deterioro, diagnóstico
diferencial, hallazgos de laboratorio o a la
exploración física.
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Fiabilidad y Validez
Una de las razones que ha impulsado el desarrollo
de las clasificaciones ha sido mejorar la
fiabilidad y validez del diagnóstico. Fiabilidad.
Está relacionada con el grado de confianza que
aporta una prueba cuando se usa por distintos
profesionales (Fiabilidad interexaminadores) o
por el mismo profesional en distintos momentos
(Fiabilidad test-retest). Para valorar la
fiabilidad de una prueba o criterios se utilizan
índices estadísticos como porcentaje de
concordancia o variabilidad. Validez. Es el
grado en que la prueba o las categorías
diagnósticas miden o se refieren a aquello que
quieren medir realmente. Homogeneizar los modos
de evaluación clínica es el primer paso para el
consenso entre los profesionales y por tanto
mayor fiabilidad del diagnóstico.
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Métodos de entrevista
Se han desarrollado técnicas de entrevista de
una manera estructurada.Cuando el fin es
epidemiológico se realiza con guiones que tienen
preguntas cerradas en forma de cuestionarios. En
la investigación clínica y en la práctica se
utilizan entrevistas semiestructuradas con
preguntas más abiertas, que requieren mayor
entrenamiento y se utilizan normas para decidir
si determinados síntomas están presentes o no.
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Criterios diagnósticos operativos
Cuando se especifica los síntomas necesarios
para el diagnóstico tanto los patognomónicos como
los característicos, estos criterios descriptivos
se convierten en criterios de inclusión o de
exclusión Son los criterios operativos Tienen
la ventaja de que aumentan la fiabilidad pero
otros casos en la clínica quedan sin diagnóstico
o con diagnóstico no específicado.
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Métodos diagnósticos estandarizados
La base del diagnóstico psiquiátrico es la
anamnesis detallada y la observación de la
conducta del paciente. La utilización de
instrumentos de medida para determinar la
intensidad de ciertos síntomas ha ido en aumento,
no sólo en la investigación, también en la
práctica clínica habitual. Se han elaborado y se
emplean frecuentemente cuestionarios, escalas,
test. Las pruebas biológicas y las técnicas de
neuroimagen que inicialmente se utilizaban en los
trastornos mentales orgánicos son hoy un
instrumento de diagnóstico en las esquizofrenias.
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Diagnóstico y clasificación en la práctica clínica
Diagnóstico significa conocimiento profundo, lo
cual implica, una comprensión de las causas de
los trastornos En la práctica clínica el
diagnóstico se establece una vez realizada la
anamnesis y la exploración psicopatológica. Se ha
de hacer una valoración transversal (estado
actual) del trastorno y una valoración
longitudinal(evolución) del trastorno. Un primer
diagnóstico es el sindrómico, seguido de un
diagnóstico diferencial. Cuando puedan hallarse
factores causantes se hará un diagnóstico
etiológico y un diagnóstico dinámico permitirá
entender como se ha producido este trastorno en
determinada persona. Además se han de valorar los
factores estresantes y el grado de funcionamiento
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Características de una buena clasificación

• Exhaustividad
• Conceptualización o definición
• Denominación
• Criterios de clasificación
• Ordenamiento de la clasificación

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Ventajas de la nosología descriptiva

• Las clasificaciones utilizadas en la actualidad
  proponen un enfoque descriptivo para el
  diagnóstico y son el consenso de especialistas y
  asociaciones profesionales.
• Con el fin de aumentar la fiabilidad del
  diagnóstico los criterios diagnósticos se basan
  en
• Descripción clínica
• Exámenes de laboratorio
• Diagnóstico diferencial
• Estudios catamnésicos
• Estudios familiares
• Respuesta al tratamiento