Barksterar

1
Barksterar
Adrenaline (85) Noradrenaline
2
Tvö aðskilin stjórnkerfi
SYKUR
SALT
3
Renín - Aldó - SV öxull
4
Orsakir nýrnahettubilunar

• Prímer (Addisons Disease)
• Autoimmune
• Uniglandular
• Polyglandular
• Sýkingar / sepsis
• Meinvörp
• Adrenomyeloneuropathy
• Sekúnder
• Sterameðferð
• Æxli í heiladingli eða hypothalamus
• Sheehan syndrome
• Granuloma / hypophysitis
• Skurðaðgerð / geislun

5
Einkenni við nýrnahettubilun

• Addison
• Þreyta, slen og slappleiki
• Þyngdartap
• Réttstöðusvimi
• Lystarleysi - ógleði
• Kviðverkir - uppköst
• Saltfíkn
• Niðurgangur

• Heiladingulsæxli
• Staðbundin
• bitemporal hemianopia
• höfuðverkur
• brottfallseinkenni
• Almenn
• Ofgnótt hormóns
• Vöntun hormóns

6
Teikn sjúkdóms Addisons

• Skoðun
• Teikn prímer sjúkdóms
• Horaður og slappur einstaklingur
• Hyperpigmentation
• Axilla og pubis hártap
• Orthostatismi
• hypotensio
• CV-collapse

• Rannsóknir
• Hyponatraemia
• Hyperkalaemia
• Acidosis
• Hypoglycaemia
• Hypercalcaemia
• Hækkað urea
• Normochrome/cytic anaemia, lymphocytosis,
  eosinophilia
• Adrenal mótefni jákvæð

7
Hyperpigmentation af völdum ACTH
8
Greining

• Grundvallarreglur efnaskiptalækninga
• Grunur um skort è örvunarpróf
• Grunur um ofgnótt è bælipróf
• Synacthen próf
• Samtengt ACTH (Tetracosactrin b1-24)
• 250mg iv/im è s-kortisol _at_ 30 mín (ok gt 550nM)
• s-ACTH
• Aldosterone og renín

9
Bráðameðferð

• Meta vökvaástand.
• Inf NaCl 0.9 hratt iv glúkósa 5-10.
• Inj. Hydrocortisone (kortisól)
• 100mg iv stat svo 100mg x 3 iv (im).
• (Dexamethasone 4mg iv ef gert Synacthen próf)
• Dagur 2
• Inj. Hydrocortisone 50mg x 3 iv (im).
• Þegar borðar
• Tabl. Hydrocortisone 20mg kl. 08 og 10mg kl.17.
• Meta þörf á fludrocortisone.
• Meðhöndla meðvirkandi/framkallandi sjúkdómsástand
  
• Ath að gefa kortisól á undan T4 ef einnig
  hypothyroidism

10
Viðhaldsmeðferð

• Langtíma uppbót per os
• Hydrocortisone 10 - 20 mg mane og 5 - 10 mg kl
  17.
• Fludrocortisone 0,25 - 0,1 mg / d (einungis í
  1)
• Uppbót við álag
• Lítið è engin breyting
• Meðal è tvöfaldur po skammtur þar til betri
• Svæsið è iv eins og bráðameðferð
• Periop kir minor è HCS 100 mg x 1 iv með
  pre-med kir major è HCS 100 mg x 3 iv
  aðgerðardag svo 50 mg x 3 næsta dag, síðan
  viðhald

11
Saltsteraháþrýstingur

• Skilgreining
• Háþrýstingur sem orsakast af óeðlilegri virkjun
  saltsteraviðtaka (SV) í tubuli og safngöngum
  nýrna
• Dæmigerð mynd
• Meðalsvæsinn háþrýstingur oedema, polyuria,
  nocturia, myopathy...
• Hypokalaemisk alkalósa í blóði með auknum
  þvagútskilnaði kalíums (gt30 mmol/24klst)
• Bælt plasma renín (PRA)

12
Mismunagreining (bælt PRA)

• Lágt aldósterón
• Apparent Mineralocorticoid Excess
• ACTH excess (Cushings Syndrome)
• Congenital Adrenal Hyperplasia
• Liddle Syndrome

• Eðlilegt aldósterón
• Essential low renin hypertension
• Hátt aldósterón
• Primary Hyperaldosteronism
• Glucocorticoid Suppressible Hyperaldosteronism
• Illkynja æxli

13
Essential Low Renin Hypertension

• Allt að 40 þeirra sem hafa essential
  háþrýsting
• Orsök ekki ljós
• Eðlileg viðbrögð við háþrýstingi ?
• AME ?
• Horfur eru betri en annarra m.t.t. blóðþurrðar í
  hjarta og heila
• Svara vel þvagræsilyfjum og/eða kalsíum blokkurum

14
Primary Hyperaldosteronism

• Tvöfalt algengara í konum
• 20 - 30 af saltsteraháþrýstingi
• Allt að 40 hafa eðlilegt s-K
• Flokkun flækist sífellt en hefðbundið
• Conns Adenoma (svarar ACTH)
• Idiopathic Hyperplasia (A-II ofurnæmi)

15
Saltsteraviðtakinn er fjöllyndur in vitro
16
Apparent Mineralocorticoid Excess

• Meðfætt
• Innan við 100 tilfelli með yfir 10 þekkta galla í
  11b-HSD2 geni
• Bælt PRA og Aldósterón
• Kortisól hefur saltvirkni
• Greinist með mælingu (GCMS) á umbrotsefnum
  kortisóls í þvagi
• Svarar ACTH bælingu

• Áunnið
• Virkni 11b-HSD2 hamlað af lakkrís eða ACTH
  (ectopic)
• Bælt PRA og Aldósterón
• Kortisól hefur saltvirkni
• Lakkrísneysla greinist með sögu ogACTH oftast
  frl. af illkynja lungnaæxli
• Hætta neyslu lakkríssSpironolactone meðhöndlun
  æxlis

17
Hypertensive Congenital Adrenal Hyperplasia

• 11b-Hydroxylase
• Kortisól myndast ekki og ACTH hækkar
• Magn veikra frumsaltstera (DOC) eykst
• Magn veikra andrógen stera eykst
• 17a-Hydroxylase
• Kortisól og andrógenar myndast ekki
• ACTH eykst og DOC eykst
• Steraframleiðsla einnig biluð í kynkirtlum
• Auk saltsteraháþrýstings brenglast myndun kynfæra
  og kynþroski

SEX
PREG
SYKUR
SALT
18
Hvenær skal gruna saltsteraháþrýsting ?

• Saga um lakkrísneyslu
• Börn, ungir eða sterk ættarsaga
• Hypokalaemia alkalósa hátt s-natríum
• Svæsin hypokalaemia eftir þvagræsilyf
• Háþrýstingur sem svarar illa meðferð (4 lyf)

19
Rannsóknir

• Kyrfileg staðfesting á brengluðum efnaskiptum
  nauðsynleg áður en gripið er til myndgreiningar !
• Stöðva lyfjameðferð í amk 4 vikur (a-blokkerar
  leyfast)

• Staðfestingarpróf
• Aldo/PRA hlutfall
• Þvag aldósterón
• Salthleðslupróf / fludrocortisone próf
• Saltskerðipróf
• Captopril próf

• Mismunagreiningarpróf
• Stöðupróf
• Adrenal vein sampling
• 18-hydroxycortisol
• Discriminant Analysis
• CT eða MRI

20
Hirsutism eða Virilism ?

• Hirsutism
• Aukinn vöxtur hárs á androgen næmum líkamssvæðum
  hjá konum
• Gróft og langt
• Dökkleitt

• Virilism
• Hirsutism
• Djúp rödd
• Clitoromegaly
• KK skalli
• KK vöðvamassi og líkamsbygging

21
Hvaðan koma androgenar kvenna ?
22
Orsakir hirsutism

• Polycystic Ovary Syndrome
• Androgen framleiðandi æxli
• Congenital Adrenal Hyperplasia
• Cushings Syndrome
• Acromegaly

• Menopause
• Idiopathic
• Lyf
• Phenytoin
• Steroids
• Danazol

23
Óeðlileg hæring einkennist af gt 8 stigum á
Ferriman-Gallwey kvarða
24
Polycystic Ovary Syndrome

• Allt að 5 kvenna
• Ættarsaga
• Ekki consensus um einkenni
• Ekki consensus um aetiologíu
• Stein Leventhal 1935
• Amenorrhoea
• Hirsutism
• Obesity

• Litróf
• Hirsutism
• infertility
• Obesity
• Alopecia
• Acanthosis Nigricans
• Hyperinsulinaemia (IR)
• Testosterone
• LH
• PRL

25
Congenital adrenal hyperplasia

• 3b-HSD
• 21b-Hydroxylase (gt90)
• 11b-Hydroxylase

DHEAS
PREG
DA4

Testo
SYKUR
SALT
26
Hyperandrogenism mat

• Ættarsaga
• Einkenni - eru þau vandamál ?
• BMI - WHR
• Blóðþrýstingur
• Acanthosis Nigricans
• Acne
• Clitoromegaly
• Hirsutism

• Fastandi blóðsykur
• Fastandi insúlín
• Kólesteról, HDL, TG
• LH, FSH, PRL
• Testósterón (frítt T)
• SHBG
• E2, Progesterone
• D A4, DHEAS
• 17aOH-Progesterone

27
Meðferð

• Hyperandrogenism
• Megrun
• OCP (p-pillan)
• Andandrogen
• Cyproterone Acetate
• Spironolactone
• Finasteride
• Flutamide
• LHRH agonistar
• Sykursterar

• Hyperinsulinaemia
• Megrun
• Metformin
• Glitazone lyf (PPARg agonistar)

28
Gynaecomastia tíðnitölur og orsakir

• Physiological
• Neonatal
• Pubertal
• Öldrun
• Pathological
• Idiopathic
• Lyf
• Aukin oestrogen framleiðsla
• Minnkuð testosteron framleiðsla
• Androgen ónæmi
• Annað

• 12-16 ára
• Allt að 70
• 20 - 50 ára
• u.þ.b 30 ?
• eftir 50 ára
• Allt að 70

29
Gynaecomastia lyf sem orsök

• Hormón
• Karl- og kvenhormón
• Vefaukandi sterar
• Andandrogen
• Cyproterone Acetate
• Flutamide
• Finasteride
• Sýkingalyf
• Ketoconazole
• Metronidazole

• Meltingarfæri
• H2 blokkar
• Prótónpumpu-blokkar
• Hjarta og æðar
• Digoxin
• Spironolactone
• Geðlyf
• Ýmis lyf

30
Gynaecomastia meinmyndun 1

• Kynþroski
• Aukið næmi brjóstavefs
• Brenglað T / E2 hlutfall
• Aukin aromatisering
• Elli
• Aukin líkamsfita
• Minni T framleiðsla í eistum
• Lyfjanotkun

• Æxli
• Framleiðsla á E eða forverum
• hCG örvar E2 framleiðslu Leydig frumna
• Primer hypogonadism
• Minni T framleiðsla
• LH leiðir til hærra E2

31
Gynaecomastia meinmyndun 2

• Lyf og eiturefni
• Bein áhrif á viðtaka
• Hömlun á 17a-hydroxylase
• Hækkað SHBG eða displacement
• Eiturhrif á eistu og/eða heiladingul

• Lifrarvandamál
• Hækkað SHBG
• Aukin virkni aromatase
• Aukin framleiðsla DA4

32
Gynaecomastia saga, skoðun og rannsóknir

• Rannsóknir
• Blóðstatus
• Lifrarpróf
• hCG
• T og SHBG (frítt-T), E2
• LH, FSH, PRL
• ? Ómun af eistum
• ? CT / MRI

• Saga og skoðun
• Saga um lyf eða toxin
• Umfang hve lengi staðið
• Unilateral / bilateral
• Útferð, fixation
• Teikn um kynþroska
• Stærð, þéttni og lögun eistna
• Orchidometer

33
Gynaecomastia ósértæk meðferð

• Conservative
• 85 hverfur spontant ef stutt saga en annars 12
• Lyf (1)
• mikilvægt að byrja snemma
• Antioestrogen
• Clomiphene (50 part resp)
• Tamoxifen (gt50 part resp)

• Lyf (2)
• Androgen
• DHT krem (lt50 part resp)
• DHT im (100 part resp)
• Aromatasa blokkar
• testolactone (90 part resp)
• Skurðaðgerð
• Geislun
• Minnkar tíðni úr 85 í 10 ef gefið fyrir E2
  meðferð vegna prostata cancers