Sin t

1
ALCOHOL Y ALCOHOLISMO
2
ALCOHOL HISTORIA
TÓXICO MÁS ANTIGUO, SE USA EN RITOS Y
CEREMONIAS PERO OBJETO DE ABUSO y CAUSA
DEPENDENCIA SE OBTIENE POR LA FERMENTACIÓN DE
CARBOHIDRATOS ETIOLOGÍA DEL ÁRABE ALKO -
HOL NOMBRE QUÍMICO ETANOL (C2 H5 OH) PESO
MOLECULAR 46 DENSIDAD ESPECÍFICA 0.79 g/ml (1
VOLUMEN ) 0.8 g. UN GRAMO PRODUCE 7.1
KCALORÍAS PUNTO DE EBULLICIÓN 78.3oC UN POTENTE
ANSIOLÍTICO
3
GENERALIDADES
LO PRODUCE LA FERMENTACIÓN DE Carbohidratos.
TERAPÉUTICO,

CEREMONIAL, RITUAL
Y RECREATIVO.
USO SIMPLE
DEPENDENCIA
ABUSO
4
ALCOHOL

• ES FUNDAMENTALMENTE UN DEPRESOR DE LA TRANSMISIÓN
  NERVIOSA EN EL SNC.
• ESTA ACCION DEPRESORA SE EJERCE INICIALMENTESOBRE
  SISTEMAS INHIBIDORES DE LA FORMACION RETICULAR
  QUE CONTROLAN LA ACTIVIDAD CORTICAL ASOCIATIVA
• ESTA ALTERACION DEL ISTEMA RETICULAR DISMINUYE
  TAMBIEN LA ATENCION Y EL PROCESAMIENTO DE LA
  INFORMACION SENSORIAL Y EN CONSECUENCIA EXISTEN
  PERTURBACINES EN EL ESTADO DE ALERTA Y EN LA
  CAPACIDAD DE RESPUESTAS RÁPIDAS
• CONCENTRACIONES BAJAS DE ETANOL PUEDEN
  INCREMENTAR LA FUNCION DE DETERMINADAS SINAPSIS
  NEURONALES EXCITADORAS.

5
ACCIONES SOBRE LOS DISTINTOS SISTEMAS

• S.N.P. BLOQUEA CONDUCCIÓN
• NERVIOSA
• RESPIRACIÓN.
• SISTEMA CARDIOVASCULAR.
• T.G.I.
• METABOLISMO BASAL Y NORMAS.
• EFECTOS MUTAGÉNICOS Y
• TERATOGÉNICOS.

• S.N.C. DEPRESOR.
• DETERIORO EN EL RENDIMEINTO
• INTELECTUAL.
• FUNCIONES SENSORIALES.
• MEMORIA Y APRENDIZAJE
• M. DE FIJACIÓN.
• HUMOR, EMOTIVIDAD Y
• CREATIVIDAD.

6
ALCOHOL

• S.N.C DEPRESOR
• CARDIOVASCULAR VASODILATACIÓN
  PERIFÉRICA.
• T.D IRRITACIÓN, SÍNDROME DE MALA -
  ABSORCIÓN INTESTINAL.
• HEPÁTICO DEPÓSITO DE GRASAS,
  INFLAMACIÓN y FIBROSIS.
• PÁNCREAS PANCREATITIS CRÓNICAS YY
  AGUDAS.

EFECTOS
7

• ABSORCIÓN
• ESTÓMAGO 20
• INTESTINO 80
• METABOLISMO
• HEPÁTICO 50-150 mg/kg/h
• Sistema enzimático de alcohol deshidrogenasa.
• Sistema microsomal de oxidación del alcohol
  (MEOS).
• Sistema de la catalasa.
• EXCRECIÓN
• RENAL 5
• PULMONAR 5 - 10
• PIEL 5
• ATRAVIESA BARRERA H.E. Y PLACENTARIA.

ALCOHOL
8
ALCOHOLMECANISMO DE ACCION

• AUMENTO DEL FLUJO DE CLORO INDUCIDO POR EL ACIDO
  GAMMA AMINOBUTIRICO (GABA) EN SUS RECEPTORES GABA
  A.
• INHIBE LA ACTIVACION DEL RECEPTOR NMDA (Nmetil
  Daspartato) PRODUCE DEPRESION Y PROBABLEMENTE
  DETERIORO DE LA MEMORIA.
• VASOCONSTRICCION CEREBRAL
• INHIBE LA APERTURA DE LOS CANALES DE CALCIO.
• LIBERACION DE SUSTANCIAS ANSIOGENAS ENDOGENAS.

9
ALCOHOLMECANISMO DE ACCION ALCOHOLMECANISMO DE
ACCION
ALCOHOLMECANISMO DE ACCION

• EFECTOS CENTRALES AFECTA ORGANOS DEL EQUILIBRIO
  PRODUCIENDO NISTAGMUS ALCOHOLICO POSICIONAL (NAP)
  BIFASICO.
• VASODILATACION CUTANEA Y MUCOSA OCASIONANDO
  PERDIDA DE CALOR Y DISMINUCION DE LA TEMPERATURA
  CORPORAL.
• AUMENTA DIURESIS POR INHIBICION DE LA HORMONA
  ANTIDIURETICA DE LA HIPOFISIS.

10
NEUROADAPTACIÓN
CONDENSACIÓN DEL ACETALDEHIDO DOPAMINA
HO
CHO CH3

NH2
HO
ACETALDEHIDO
DOPAMINA
HO
HO
NH2
CHO CH3

HO
NH2
HO
TETRA-HIDRO- PAPAVEROLINA
HO
HO
HO
4-HIDROXI- PROTOBERINA
HO
11
NEUROADAPTACIÓN
CONDENSACIÓN DEL ACETALDEHIDO SEROTONINA
ACETALDEHIDO
SEROTONINA
HO
NH
CH3
N H
BETA - CARBOLINA HARMALINA
12
GRADOS DE EMBRIAGUEZ

• LEVE 1 GRADO 50 - 149 mg
• MODERADA 2 GRADO 150 - 299 mg
• SEVERA 3 GRADO 300 - 449 mg
• GRAVE 4 GRADO 450 ó más mg

13
INTOXICACION ALCOHOLICA AGUDA

• CAMBIOS DE COMPORTAMIENTO
• ALTERACIONES DE LA PERCEPCION
• ALTERACIONES DEL JUICIO-ANSIEDAD
• DISARTRIA-ATAXIA
• MIOSIS-DIPLOPIA
• NISTAGMUS-HIPORREFLEXIA
• CONVULSIONES-LETARGIA
• DEPRESION RESPIRATORIA- COMA-MUERTE

14
INTOXICACION ALCOHOLICA AGUDA

• HIPOTERMIA-VASODILATACION
• TAQUICARDIA
• DISMINUCION DEL GASTO CARDIACO
• SHOCK
• NAUSEAS-VÓMITO
• GASTRITIS-HEMORRAGIAS
• ACIDOSIS METABOLICA
• HIPOGLICEMIA
• COMA HIPEROSMOLAR

15

• PROTEÍNAS
• COLESTEROL
• TRIGLICÉRIDOS
• ELECTROLITOS
• NIVELES SANGUÍNEOS DE
• FOLATO Y DE VITAMINA B12
• PERFIL HEMÁTICO COMPLETO
• ANÁLISIS COMPLETO DE
• ORINA
• EKG
• RX DEL TÓRAX

16
INTOXICACION ALCOHOLICA AGUDATRATAMIENTO

• ABC
• DEXTROMETER
• TIAMINA 100mg IV o IM
• HIDRATACION PARENTERAL
• LAVADO GASTRICO
• ACIDO FOLICO
• DESCARTAR TRAUMAS
• HEMODIALISIS
• BICARBONATO

17
LA ENFERMEDAD ALCOHOLICA
18
ETIOLOGÍA
FACTORES BIOLÓGICOS FACTORES PSICOLÓGICOS FACTOR
ES CONDUCTUALES O DEL APRENDIZAJE
19
ETIOLOGÍA
TEORÍAS BIOLÓGICAS FACTORES HORMONALES ISOENZI
MAS ADH22 y ALDH2 ESTUDIOS
GENETICOS PADRES - HIJOS ADOPTIVOS, GEMELOS
MONOCIGÓTICOS CORRELACIÓN ESTADÍSTICA EN
ALCOHOLISMO, Y CIRROSIS CON HLA, CW3, HLA,
BWA.
20
ETIOLOGÍA

• FACTORES SOCIOCULTURALES
• VALOR PARA DERTEMINADOS GRUPOS.
• PRESIÓN SOCIAL
• PUBLICIDAD
• PAPEL PATOGÉNICO DE UN ALCOHOLICO

• TEORÍAS DEL APRENDIZAJE
• LA INGESTA ALCOHÓLICA
• REPRESENTA UNA CONDUCTA
• APRENDIDA ALCOHOL, PODER
• ANSIOLÍTICO.

21
ETIOLOGÍA

• FORMULACIONES PSICODINÁMICAS
• EN TODO ALCOHÓLICO EXISTE UN TRASTORNO
• EMOCIONAL SUBYACENTE.
• - FIJACIÓN ORAL
• - ANGUSTIA DE CASTRACIÓN
• - PROTESTA HOSTIL CONTRA EL PADRE
• - TENDENCIA HOMOSEXUAL LATENTE

22
CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD ALCOHÓLICA
CRÓNICA PROGRESIVA DETERIORANTE MORTAL
RECIDIVANTE
23
CRONICIDAD
24
ESTADIOS

• PREALCOHÓLICO
• PRODRÓMICO
• CRÍTICO
• CRÓNICO

25
HISTORIA NATURAL DEL ALCOHOLISMO
FASE PREALCOHÓLICA
FASE PRODRÓMICA
FASE CRÍTICA
FASE CRÓNICA
26
DEPENDENCIA ALCOHOLICA
FISIOLOGICA TOLERANCIA SINDROME DE ABSTINENCIA
PSICOLOGICA Sin dependencia fisiológica NECESID
AD IRRESISTIBLE DE EXPERIMENTAR EL EFECTO
Craving COMPULSION A BEBER PERDIDA DEL
CONTROL No ser capaz de Parar Promesas no
cumplidas de parar o disminuir No abandonar la
ingesta sabiendo los daños Empleo de mucho tiempo
en actividades relacionadas con el
consumo. Reducción de actividades cotidianas
debido al consumo.
27
DEPENDENCIA (DSM IV)
La característica esencial de la dependencia al
alcohol consiste EN UN GRUPO DE SÍNTOMAS
COGNOSCITIVOS, COMPORTAMENTALES Y FISIOLÓGICOS
que indican que el individuo continua consumiendo
la sustancia, a pesar de la aparición de
problemas significativos relacionados con ella.
EXISTE UN PATRÓN DE REPETIDA AUTOADMINISTRACIÓN
QUE A MENUDO LLEVA A LA TOLERANCIA, LA
ABSTINENCIA Y A UNA INGESTIÓN COMPULSIVA DE LA
SUSTANCIA. La necesidad irresistible de consumo
(Craving) se observa en la mayoría de los
dependientes del alcohol.
28
ABUSO DE ALCOHOL (DSM IV)
La característica esencial del abuso de
sustancias consiste en un patrón desadaptativo de
consumo de sustancias manifestado por
consecuencias adversas significativas y
recurrentes relacionadas con el consumo repetido
de sustancias. Puede darse el incumplimiento de
obligaciones importantes, consumo repetido en
situaciones en que hacerlo es físicamente
peligroso, problemas legales múltiples e
interpersonales recurrentes. Estos problemas
pueden tener lugar repetidamente durante un
período continuado a doce meses.
29
CONSUMO PERJUDICIAL CIE- 10
Se trata de una forma de consumo que está
afectando ya a la salud física ( como es el caso
de hepatitis) o mental como por ejemplo, los
episodios de trastornos depresivos secundarios
al consumo excesivo del alcohol. El
diagnóstico requiere que se haya afectado la
salud mental o física de quien consume el alcohol.
Pauta para el diagnóstico
30
TRASTORNOS MENTALES DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL
CONSUMO DEL ALCOHOL

• Intoxicación aguda
• Consumo perjudicial
• Síndrome de dependencia
• Síndrome de abstinencia
• Síndrome de abstinencia con delirium
• Trastorno psicótico
• Síndrome amnésico
• Trastorno psicótico residual o de comienzo tardío
• Otros trastornos mentales o del comportamiento
• Trastorno mentales o de comportamiento sin
  especificación.

CIE-10
31
CLASIFICACIONES DEL ALCOHOLISMO

• JELLINEK
• 1-ALFA Secundario a una afección psíquica, no
  hay dependencia
• 2-BETA Presenta complicaciones orgánicas por
  consumo crónico, no hay dependencia
• 3-GAMMA Predomina la dependencia psicológica
  (Craving) y la Compulsión
• 4-DELTA Predomina la dependencia fisiológica
  con la incapacidad de abstenerse, controla eso si
  la cantidad que toma
• 5-EPSILON Tomador por rachas (solo en crisis de
  enfermedades de base, en recaídas de su
  alcoholismo)
• VERDADEROS ALCOHOLISMOS

• F Alonso-Fernández
• 1-BEBEDOR ENFERMO PSIQUICO
• 2-BEBEDOR ALCOHOLIZADO
• 3-BEBEDOR ALCOHOLOMANO O EXCESIVO IRREGULAR
• 4-BEBEDOR EXCESIVO REGULAR
• 5-BEBEDOR EPISODICO ENFERMO PSIQUICO O
  ALCOHOLOMANO (RECAIDO)
• VERDADEROS ALCOHOLISMOS

32
SIGNOS Y SÍNTOMAS

• COMPORTAMIENTO, ACTITUD Y ASPECTO EXTERNO
• ANSIEDAD, IRRITABILIDAD, EXCITABILIDAD.
• ALIENTO ALCOHÓLICO, CONFUSIÓN MENTAL, OLVIDOS.
• APARIENCIA DESCUIDADA, FASCIES ALCOHÓLICA,
  ICTERICIA.
• TEMBLOR, SUDORACIÓN, ATAXIA, CICATRICES.
• HALLAZGOS CLÍNICOS
• HEPATOMEGALIA, ESPLENOMEGALIA, ASCITIS.
• PANCREATITIS, NEOPLASIAS DEL T.D.
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• NEUROPATÍA, ENCEFALOPATÍA, CONVULSIONES.
• PRUEBAS HEPÁTICAS, PERFIL HEMATOLÓGICO ANORMAL.
• HIPOGLICEMIAS, PERFIL LIPÍDICO AUMENTADO.
• ANEMIA CON VCM, TROMBOCITOPENIA, LEUCOPENIA.
• HIPOPROTEINEMIA.

33
CAGE

• 1. HA SENTIDO USTED ALGUNA VEZ LA NECESIDAD DE
• DISMINUIR LA CANTIDAD DE ALCOHOL QUE TOMA?
• 2. SE HA SENTIDO MOLESTO PORQUE LE CRITICAN LA
• MANERA DE BEBER?
• 3. SE HA SENTIDO ALGUNA VEZ MAL O CULPABLE POR
• SU MANERA DE BEBER?
• 4. HA TOMADO USTED ALGUNA VEZ UN TRAGO O
  CALMANTE A
• PRIMERA HORA DE LA MAÑANA PARA CALMAR LOS
  NERVIOS
• O QUITARSE EL GUAYABO?
• CALIFICACIÓN
• 0- 1 PUNTOS NO INDICA ALCOHOLISMO
• 2 PUNTOS ALTAMENTE SUGESTIVO DE ALCOHOLISMO
• 3 - 4 PUNTOS INDICA ALCOHOLISMO

34

• TRASTORNOS
• AFECTIVOS MAYORES
• TRASTORNO DE PANICO
• T. DE ANSIEDAD GENERALIZADO
• FOBIA SOCIAL
• TRASTORNOS PSICOTICOS
• OTROS TRASTORNOS FOBICOS
• TRASTORNO DE PERSONALIDAD
• TRASTORNOS PSICÓTICOS

COMORBILIDAD
35
COMPLICACIONES MÉDICAS

• TRASTORNOS DEL APARATO GENITAL.
• ATROFIA TESTICULAR
• GINECOMASTIA
• ALTERACIONES DEL EJE HIPOTÁLAMO, HIPÓFISIS,
  GÓNADAS
• AUMENTO DE LOS ESTRÓGENOS
• TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS.
• TROMBOCITOPENIA
• CAMBIOS EN LA FUNCIÓN LEUCOCITARIA
• ANEMIA MACROCÍTICA

36

• TRASTORNOS ENDOCRINOS Y METABÓLICOS
• HIPOGLICEMIA ALCOHÓLICA
• SÍNDROME SEMEJANTE AL CUSHING
• AUMENTO DE LA SECRECIÓN PERIFÉRICA DE ADRENALINA
  Y NORADRENALINA
• TRASTORNOS TIROIDEOS
• ALTERACIONES DÉRM ICAS
• TELANGIECTASIAS
• RINOFIMA
• MIOCARDIOPATÍA ALCOHÓLICA
• MIOPATÍA ALCOHÓLICA

COMPLICACIONES MÉDICAS
37
COMPLICACIONES DIGESTIVAS

• TRASTORNOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL
• TRATO DIGESTIVO SUPERIOR
• - AUMENTO DEL CÁNCER DE ESÓFAGO
• - DISFUNCIÓN MOTRIZ ESOFÁGICA
• ALTERACIONES GÁSTRICAS
• - GASTRITIS SUPERFICIAL CRÓNICA
• - ATROFIA - HIPOCLORHÍDRICA
• - ÚLCERA PÉPTICA
• ALTERACIONES DEL INTESTINO
• - SÍNDROME DE MALA ABSORCIÓN

38
COMPLICACIONES DIGESTIVAS

• HEPATOPATÍAS
• HÍGADO GRASO ALCOHÓLICO
• HEPATITIS ALCOHÓLICA
• - CRÓNICA PERSISTENTE
• - CRÓNICA AGRESIVA
• CIRROSIS ALCOHÓLICA
• SÍNDROME DE ZIEVE
• - ICTERICIA - ANEMIA HEMOLÍTICA -
  HIPERLIPIDEMIA
• PANCREOPATÍAS
• AGUDA
• CRÓNICA

39
COMPLICACIONES DEL S.N.C. Y DEL S.N.P.

• TRASTORNOS CEREBELOSOS
• SÍNDROME DE MARCHIAFAVA - BIGNAMI
• ESCLEROSIS CORTICAL LAMINAR
• ATAQUES EPILÉPTICOS
• EXISTENCIA PREVIA DE EPILEPSIA
• PREDISPOSICIÓN LATENTE
• COINCIDENCIA FORTUITA
• INICIO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA
• POLINEUROPATÍA ALCOHÓLICA
• DEGENERACIÓN AXÓNICA - DIRECTA
• DESMIELINIZACIÓN - AVITAMINOSIS B

40

• MALFORMACIONES DE OTROS ÓRGANOS Y SISTEMAS.
• CARDÍACAS TETRALOGÍA FALLOT, COMUNICACIÓN
  INTERAURICULAR Y/O
• INTERVENTRICULAR.
• CUTANEAS HEMANGIOMAS, ADENOCARCINOMAS E
  HIRSUTISMO.
• ESQUELÉTICAS ESCOLIOSIS, HEMIVÉRTEBRAS.
• GENITALES HIPOSPADIA, HIPOPLASIA LABIAL.
• RENALES HIDRONEFROSIS, RIÑONES EN HERRADURA,
  RIÑÓN APLÁSTICO
• O DISPLÁSTICO.
• MUSCULARES TUMORES COMO EL NEUROBLASTOMA Y
  TERATOMAS.

41
EMBRIOPATÍA ALCOHÓLICA

• DISMORFISMO CRÁNEOFACIAL.
• MICROCEFALIA
• LESIONES CEREBRALES
• HIRSUTISMO FRONTAL
• ESTRABISMO Y MIOPÍA
• PALADAR ALTO Y HENDIDO
• DENTADURA PEQUEÑA
• HIPOPLASIA MANDIBULAR
• DÉFICIT DEL CRECIMIENTO, TANTO INTRAUTERINO
  COMO
• POSNATAL.
• DESARROLLO PSICOMOTOR DEFICIENTE ASOCIADO CON
• RETARDO MENTAL.
• QI. ENTRE 50 Y 80
• INQUIETUD MOTORA
• HIPEREXITABILIDAD

42
SINDROME DE ABSTINENCIA y DELIRIUM TREMEMS

• TEMBLOR , SUDOR , HIPERTERMIA , INSOMNIO y
  ANSIEDAD

CONVULSIONES

• CONCIENCIA OBNUBILADA
• FLUCTUACION EN LA ALTERACION DEL ESTADO DE
  CONCIENCIA
• ALUCINACIONES VISUALES VIVIDAS Y TERRORIFICAS
  MICROZOOPTICAS
• DELIRIO

43
SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICATRATAMIENTO

• DIAZEPAM 10 mg IV seguidos de 5 mg cada 5 a 10
  minutos hasta obtener sedación.
• Luego DIAZEPAM a necesidad para mantener el
  paciente tranquilo pero despierto.
• Tiamina 100 mg IV o IM día por 5 días
• Complejo B
• HIDRATACION
• Cuidado de equilibrio ácido base y electrolitos
  (Potasio, magnesio, glicemia, nitrógeno ureico)

44
ALUCINOSIS ALCOHÓLICA
VIVAS ALUCINACIONES AUDITIVAS

• IDEAS DELIROIDES
• RESPUESTA APROPIADA AL CONTENIDO DE LAS
  ALUCINACIONES
• - ANGUSTIA
• - MIEDO
• - PÁNICO
• - CÓLERA
• - AGRESIVIDAD

NO OBNUBILACIÓN DE LA CONCIENCIA
45
DEMENCIA ALCOHÓLICA

• DETERIORO GENERALIZADO DE TODAS
• LAS FUNCIONES COGNOSCITIVAS.
• - MEMORIA
• - CAPACIDAD DE JUICIO
• - PENSAMIENTO
• INTERFIERE EL FUNCIONAMIENTO.
• - SOCIAL
• - LABORAL
• - FAMILIAR

46
EPIDEMIOLOGIA EDAD Y SEXO

• MAS FRECUENTE
• HOMBRES 4 Hombres a 1 Mujer
• MÁS FRECUENTE EL
• CONSUMO DE LICOR 25 Y 64 AÑOS
• EDAD MEDIA DEL PRIMER
• CONTACTO 11.7 AÑOS
• INGESTA EXCESIVA
• HABITUAL 27.6 AÑOS

47
COMPLICACIONES

• EXISTEN COMPLICACIONES FAMILIARES
  HASTA EN EL 94 DE LOS ENFERMOS
  ALCOHÓLICOS, DE ESTAS COMPLICACIONES SON
  GRAVES 24.
• EN ESPAÑA EL 58 DE LOS CÓNYUGES CASADOS
  CON ALCOHÓLICOS, HAN PENSADO EN SEPARARSE,
  EL 21.8 YA LO HA HECHO Y EL 5.2 SE ENCONTRABA
  EN PROCESO DE SEPARACIÓN.

FAMILIARES
F. ALONSO- FERNÁNDEZ
RODRÍGUEZ - MARTOS
48
ESTUDIOS DE PRODUCTIVIDAD

• EL 7 DE LOS ALCOHÓLICOS SON CAPACES DE
• PROGRESAR LABORALMENTE A LO LARGO DE
• LA VIDA.
• EL 51 SE MANTIENEN EN UNA SITUACIÓN
• LABORAL ESTABLE.
• EL 42 RESTANTE, HA SUFRIDO DEGRADACIÓN
• O FRACASO COMPLETO.
• LA MITAD DE LOS OBREROS CALIFICADOS
• HABÍA PERDIDO EN EL CURSO DE LA CARRERA
• ALCOHÓLICA, EL OFICIO APRENDIDO.

DIETRICH Y FEUERLEIN
KOSTER
49

• LOS RELACIONADOS CON LA
• INDUSTRIA Y EL COMERCIO
• DE LAS BEBIDAS ALCOHÓLICAS.
• LAS PROFESIONES QUE
• IMPONEN UN DESARRAIGO
• FAMILIAR PERIÓDICO O
• FRECUENTE, LOS MARINEROS,
• LOS VIAJANTES DE COMERCIO,
• LOS MÚSICOS, LOS CAMIONEROS.
• LOS QUE REALIZAN TRABAJOS
• ESCASAMENTE REMUNERADOS.

O C U P A C I Ó N
ESPERANZA DE VIDA
UN ALCOHÓLICO TIENE EN PROMEDIO DE 10 A
12 AÑOS MENOS QUE UN NO ALCOHÓLICO.
50
ALCOHOLEMIA
ES OBLIGATORIA
CADÁVERES INCONCIENCIA INCAPACITADOS INTOXICAC
IONES MIXTAS
51
(No Transcript)
52
GRACIAS
HASTA UNA PROXIMA OPORTUNIDAD