Les ent

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Les entérocoques resistants aux glycopeptides
retour sur une épidémie
Pr Ch RABAUD Reims, le 25 Novembre 2008
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Les entérocoques

• Bactérie commensale du tube digestif et des voies
  génitales féminines
• E. faecalis est retrouvé 10 fois plus souvent
  dans les isolats que E. faecium.
• Bactérie pouvant être responsable dinfections
  des voies urinaires, de bactériémies ou
  dendocardites.

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Les ERG (ERV)

• Apparition des premières souches dentérocoques
  résistant aux glycopeptides en 1986 (UK), 1987
  (France) et en 1989 (USA).
• Existe en population générale (cf. élevage ?)
• Diffusion facilité par le caractère occulte de la
  colonisation

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Rôle des antibiotiques dans lémergence des ERG

• Rôle sur la flore
• imipenem,
• pénicillines avec inhibiteurs
• Sans action sur Enterococcus
• métronidazole, C3G, FQ
• Actif sur les ERV
• Glycopeptides

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La transmission

• manuportage,
• Chavers et al J Hosp Infect 200353159-71
• par lintermédiaire des surfaces,
• 4 mois sur surfaces sèches
• Wendt et al J Clin Microbiol 1998363734-6
• par leau et par les aliments.
• Cetinkaya et al Clin Microbiol Rev
  200013686-707

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Lutte contre lémergence des ERG
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3 enjeux majeurs

• Morbi-mortalité de lERG si prévalent
• Passage de vanA au SARM
• Maitrise dun phénomène émergent

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Résistance des entérocoques à la vancomycine ()
NNIS System, USA, 1989 - 2003
3ème rang des BMR
1ères recommandations
1er bilan

Source http//www.cdc.gov/
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3 enjeux majeurs

• Morbi-mortalité de lERG si prévalent
• Passage de vanA au SARM
• Maitrise dun phénomène émergent

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Enjeux transfert de résistance à S. aureus

• USA, 2001 2004 3 souches de S. aureus vanA
• contexte de haute prévalence des ERG
• un cas transfert au site de linfection entre
  ERG et S. aureus
• une souche plasmide hybride staphylocoque /
  entérocoque

Whitener CJ et al, 2004 Weigel LM et al, 2003
Tenover FC et al, 2004
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3 enjeux majeurs

• Morbi-mortalité de lERG si prévalent
• Passage de vanA au SARM
• Maîtrise dun phénomène émergent

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Europe proportion dERG (E. faecium), EARSS
2001-2006
Source http//www.rivm.nl/earss/
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Evolution de la situationen France
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Polyclonalité des ERG en France(analyse en champ
pulsé)
Caractéristiques de résistance clones en
général hautement résistants à lampicilline,
certains résistants de haut niveau à la
gentamicine,tous sensibles au linézolide.
Source CNR Résistance aux antibiotiques,
laboratoire associé (R. Leclercq)
(Complex 17)
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Epidémie(s) à ERG (Enterococcus faecium
vanA)2005 puis 2007 Situation au CHU de Nancy
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Flash back

• Année 1995-2000 notion dau moins une
  bactériémie à ERG dans le service dhématologie
• Etude régionale (1998)
• Consommation V 135 mg 24-625
• T 19 mg 0-92
• 15/3/2004 un premier signalement de 3 cas de
  colonisations à ERG (gériatrie)

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NEPHROLOGIE fin 2004
ALERTE
SIGNALEMENT 27/12/2004
Lensemble des prélèvements positifs est urinaire.
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N 289
CEA Isolement, SHA Audit des pratiques Dépistage
LISTE
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 Les textes 

• Avis du CTINILS (6/10/05) maîtrise de la
  diffusion des ERG dans les ES français
• fiche technique opérationnelle du 09/10/06
  Prévention de lémergence des épidémies dERG
  dans les ES
• NOTE DGS/DHOS du 6/12/06 Prévention de
  lémergence des épidémies dERG dans les ES

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• Secteur PORTEUR
• Secteur CONTACT
• Secteur INDEMNE
• Avec personnel dédié

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PHA etCOHORTING !!!
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Habillage du personnel

• Lensemble du personnel est habillé avec une
  tenue spécifique

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Organisation des soins

• Si le patient est porteur dune autre BMR
• respect du protocole CHU pour les  isolements 

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Examens complémentaires

• Autant que faire se peut, les examens ont lieu au
  lit du patient

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Brancardage

• Pour les examens indispensables à lextérieur du
  service, le transport se fait en brancard ou en
  fauteuil

Les lits ne sortent jamais du secteur
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Les visiteurs

• Pour les visiteurs, le passage par la zone
  dhabillage avant lentrée dans le secteur est
  obligatoire

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Les dommages collatéraux

• La perte de recettes T2A a été calculée à 1065
  euros /patient, soit 280.000 euros pour lannée
  Moyenne de 22 entrées par mois (par rapport à 54
  entrées/mois dans lautre étage du service)
• Dégradation de limage du service
• Faute de place, impossibilité dhospitaliser les
  méningites, les paludismes, ou autres pathologies
  spécifiques
• Équipe soignante, internes, externes
• (Ce ne sont plus des  maladies infectieuses  )

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Évolution de lépidémie ERV au CHU de Nancy
Cohorting Gériatrie
Cohorting MIT
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Cohorting

•  Le cohorting dans un secteur spécifique est
• COUTEUX (chute de 25 des recettes T2A de ce
  service volontaire )
• EPUISANT pour toute une équipe
• MAIS EFFICACE pour enrayer une épidémie ERV
  touchant tout un établissement

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(No Transcript)
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CAT patients contact

• Patient contact  définition 
• statut signalé par un courrier au médecin
  traitant
• Règles dhygiène strictes
• SHA, CS PC
• 3 dépistages hebdomadaires successifs
• tous les prélèvements sont négatifs ? patient non
  colonisé
• un des prélèvements est positif ? patient ERG
• alerter létablissement dorigine et CClin-Est

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(No Transcript)
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Patient négativé

• Concernant la définition des cas négativés, la
  définition suivante est proposée
• "Si un patient ERG reçoit 
• Un traitement antibiotique dune durée dau
  moins 5 jours
• Faisant appel à des céphalosporines de troisième
  génération injectables, à limipénème, aux
  fluoroquinolones, aux nitro-imidazolés et/ou aux
  glycopeptides
• Et prescrit dans un contexte clinique infectieux
  établi
• Il est recommandé de réaliser un prélèvement de
  contrôle entre le 2ème et le 7ème jour suivant la
  fin de cette antibiothérapie.
• Si ce prélèvement savère négatif, alors le
  patient est considéré comme définitivement
  négativé.

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FORMATION MEDECINS GENERALISTES DE LORRAINE
Les entérocoques résistants
aux glycopeptides
Corentine ALAUZET Laboratoire de
Bactériologie CHU de Nancy
Sandrine HENARD Mission Régionale Lorraine
ERG CClin-Est
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
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Aspects éthiques

• Saisine du Comité de Réflexion Ethique Nancéen
  Hospitalo-Universitaire (CRENHU) en novembre 2007
  
• Risque réel ou ressenti de discrimination et de
  rejet des porteurs
• Nécessaire mise à disposition dune liste
  nominative des patients
• A suggéré la mise en place de mesures
  informatiques mieux sécurisées
• A insisté pour que tout soit mis en œuvre pour
  éviter une perte de chance des patients porteurs.
• Seconde saisine en mars 2008,
• intérêt dun traitement antibiotique en test
  diagnostique de non portage dERG
• Avis défavorable effet indésirable de
  lantibiotique, effet néfaste écologique et
  risque de favoriser une dissémination chez un
  patient redevenus excréteur à bas bruit.

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Situation épidémiologique en Novembre 2008
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Lorraine

• Au total, 935 patients ont été dépistés ERG
  positif depuis le début de lépidémie fin 2004.
• 461 au CHU de Nancy (soit 49 )

36,8 de ces patients sont décédés 2 décès
imputables (endocardites)
37,5 sont rentrés à domicile, 9,5 sont
toujours hospitalisés en court, moyen ou long
séjour, 9,8 sont résidents dans une EHPAD ou un
foyer

• La moyenne dâge est de 75 ans, la médiane à 78
  ans.
• Les valeurs extrêmes de lâge sont de 20 ans et
  102 ans.
• Le sex-ratio est de 0,72 (58,1 de femmes et
  41,9 dhommes).

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Évolution de lincidence en Lorraine
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Évolution de lincidence au CHU
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CHAMPAGNE ARDENNE (87)
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ALSACE (147 polyclonale E. faecalis van A
???)
123 cas découverts aux HUS 15 autres
établissements ont découvert des cas (de 1 à 11)
E faecium Van B 7 E faecalis Van A 10 E
faecalis Van B 1
49
CONCLUSION

• Epidémie ERG révélateur derreurs passées
• De maîtrise difficile
• gt fédérer les énergies (CEA)
• gt PHA et cohorting
• En Lorraine et Champagne Ardenne le bout du
  tunnel ? ? ?
• Alsace ?