Pr

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Rapport  Delfraissy  2004
Les points forts Les recommandations
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Épidémiologie

• Prévalence fin 2003 97 000 (61 000-176 000)
• Hétérosexuels ? contamination
• Dans toutes les sources de données
• Les femmes représentent 43 des nouveaux
  diagnostics et la moitié dentre elles sont
  originaires dun pays dAfrique Subsaharienne
• Homosexuels poursuite de lépidémie chez les
  hommes
• Résurgence de la syphilis
• ? comportements de prévention
• Usagers de drogue IV ? contamination confirmée

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Épidémiologie

• Patients à un stade avancé patients SIDA ou CD4
  lt 200/mm3
• 50 des indications de traitements
• Risque mortalité x 16 (dans les 6 premiers mois /
  prise en charge précoce)
• Échec thérapeutique sévère (CD4 lt 200/mL et
  charge virale gt 30000 copies/mL) 5 des
  patients traités
• 65 sont en succès virologique

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Recommandations

• Bien notifier tout nouveau diagnostic dinfection
• Continuer à développer des indicateurs de prise
  en charge
• Surveillance médicale attentive des patients pris
  en charge tardivement (taux élevé de décès)

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Quand et comment débuter un traitement ARV

• La décision doit être individualisée, information
  et préparation des patients
• Si CD4 lt 350/mm3 dans la plupart des cas (la mise
  en route se fait avant d atteindre 200/mm3),
  toujours si CD4lt200/mm3
• Si IO nécessitant un traitement spécifique,
  débuter ARV après 2 à 3 semaines
• Objectif CVpl indétectable en quelques semaines

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Associations recommandées

• Combinaisons thérapeutiques à privilégier
• 2IN IP/r (ritonavir à faible dose)
• 2IN INN
• Zidovudine ou Ténofovir ou Didanosine ou Abacavir
• Lamivudine ou Emtricitabine
• Efavirenz ou Névirapine
• ou fosamprénavir/r ou indinavir/r ou
  lopinavir/r ou saqunavir/r

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Surveillance du traitement

• Abacavir hypersensibilité (4 à 8)
• Didanosine surveillance lipasémie
• Ténofovir surveillance rénale
• Zidovudine surveillance NFS
• Stavudine neuropathies, lipodystrophies
• Efavirenz troubles neuropsychiques
• Névirapine toxicité cutanée et hépatique
• indinavir risque de coliques néphrétiques
• Lopinavir troubles digestifs, hypertriglycéridémi
  e

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Suivi dun patient sous ARV Points forts et
Recommandations

• Bilan pré-thérapeutique
• Clinique
• Immuno-virologique CD4 et charge virale
• Métabolique (glycémie, bilan lipidique)
• Evaluation des risques cardiovasculaires

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Suivi dun patient sous ARV

• A M1 au maximun 1ere évaluation précoce
• Tolérance et Adhésion au traitement
• Suivi clinique poids, TA, troubles digestifs ou
  neurologiques, lipodystrophie
• Suivi biologique
• Comprenant CD4, CVpl et Bilan de tolérance
  métabolique
• Régulier (Tous les 3 à 4 mois si succès
  immuno-virologique)

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Échecs thérapeutiques

• En France, 35 des patients traités depuis gt6
  mois CVpl gt500 copies/ml
• Mauvaise observance le souvent
• Parfois interactions médicamenteuses
• Puissance insuffisante de la combinaison dARV
  utilisée
• Histoire clinique et thérapeutique
• Tests génotypiques de résistances
• Dosages plasmatiques des ARV
• Analyse multidisciplinaire
• Éviter les situations de quasi  monothérapie 
• Associer au moins 2 nouvelles molécules

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Échecs thérapeutiques

• Ne pas interrompre le traitement chez les
  patients très immunodéprimés sans alternative
  possible
• Favoriser laccès à de nouvelles molécules via
  des essais thérapeutiques
• Favoriser linclusion de patients en multiéchec
  dans le développement clinique des nouvelles
  molécules

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Résistance aux ARV

• Mécanisme et cinétique dacquisition des
  mutations de résistances variables selon classe
  ARV
• - une seule mutation pour les INN et plusieurs
  pour les IP
• - Prévention par maintien de CVpl indétectable
• Tests de résistance
• Élément pour laide à la décision thérapeutique
• Concertation multidisciplinaire pour le choix des
  ARV
• Sites Internet pour consultations de lalgorythme
  dinterprétation des tests génotypiques de
  résistance
• www.hivfrenchresistance.org

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Résistance aux ARV

• Réalisation dun test génotypique
• En cas déchec virologique
• En cas de primo-infection
• Réaliser des tests de résistance en cas déchec
  virologique chez le patient sous traitement
  (minime CVlt5000, modérée CV entre 5000 et 30
  000, majeureCVgt30 000)

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Pharmacologie des ARV

• Faibles doses de ritonavir associé à un IP
• Améliore les caractéristiques PK de lIP
• Cmin gtgtgt CI90 des virus sensibles
• IP/r prescrit par la grande majorité des médecins
  en 2004
• Mesure des concentrations plasmatiques des IP et
  des INN
• Disponibles dans de nombreux laboratoires
  hospitaliers
• Cmin simple à réaliser et facile à
  interpréter

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Pharmacologie des ARV

• Dosage plasmatique des IP et des INN si
• Échec
• Effets indésirables
• Interactions médicamenteuses attendues
• Traitement de la co-infection par le VHC
• Femme enceinte sous IP au 3e trimestre de
  grossesse

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Complications des ARV (1)

• Risque deffets indésirables à moyen/long terme,
  variables selon les classes et les molécules
• Syndrome lipodystrophique
• lipoatrophie (fonte adipeuse au niveau des
  membres des fesse et du visage) . Proposer des
  interventions réparatrices du visage
• lipohypertrophie (accumulation de tissu adipeux
  sous cutané abdomen, seins, cou). Remplacer si
  possible lIP par un IN ou un INN

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Complications des ARV (2)

• Anomalies glucido-lipidiques 5 à 10 de diabète
  de type 2. Place de la metformine. Arrêt du tabac
• 15 à 70 hypertriglycéridémie. Controle HTA
• Toxicité mitochondriale des IN
• Souvent méconnue
• Rechercher hyperlactatémie si myopathie,
  neuropathies périphériques, troubles digestifs,
  fatigue

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Co-infection VHC

• Touche près de 25 des VIH
• Évolution plus rapide de lhépatite C vers la
  cirrhose
• Marqueurs sérologiques / biologiques
• Parfois en défaut si patient très immunodéprimé ?
  diagnostic avec PCR-VHC dans ce cas
• Transaninases normales et PCR-VHC maladie
  évolutive possible
• Double prise en charge VIH et VHC par équipes
  spécialisées

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Co-infection VHB

• 5 à 6 patients VIH ont une réplication active
  du VHB
• Beaucoup ont un VHB devenu résistant à la 3TC
• Nouveaux produits Adefovir, FTC, Ténofovir
• Utilisation en association permettrait de ?
  risque de résistance du VHB
• Eradication du VHB non obtenue par les
  traitements actuels
• Durée de traitement longue et non définie

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Primo-infection (PI) par le VIH

• Incidence grande incertitude
• ? Donnée à valider par des études
  épidémiologiques
• 50 des PI diagnostiquées sont traitées
• Pas dessai randomisé actuel répondant à
   Faut-il traiter et comment ? 
• Si lindication traitement est posée
• choix identique au choix dun traitement de
  première intention

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Primo-infection (PI) par le VIH Recommandations

• Dépistage du VIH devant toute infection
  sexuellement transmissible et toute prise de
  risque
• Traitement ARV au plus tôt si
• Symptômes sévères et durables
• Et/ou déficit immunitaire confirmé
• Traitement pendant 12 à 18 mois (absence de
  consensus)
• Proposer un test VIH au(x) partenaire(s) du
  patient en PI

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Grossesse et VIH (1)

• Épidémiologie
• Transmission mère enfant (TME) du VIH1 en France
  1 à 2
• lt 20 enfants /an naissent contaminés
• 1500 grossesses/an menées à terme (60 femmes
  dorigine africaines)
• Toxicité des ARV pris pendant la grossesse
• Évaluation difficile pendant la grossesse
• Impact à long terme chez enfant encore préoccupant

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Grossesse et VIH (2)

• Objectifs du traitement préventif de la TME en
  2004
• Efficacité virologique maximale
• ? risque de TME
• Eviter la survenue de mutations de résistance
  pour préserver lavenir thérapeutique de la mère
  et de lenfant si ce dernier est infecté
• Limiter le risque de toxicité chez mère et chez
  lenfant
• Grossesse chez la femme à considérer comme à
  risque
• Indications non obstétricales de la césarienne
  programmée sont limitées
• Traitement post exposition de lenfant
  systématique

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Grossesse et VIH Recommandations

• Prescription trithérapie
• 2 IN et 1 IP pour la prévention de la TME
• Au moins dès le début du 3ème trimestre
• Poursuivre chez les femmes traitées avant leur
  grossesse un traitement efficace et bien toléré
• Arrêter
• Lassociation D4T ddI (risque de toxicité chez
  la mère)
• Efavirenz (risque de toxicité fœtale)
• Ne pas débuter névirapine en cours de grossesse
• Ne plus pratiquer de césarienne systématique si
  CVpl indétectable à S36 daménorrhée.

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Infection par le VIH-2

• Épidémiologie
• 500 patients en France
• Souvent dorigine africaine
• Évolution plus lente que VIH1
• Mesure de la CV VIH2
• Nécessite un test spécifique
• En laboratoire spécialisé
• Interprétation différente du VIH1
• CV VIH-2 gt 1 000 copies/ml prédictive dun risque
  évolutif clinique