TRAITEMENT DU CARCINOME H

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TRAITEMENT DU CARCINOME HÉPATOCELLULAIRE
PEUT-ON GREFFER AU DELÀ DES CRITÈRES DE MILAN ?

• OUI

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CRITERES DE MILAN critères radiologiques
OBJECTIF Sélectionner les meilleurs candidats
avec le moindre risque de récidive post TH et la
meilleure survie En prenant en compte le
problème des disponibilités des greffons
CHC strictement localisé au foie en
labsence de thrombose vasculaire portale ou
sus-hépatique, y compris segmentaire
5 cm
3 cm
Mazzaffero, 1996
3

• Pourquoi greffer au-delà des CRITERES DE MILAN ?

? CRITÈRES DE MILAN les limites? CRITÈRES
DE MILAN trop restrictifs? EXTENSION des
CRITERES DE MILAN des arguments forts
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• Pourquoi greffer au-delà des CRITERES DE MILAN ?

? CRITÈRES DE MILAN les limites? CRITÈRES
DE MILAN trop restrictifs? EXTENSION des
CRITERES DE MILAN des arguments forts
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CRITÈRES DE MILAN leurs limites
Liver Transplantation for the Treatment of Small
Hepatocellular Carcinomas in Patients with
Cirrhosis Vincenzo Mazzaferro N Engl J Med
1996 334693-700
Etude prospective unicentrique menée entre
janvier 1991 et décembre 1994 sur la survie post
TH globale et sans récidive chez 48/295 patients
cirrhotiques porteurs dun  petit CHC  non
résécables respectant les critères suivants -
1 tumeur 5 cm ou - 3 tumeurs 3 cm
chacune Résultats - survie globale à 4 ans 75
- survie sans récidive à 4 ans 83 - taux
de récidive à 4 ans 8
Pourquoi CES critères ???
Mazzaffero, NEJM 1996
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• CRITÈRES DE MILAN leurs limites

• Etude
• ANCIENNE
• sur une PETITE POPULATION LOCALE
• Imposant des critères choisis ARBITRAIREMENT

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• CRITERES DE MILAN trop restrictifs

? CRITÈRES DE MILAN les limites? CRITÈRES
DE MILAN trop restrictifs? EXTENSION des
CRITERES DE MILAN des arguments forts
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• CRITERES DE MILAN trop restrictifs

PELLETIER 2009 USA (Michigan)
LÖHE 2005 Allemagne
TOSO 2008 Suisse
GUITTEAU 2010 USA (Minnesota)
DUFFY 2007 USA (Oklahoma)
TOSO 2009 Suisse
DECAENS 2006 France
ONACA 2007 USA (Minnesota)
MARSH 2001 USA (Pittsburg)
HERRERO 2001 Espagne
RAVAIOLI 2004 Italie
SUH 2007 Corée du Sud
ROAYAIE 2002 USA (New-York)
ZAVAGLIA 2005 Italie
LEUNG 2004 USA (Minnesota)
YAO 2001 USA (San Francisco)
JUN 2007 USA (Pittsburg)
KHAKHAR 2003 Inde
FERNANDEZ 2003 Venezuela
YAO 2007 USA (San Francisco)
SILVA 2008 Brésil
GABRIELLI 2010 Chili
Ces 10 dernières années plus de 20 équipes dans
le monde se sont penchées sur la question de
lextension des critères de Milan
Mauricio F. silva, Journal of Hepatology, 2011
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• CRITERES DE MILAN trop restrictifs

Etude rétrospective menée sur 407 patients
transplantés pour CHC entre 1981 et 2002 avant
utilisation des critères de Milan.
Parmi ces 407 patients 393 patients
analysables ( données suffisantes) ?
248(63,1) satisfaisaient les critères de
Milan ? Parmi les 145 patients en dehors des
critères de Milan, 72 (49,7) absence de
récidive de CHC
Près de 1 patient / 2 hors critères de MILAN
étaient guéris par la TH
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• CRITERES DE MILAN trop restrictifs

POUR CES PATIENTS QUEL TRAITEMENT CURATIF ?
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• CRITERES DE MILAN trop restrictifs

• Critères de Milan
• - une valeur predictive de non récidive
  insuffisante
• trop de patients exclus à tort
• sans alternative thérapeutique curative

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• Pourquoi greffer au-delà des CRITERES DE MILAN ?

? CRITÈRES DE MILAN les limites? CRITÈRES
DE MILAN trop restrictifs? EXTENSION des
CRITERES DE MILAN des arguments forts
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• Extension des CRITERES DE MILAN

• 28 CHC en France transplantés hors critères de
  Milan
• HAS, dossier de presse 2005
• Consensus conference indication for liver
  transplantation, Liv transpl- 2006

Agence de Biomédecine , 2010 ELTR, 2010
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• Extension des CRITERES DE MILAN critères UCSF

Etude prospective menée entre 2001 et 2006 sur
168 patients porteurs dun CHC transplantés.
Objectif de létude valider les critères UCSF
comme critères de sélection radiologique pour la
transplantation du CHC

• Critères UCSF
• - 1 nodule 5cm
• ou
• 3 nodules , le plus gros 4,5 cm et un ø
  total 8 cm

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• Extension des CRITERES DE MILAN critères UCSF

168 patients
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• Extension des CRITERES DE MILAN critères UCSF

Liver transplantation Criteria For
Hepatocellular Carcinoma Should be Expanded A
22-year Experience With 467 patients at
ULCA Duffy, Annals of surgery Sept 2007
Etude rétrospective sur 467 patients
transplantés pour CHC de 1984 à 2006 Objectif
comparer les résultats post TH en fonction des
critères de sélection pré TH satisfaits Milan
/ UCSF / au-delà UCSF
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• Extension CRITERES DE MILAN critères UCSF

173 Patients Milan
185 patients Milan - / UCSF
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• Extension CRITERES DE MILAN critères UCSF

Lextension des critères de Milan aux critères
UCSF ne diminue ni la survie globale ni la
survie sans récidive
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• Extension CRITERES DE MILAN Downstaging

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Réfce Méthode de downstaging Patients downstagés THO Survie globale() Survie globale() Survie globale() Survie globale() Survie globale() Survie sans récidive () Survie sans récidive () Survie sans récidive () Survie sans récidive () Survie sans récidive ()
Réfce Méthode de downstaging Patients downstagés THO 1an 2ans 3ans 4 ans 5ans 1an 2ans 3ans 4 ans 5ans 1an 2ans 3ans 4 ans 5ans 1an 2ans 3ans 4 ans 5ans 1an 2ans 3ans 4 ans 5ans 1an 2ans 3ans 4ans 5ans 1an 2ans 3ans 4ans 5ans 1an 2ans 3ans 4ans 5ans 1an 2ans 3ans 4ans 5ans 1an 2ans 3ans 4ans 5ans
Barakat 2010 Varié 18/32 14 92 75 - - - - - - - -
Jang 2010 TACE 160/386 37 89,2 70,3 - - 54,6 74,7 71,8 _ _ 66,3
De Luna 2009 TACE 27/27 15 90 79 79 - - - - - - -
Chapman 2008 TACE 18/76 17 100 - 100 - 94 100 - 100 - 50
Yao 2008 Varié 42/61 35 96 - - 92 - 96 - - 92,1 -
Cillo 2007 Varié 31 95 - 85 - 79 - - - - -
Otto 2006 TACE 34/62 27 - - - - - - - - - 75
Graziadei 2003 TACE 15/36 10 82 55 - 41 - - - - - -
Systematic review of outcome of downstaging
hepatocellular cancer before liver
transplantation in patients outside the Milan
Criteria, A. N. Gordon-Weeks, British Journal of
Surgery 2011
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Référence Suivi Taux () Taux () p
Référence Suivi Dans les critères de Milan Au delà des critères de Milan p
De Luna et al. 3-year absolute survival 85 79 0.9
Chapman et al. 5-year recurrence -free survival 63 50 0.34
Cillo et al. 5-year absolute survival 69 79 gt0.05
Otto et al. 5-year recurrence -free survival 94 75 0.42
Graziadei et al. 4-year absolute survival 94 41 lt0.001
Systematic review of outcome of downstaging
hepatocellular cancer before liver
transplantation in patients outside the Milan
Criteria, A. N. Gordon-Weeks, British Journal of
Surgery 2011
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• Extension CRITERES DE MILAN autres critères

Facteurs pronostiques
Comportement biologique
Koschny,Clin transplant, 2009 Raj Prasad , Liv
Transpl, 2011 Clavien, The Lancet Oncology, 2012
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• Extension CRITERES DE MILAN

• DOWNSTAGING intérêt double
• Transplanter plus de patients
• Meilleure sélection des patients

Vers une extension à dAUTRES CRITÈRES
pronostiques que la taille et le nombre de
tumeurs (Caractéristiques biologiques)
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CONCLUSION

• ELARGIR les CRITERES de MILAN OUI
• Trop de patients exclus à tort
• sans autre alternative thérapeutique curative
• Extension aux critères UCSF validée
• Extension via le downstaging intérêt double
• Extension vers dautres critères prédictifs de
  récidive (biologiques) de la tumeur

25
1978
2012
Milan, Plus Pour Longtemps
26

• MERCI DE VOTRE ATTENTION