D-vitamin receptor aktiv

1
D-vitamin receptor aktiváció a peritoneálisan
dializált betegek kezelésében
Zakar Gábor dr. Szent György Kórház I.
Belgyógyászat és B/Braun Avitum 9.
Dialízisközpont Székesfehérvár
2
A D-vitamin anyagcsere sajátosságai a PD-ben

• a keringo D-vitamin köto fehérje (DBP) szintje
  alacsony1
• jelentos 25-OH és DBP vesztés a PD oldattal1
• gyakori, jelentos 25-OH deficiencia a PD-ben1,2,3
• a 25-OH szintek átlaga is alacsonyabb, mint a
  HD-ben1

A natív D-vitamin pótlás jelentosége kiemelt
1. Aloni Y et al. Miner Electrolyte Metab
982-86, 1983. 2. Taskapan H et al. Clin
Nephrol 66247-255, 2006., 3. Shah N et al.
Perit Dial Int 25362-366, 2005.
3
A parikalcitol indikációja
very useful at switching off hyperparathyroidism
without leading to an elevation in serum calcium
levels.
A szekunder HPT csökkentése, hiperkalcémia (és
hiperfoszfatémia) veszélye nélkül.
Miért fontos ?
Bommer, J. ASN Annual Meeting 2007.
4
A kalcium terhelés tényezoi PD betegekben

• a legtöbb oldat jelenleg is 1.5 1.75 mmol/L
  kalciumot tartalmaz (nettó Ca-beáramlás a kezelés
  alatt)
• általános a kalcium-tartalmú foszfátkötok (foként
  Ca-karbonát) használata
• általános a kalcitriol használata, mely a bélben
  a Ca- és foszfor felszívódást is fokozza
• gyakori a lassú csontanyagcsere-helyzet (LTB),
  ezért elégtelen a Ca-beépülés, fokozott a
  kalcifikáció hajlam
• a kalcium terhelésrol a se-Ca szint nem sokat mond

5
Mit mond nekünk a se-Ca (és mit nem..)
Nem tükrözi az ECF Ca-terhelését, a csont
Ca-tartalmát, a
beépülés ütemét, a változások irányát

6
Kalcium kinetika a dialízis alatt
ECF Ca-tartalom
Dializátum-Ca
1.5 mmol/L (3.0 mEq/L)
növekszik
PD4 oldat 1.25 mmol/L (2.5 mEq/L)
semleges
1.0 mmol/L (2.0 mEq/L)
csökken
7
PD4 oldattal mérsékelten negatív
Ca-egyenlegKlinikai vizsgálat adatai
P-kötobol származó Ca helye
Bender et al, 1992
8
Aorta kalcifikáció és Ca-influx a dialízis alatt
jelentos
mérsékelt
A hasi aorta kalcifikáció 3 év alatti
progressziója a dialízis alatti Ca-beáramlás
mértékével (?Ca) korrelált
9
VDRA készítmények hiperkalcemizáló hatása
(Rocaltrol)
(Zemplar)
Szelektív D-vitamin receptor (VDR) aktivátorok
a bél VD receptorait alig érintik, nem okoznak
hiperfoszfatémiát és hiperkalcémiát
Zangeneh F. AACE - Endocrinology Express Report,
CME 2007.
10
Parikalcitol alkalmazás a PD-ben

• A korszeru, low-Ca (1.25 mmol/L) PD oldatok
  mellett gyakori a 2.1 mmol/L körüli se-Ca szint,
  a szóló cinakalcet kezelés nem ajánlott
• a sHPT ugyanakkor jelentos lehet (5-600 pg/ml-es
  iPTH szintek)
• a calcitriol szükséges adagjainak hatására ( napi
  0.5-1.0 ug ) gyorsan hiperkalcémia alakul ki
• A megoldás a parikalcitol kezelés. A szelektív
  VDRA hatásosságát a cinakalcet indukálta VDR
  expresszió fokozza szinergista hatás

Hogyan ?
Bover J és mts. Blood Purif 27369-386, 2009.
11
Parikalcitol alkalmazás a dialízisben

• Hemodialízisben a heti 3x iv. adagolás (Zemplar
  injekció 5-10 ug amp.) a kezelésekkel
  automatikusan megoldható
• Peritoneálisan dializált betegek számára ez eddig
  gyakorlatilag elérhetetlen volt, bár nem-orvosi
  indokkal heroikus iv. alkalmazási kísérletek is
  elofordultak

Öt CAPD kezelt betegnek 5 hónapon át adtak heti
1-3 alkalommal iv. parikalcitolt. 3 beteg
elozetesen napi átlag 90 mg cinacalcet-et is
szedett, kiinduló iPTH átlag 852 pg/ml. Az
alkalmazás indoka 2 esetben non-compliance, 3
esetben anyagi nehézség volt. 3/5 beteg került
céltartományba, a legmagasabb iPTH a kezelés
végén 643 pg/ml volt. A se-Ca / P szintek
érdemben nem változak.
Talán mégsem ez a követendo eljárás..
Hamad A et al. Perit Dial Int 27(3)S16, 2007.
Abstract NAC of ISPD
12
A parikalcitol per os alkalmazása predialízisben
GFR átlag 23 ml/min
n113
n107
heti PCT adag (ug)
Randomizált, placebo kontrollált, fázis III.
vizsgálat
Coyne D et al. Amer J Kidney Dis 47(2)263-276,
2006.
13
Se-Ca és P szintek a 24 hetes kezelés során
GFR átlag 23 ml/min
A hiperkalcémia (?2.62 mmol/L) aránya 2 volt
Coyne D et al. Amer J Kidney Dis 47(2)263-276,
2006.
14
Per os parikalcitol hatása PD és HD betegekben
n 18 / 6
A két, egymást követo 30-os iPTH csökkenés
aránya 100 volt
Ross EA és mts., Amer J Nephrol 2897-106, 2008.
15
A VDRA kezelés sajátos elonye PD kezeltekben
1291 beteg-hónap, 55 PTIS
epizóddal
n41
n17
Hosszabb PTIS-mentes intervallum
Rudnicki R et al. Perit Dial Int 30541-548,
2010.
16
Az albuminuria csökkenése a VITAL Study-ban
Parikalcitol hatására a T2DM betegek
albuminuriája szignifikánsan csökkent reno- és
CV protektív hatás indikátora. 281 beteg
kettosvak, placebo kontrollált nemzetközi
vizsgálata
A védo hatás a RAAS rendszeren keresztül
érvényesül
de Zeeuw, Dick et al . The Lancet, Published
online November 4, 2010 DOI10.1016/S0140-6736(1
0)61032-X
17
A RAAS szerepe a peritoneum muködésében
The renin-angiotensin-aldosterone system in
peritoneal dialysis
is what is
good for the kidney also good for the
peritoneum? Nessim SJ, Perl J, Bargman
JM Division of Nephrology, Department of
Medicine, Jewish General Hospital, McGill
University, Montreal, Quebec, Canada.

• a RAAS elemei a peritoneális mezotél sejtekben
  is jelen vannak
• gyulladás és a krónikus PD oldat-expozició
  hatására képzodésük fokozódik
• a RAAS aktiváció szerepel a TGFbéta fokozott
  képzésében is, mely
• a hashártya öregedésének (Epitelo-Mesenchymal-
  Transition) tényezoje
• a RAAS aktivációt fékezo kezelés a mezotél
  alatti réteg fibrózisát gátolhatja

A membrán (transzport) konzerválásának
lehetosége..?
Kidney Int. 2010 Jul78(1)23-8. Epub 2010 Mar 24

18
Összefoglaló

• A peritoneálisan dializált betegek Ca-egyenlege
  még az 1.25-ös oldatokkal is pozitív lehet
• PD kezelt betegekben gyakori a low-turnower BD, a
  vaszkuláris kalcifikáció veszélye fokozott
• A szekunder HPT kalcitriol kezelése jelentos
  hiperkalcémia-kockázatot hordoz, eddig azonban
  ennek alternatívája a PD-ben nem volt
• A per os parikalcitol kezelés a PD betegek sHPT
  kezelésének eddigi dilemmáját megoldja, a RAAS
  aktivitás csökkentése plusz elony lehet a
  peritonitisz prevencióban és a peritoneum
  konzerválásában

19
Köszönöm a
figyelmet !