Mullerian Anomalilerin Cerrahi Tedavisi

1
Mullerian Anomalilerin Cerrahi Tedavisi
Dr.Salih SADIK
Izmir Ege Dogum ve Kadin Hast.Egitim ve
Arastirma Hastanesi
2

• Mullerian anomaliler problem oldugunda taninirlar
  ve tedavileri gerekir.
• Sponttan düsüklerde 25 uterin anomali
  saptanmistir.
• Tekrarlayan düsüklerde yapilan ls de 15 inde
  fundusta ayrilma görülmüstür.
• Birinci trimestrda uterus septuslularda
  sponttan düsük orani 28-45, ikinci trimestrda
  ise 5 tir.
• Son dönemde HS,TVUSG ve 3 boyutlu USG nin rahat
  kullanilmasi taninan sayiyi arttirmistir.
• Human Reproduction vol.12 no.7 pp.13711387,
  1997DEBATEShall we operate on Mullerian defects?

3

• Uterin anomali ,artmis obstetrik komplikasyon,
  abortus,erken dogum,missed abortusa neden
  olabilir.
• Ne kadar fazla vertikal birlesme defekti varsa ,o
  kadar fazla sponttan düsük ve missed olasiligi
  vardir.
• Gebelik anomalili bir uterusta normal devam
  edip,normal dogum gerçeklesebilir. Leon Speroff,
  Robert H. Glass, Nathan G. Kase 1999 Lippincott
  Williams Wilkins Clinical Gynecologic
  Endocrinology and Infertility
• . Human Reproduction vol.12 no.7 pp.13711387,
  1997 DEBATE Shall we operate on Mullerian
  defects?

4

• Anomaliler mülleryan tüplerin ortada
  birlesmemesinden olusurlar .
• Urogenital sinusla birlesememe veya üst vagina ve
  uterusun yeterince bosluk olusturamamasi ,
  ortadaki vaginal hücreleri ve septumu resorbe
  edememesine bagli olusur.
• Bcl-2 kromozomun bulunmamasi septumun regrese
  olamamasina neden olur .
• Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase
  1999 Lippincott Williams Wilkins Clinical
  Gynecologic Endocrinology and Infertility

5
Mullerian Anomalilerin Siniflandirilmasi(AFS)

• Clas I (agenesis,hipoplazi)
  A.Vaginal
• 
  B.Servikal
• 
  C.Fundal
• 
  D.Tubal
• 
  E.Kombine
• Clas II (unikorn)
  A.kominikan
• 
  B.Nonkominikan
• 
  C.Kavitesiz
• 
  D.kavitesiz
• 
  E.Hornsuz
• Clas III (didelphys)
• Clas IV (bikornuat)
  A.Komplet
• 
  B.Parsiyel
• Clas V (septate)
  A.Komplet
• 
  B.Parsiyel
• Clas VI (arkuat)
• Clas VII (DES iliskisi)

6
Clas I
Clas II
Clas III
7
Clas IV
Clas V
Clas VI
Clas Clas VII
8

• Müllerian Defekt Insidensi
• Genel populasyon 5
• Fertil kadinlar
  23
•  
• Infertil kadinlar
  3
• Tekrarlayan düsügü olanlarda 510
• Geç düsük yapan veya erken
• dogum yapanlarda
  gt25
• Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase
  1999 Lippincott Williams Wilkins Clinical
  Gynecologic Endocrinology and Infertility

9

•  
• Spesifik anomalilerin
  dagilimi
•  
• Bicornuate uterus
  37
•  
• Arcuate uterus
  15
•  
• Incomplete septum
  13
•  
• Uterus didelphys
  11
• Complete septum
  9
• Unicornuate uterus
  4.4
• Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase
  1999 Lippincott Williams Wilkins Clinical
  Gynecologic Endocrinology and Infertility
• 6 Human Reproduction vol.12 no.7 pp.13711387,
  1997DEBATE Antonio PellicerShall we operate on
  Mu llerian defects?

10
Vaginal anomalilerin Siniflandirilmasi(AFS)

• Clas I (transvers septum) a.tikayici
• 
  b.tikayici olmayan
• Clas II (longitudinal septum) a.tikayici
• 
  b.tikayici olmayan
• Clas III (stenoz,iatrojenik)

11

• Vaginal agenezis kanalizasyonun tamamen
  olusmamasina baglidir.
• Vaginal transvers septumgenellikle vajenin 1/3
  üst veya orta bölümde olur.
• Bu hastalar amenore veya kanin birikmesine bagli
  dismenore ile gelirler.

12

• Menstruel kanin akmasini engelleyen anomaliler
  opere edilmek zorundadir.
• Cerrahi düzeltme, vaginal kanalin olusturulmasina
  dayanir ve gereklidir.
• Cerrahi endometriozisi engellemek için retrograd
  akim gelismeden yapilirsa fertilite korunur.
• Longitudinal vaginal septum iliskide problem
  yaratmiyorsa tedavisi gerekmez

13
Vaginal sagittal septum. (B) Resection of the
vaginal septum using unipolar coagulation.
14

• Vaginal agenezis tedavisi
• Frank dilatatörlerle 4-6 ayda vagina olusur.
• McIndoe operasyonu( 7593 basari)
• musculocutaneous grafts
• Laparoskopik yöntemler
• Gonzalo Folgueira ET ALLLaparoscopic creation of
  a neovagina in Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
  syndrome by modified Vecchiettis procedure.
  EuropeaGynecologyandReproductiveBiology127(2006)2
  40243
• Fertiliteyi saglamak için uygulanan
  operasyonlarin basari sansi düsük,komplikasyon ve
  reoperasyon riski yüksektir.

15
2.agenesis of cervix with normal uterus.
3.identical didelphic uteriwith hypoplastic cervix
1. didelphic uterus with a nonfunctional
endometrial uterus and hypoplastic cervix

• Hemihysterectomy, or diagnostic endoscopy
• Uterovaginal canalization, or neocervixwith
  full-thickness skin graft
• Hemihysterectomy, uterovaginal canalization
• with or without endometrial ablation
• 4 Hemihysterectomyand hypoplastic cervix
• 5 Neocervix with full-thickness skin graft

5.agenesis of vagina and cervix.
4.didelphic uterus with rudimentary horn and
hypoplasticcervix
Chyi-Long Lee, M.D.,et allClassification for
Endoscopic Treatmentof Mullerian Anomalies with
an Obstructive Cervix(J Am Assoc Gynecol Laparosc
8(3)402408, 2001). Endoscopic Treatment of 5
Types of Hypoplastic Cervix
16

• AFS class I (hypoplasia, agenesis)
  reproduktivesi düsüktür. Uterusu olup, vaginasi
  olmayanlara neovagina yapildiktan sonra ART
  uygulanabilir.
• Paul C. Lin et alFemale genital anomali
  affecting reproductionFERTILITY AND STERILITYVOL.
  78, NO. 5, NOVEMBER 2002.
• Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase
  1999 Lippincott Williams Wilkins Clinical
  Gynecologic Endocrinology and Infertility
• V. Sparac et al. Vaginal aplasia associated with
  anatomically andfunctionally normal uterus /
  European Journal of Obstetrics Gynecology and
  Reproductive Biology 115 (2004) 110112
• George Creatsas , Efthimios Deligeoroglou Expert
  opinion Vaginal aplasia Creation of a
  neovaginafollowing the Creatsas vaginoplasty
  European Journal of Obstetrics Gynecology
  andReproductive Biology 131 (2007) 248252

17

• AFS clas II Unikorn
  uterus
• Gebelik olusur, düsük sansi fazladir.ART ile
  gebelik 33 bildirilmistir.
• Bunlarin 40 inda uriner sistem anomalileri de
  vardir.
• Rudimenter kominikan ve nonkominikan horn
  olabilir.
• Gebelik öncesi endometriumu fonsiyone olanlarin
  profilaktik alinmasini önerilir.
• Paul C. Lin et alFemale genital anomali
  affecting reproductionFERTILITY AND STERILITYVOL.
  78, NO. 5, NOVEMBER 2002
• Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase
  1999 Lippincott Williams Wilkins Clinical
  Gynecologic Endocrinology and Infertility

18
(No Transcript)
19
Non-communicating rudimentary horns
Nonkominikan horn da gebelik nadirdir ve rüptürle
sonuçlanir. 20 .gebelik haftasinda rüptür ve anne
ölümü olabilir. Rudimentern horn görülürse
exize edilir. Laparoskopik eksizyon uygun bir
yoldur. Çok ender olarak nonkominikan horn
dismenore yapar ve eksize edilir.
20
Yfat Kadan, MD, and Shabtai Romano,
MDRudimentary Horn Pregnancy Diagnosed by
Ultrasoundand Treated by LaparoscopyA Case
Report andReview of the LiteratureJournal of
Minimally InvasiveGynecology (2008) 15, 527530
Literatürde yayinlanmis 11 laparoskopi ile
tedavi edilmis rudimenter horn gebeligi tespit
edilmistir.Olasilik 760000 gebelikte bir görülür
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23

• AFS Clas III Uterus Didelphus (Double
  Uterus)
• Müller kanali birlesmeyince uterus ve serviks
  duplikasyonuna neden olur.
• Bu hastalarin iliskide ve mensturasyonda
  sorunlari olmaz.
• Siklikla bir tarafi kapalidir ve sorun yaratir.
  Ilave olarak kapali bir vagina (siklikla
  ipsilateral renal agenezi) vardir.
• Erken teshis ve septumun alinmasi fertiliteyi
  korur.
• Bu hastalarin 20 sinin fertilite sorunu
  vardir.Düsük ve erken dogum orani yüksektir.
• Histeroskopik birlestirme yapilabilirse en
  basarili tedavidir
• Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase
  1999 Lippincott Williams Wilkins Clinical
  Gynecologic Endocrinology and Infertility
• Paul C. Lin et alFemale genital anomali
  affecting reproductionFERTILITY AND STERILITYVOL.
  78, NO. 5, NOVEMBER 2002

24
Didelphus uterus.
25
Hysterosalpingogram (uterus didelphys)
26
Abdominal metroplasti

• Strassman
• Jones
• Tompkins
• Bu operasyonlarla gebelik sansi preoperatif
  014.3 ten 6593 e yükselmistir.
• Strassman tekniginde tubal ostiumlar birbirine
  çok yaklasir ve fundus çentigi fazla olur.
• Tomkins tekniginde myometrium çikarilmadigi için
  kavite daha genis olusur.Tubal ostiumlarin
  anatomisi iyi korunur ve basittir.Bu yöntemde
  septum insize edilir,çikarilmaz.Bu bir olumsuzluk
  olusturmaz.
• Jones yönteminde septum çikarilir.
• Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase
  1999 Lippincott Williams Wilkins Clinical
  Gynecologic Endocrinology and Infertility

27

• AFS class IV Bikornus uteri
• Infertilite normal populasyondan farkli
  bulunmamistir, obstetrik komplikasyonlar
  artmistir.
• Strassman metroplasti sonrasi canli dogum orani
  82 lere kadar çikar.
• Paul C. Lin et alFemale genital anomali
  affecting reproductionFERTILITY AND STERILITYVOL.
  78, NO. 5, NOVEMBER 2002
• Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase
  1999 Lippincott Williams Wilkins Clinical
  Gynecologic Endocrinology and Infertility

28
Hysterosalpingogram (bicornuate uterus)
29
Rakesh Sinha, et allLaparoscopic metroplasty for
bicornuate uterus Journal of Minimally Invasive
Gynecology (2006) 13, 7073
30

• AFS Clas V Uterus Septus
• Iki müller kanali arasindaki septumun resorbe
  olmamasina bagli olarak endometrial kavite
  degisik derecede bölünür.
• Arkuat,parsiyel veya tam septum olabilir.
• 25 sponttan tekrarlayan düsüklere neden olur.
• Komplet septum erken dogum ve makat dogum oranini
  arttirir.
• Histeroskopik septum rezeksiyonunu sonuçlari
  mükemmeldir.
• Septum rezeksiyonu 91 e varan canli dogumla
  sonuçlanir.
• Arkuat uterusun reproduktiviteye olumsuz etkisi
  yoktur. Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G.
  Kase 1999 Lippincott Williams Wilkins
  Clinical Gynecologic Endocrinology and
  Infertility
• Paul C. Lin et alFemale genital anomali
  affecting reproductionFERTILITY AND STERILITYVOL.
  78, NO. 5, NOVEMBER 2002

31
Komplet septum
Inkomplet septum
Arcuat uterus
32

• Kongenital uterin anomaliler içinde septate
  uterus en yüksek fertilite ve obstetrik soruna
  neden olan anomalidir.
• Uterin septumun fertiliteye olan etkisi tam
  olarak açiklanmamistir.
• Genellikle 8-16 haftalar arasi olusan düsükler
  septumun kanlanmasinin yetresizligine,embryonun
  gelisememesine baglanmaktadir.
• Premature dogum da servikal yetmezlige ,anomalili
  uterusta ostrojen-progesteron resetör
  yatmezligine bagli anormal uterus
  kontraksiyonlarina baglamislardir.
• Hayden A. Homer, et allThe septate uterus a
  review ofmanagement and reproductive outcome .
  (Fertil Sterilt 200073114

33

• Klasik olarak septumun fibromuskuler dokudan
  olustuguna inanilmaktadir.
• Fayez bag dokusu ve daha az kas dokusu
  bulundugunu göstermistir.
• Dabirashrafi ise septumda daha az bag dokusu,
  daha çok kas dokusu bulmustur. Artmis kas dokusu
  uterusun non koordine kasilip relaksayonun
  olusamamsi nedeniyle sponttan düsüklere neden
  olabilecegini savunmustur. Hormoz Dabirashrafi,
  M. Et allIs Estrogen Necessary after
  HysteroscopicIncision of the Uterine Septum?
  August 1996, Vol. 3, No. 4 JAAGL
• Hayden A. Homer, et allThe septate uterus a
  review ofmanagement and reproductive outcome.
  (Fertil Sterilt 200073114
• MRI li çalisma septada myometriumun bulundugunu
  göstermektedir. Aydin Arici, M.D., et
  allMyometrial Tissue in Uterine Septa. (J Am
  Assoc Gynecol Laparosc 5(2)155-160, 1998)

34

• Intrauterin septumun tamamiyle normal uterus
  dokusuyla kapli oldugu gösterilmistir. Avasküler
  bag dokusuyla degil,iyi vaskularize olmus
  fibromuskuler dokuyla kaplidir.
• Histeroskopik cerrahi sirasinda septumun
  kanamadigi bildiril mistir. Birçok cerrah
  septumun cerrahi sinirini kanamanin basladigi yer
  olarak belirlemektedir.
• Bu çalisma ayni zamanda septum avaskülerdir ve
  kanamaz konseptini de degistirmistir.
• Asim Kurjak, M.D., Ph.D. Et allHistologic
  Architecture andVascularization of
  HysteroscopicallyExcised Intrauterine Septa. (J
  Am Assoc Gynecol Laparosc 8(1)111116, 2001)

35

• Usg ile yapilan gözlemde normalde implantasyon
  uterusun lateral duvarina olmaktadir.
• Düsük yapan kadinlarda ise yerlesim ise septum
  üzerine oldugu gözlenmistir.
• Bu hastalarda düsük orani 67, erken dogum 33
  tür.
• Histeroskopik metroplasti sonrasi zamaninda
  dogum orani artar(76 ya 20).
• Errico Zupi, M.D.et all Hysteroscopic
  Metroplasty ImprovesGestational Outcome in Women
  withRecurrent Spontaneous Abortion. (J Am Assoc
  Gynecol Laparosc 2004, 11(2)240244)

36
Histeroskopik metroplasti

• Transervikal makasla septum Hirsh (1919) and
  Luikart (1936) tarafindan yapilmistir.
• Bu yöntem halen endoskopik makaslarla ve USG
  altinda uygulanmaktadir.
• Histeroskopik septum rezeksiyonu ilk kez Edstrom
  tarafindan 1974 uygulanmistir.
• Bu islem günümüzde rezektoskop,laser,makasla
  yapilmaktadir.
• Histeroskopik yöntem hastaya endoskopinin tüm
  üstünlüklerini sunmaktadir.
• Postop gebe kalabilme süresini 3-9 aydan 1 aya
  düsürmüstür.
• Sezaryen gerekliligi bu yöntemle ortadan
  kalkmistir.
• Maaliyeti çok düsüktür.
• Pietro Litta, ET ALLResectoscope or Versapoint
  for hysteroscopicmetroplasty. International
  Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 101,
  3942
• Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase
  1999 Lippincott Williams Wilkins Clinical
  Gynecologic Endocrinology and Infertility
• Errico Zupi, M.D.et all Hysteroscopic
  Metroplasty ImprovesGestational Outcome in Women
  withRecurrent Spontaneous Abortion. (J Am Assoc
  Gynecol Laparosc 2004, 11(2)240244)

37

• Primer infertil hastalarda da histeroskopik
  metroplasti fertiliteyi arttirir. Abuzeid M,
  Sakhel K, Imam M, Mitwally MF, Ashraf M, Diamond
  MD Reproductive Outcome after Hysteroscopic
  Metroplasty in Women with Primary Infertility
  Hum.Rep.2003
• Antonio Mollo, M.D.et allHysteroscopic resection
  of the septum improves the pregnancy rate of
  women with unexplained infertility a prospective
  controlled trial Fert.Ster. Articles in Press .
  published online 19 June 2008
• Uterine septumun düzeltilmesi ,geç düsüklerdeki
  obstetrik sonuçlari düzeltir,tekraralyan
  düsükleri azaltir.
• Özellikle IVF e gidecek hastalarada düsük
  yapmalarini beklemek endoskopik cerrahinin
  sonuçlarinin bu kadar iyi, komplikasyonlarinin bu
  kadar az olmasi göz önüne alindiginda akillica
  bir is degildir.
• Virginie Doridot, M.D.et allObstetric Outcome
  after EndoscopicTransection of the Uterine
  Septum (J Am Assoc Gynecol Laparosc
  10(2)271275, 2003) Offer Erez, MD et allTrial
  of labor and vaginal birth after cesarean section
  in patientswith uterine Müllerian anomalies a
  population-based study Am J Obstet Gynecol
  2007196537.537 Elizabeth Taylor, M.D.,
  Victor Gomel MD The uterus and fertilityFert.
  Ster. MVolume 89, Issue 1, Pages 1-16 (January
  2008)

38

• Nadir görünen anomaliler
• Izole serviks veya endometrium agenezisi çok
  nadirdir.
• Serviksin yoklugu agriya neden olur ve
  histerektomi en iyi çözümdür.
• Uterus ve vagina arasini baglamak için yapilan
  ameliyatlar dan sonra gebelik sansi düsük
  ,komplikasyon ve cerrahi tekrari yüksektir.
• Asemptomatik hastalarda karar ART ile gebelik
  elde edilebilecek sekilde verilmelidir.

39
Sadik S, Taskin O, Sehirali S, Mendilcioglu I,
Onoglu AS, Kursun S, et al.Complex mullerian
malformation report of a case with a hypoplastic
noncavitateduterus and two rudimentary horns. Hum
Reprod 20021713434.Titia Jolenta Medema, et
allA complex malformation of the uterus
reportof a tricavitated uterus (FertilSteril
2008902012.e7e11.
12
40

• AFS class VII Diethylstilbestrol-Associated
  Anomaly
• Bu halen Avrupada görülebilmektedir.
• Anomali T shape uterustan,hipoplastik ve
  irregüler kaviteye kadar degisir.
• Düsük orani yüksektir.
• Serklajdan baska basarili çözümü yoktur.
• DES uterus fertiliteye katkisi bilinmezken ART
  datalari gebeligin 50 daha düsük oldugunu
  bildirmektedir.
• Kerjean A, Poirot C, Epelboin S, Jouannet P. The
  effect of in-uterodiethylstilbestrol exposure on
  human oocyte quality and fertilization ina
  programme of in-vitro fertilization. Hum Reprod
  199914157881.

41
Anomalilerin Tanisi

• Geçmiste tani için laparatomi,laparoskopi
  gerekirdi.
• Ultrasonography Tubal ostiumlar,fundal apex ve
  fundal serozanin midpointi degerlendirilerek tani
  konur.Eger fundal midpoint tubal ostiumlar arasi
  çizgiden 5 mm üstünde ise uterus septus tanisi
  konur. 5 mm altinda ise ayrik uterus tanisi
  konur.
• TVUSG Sensitivitesi 100,spesifitesi 80 dir.
  TVUSG fundusu da degerlendirdigi için ayirici
  tanida LS ye gerek kalmaz.
• Pratik olarak tekrarlayan düsükleri olan
  hastalarin uterin kavitelerinin arastirilmasinda
  ucuz,etkin ve basitçe uygulanabilen bir
  yöntemdir.Tullio Ghi, M.D., Ph.D. Accuracy of
  three-dimensional ultrasound in diagnosis and
  classification of congenital uterine anomalies
  fert.Ster. published online 11 August 2008.
• Sonohisterografi, SHG de HS kadar uterin
  patolojileri,anomalileri tanimada etkindir. S. R.
  Lindheim, M.D. Comparison of Sonohysterography
  andHysteroscopy Lessons Learned and,Avoiding
  Pitfalls May 2002, Vol. 9, No. 2 The Journal of
  the American Association of Gynecologic
  Laparoscopists. Transvaginal sonohysterographic
  evaluation of uterine malformationsMario Menada
   Valenzanoa ur.Ob.Gyn.Rep.End. Volume 124,
  Issue 2, Pages 246-249 (1 February 2006) Ilan
  Tur-Kaspa,M.D.et allA prospective evaluation of
  uterine abnormalities by saline infusion
  sonohysterography in 1,009 women with infertility
  or abnormal uterine bleeding Fert. Ster.Volume
  86, Issue 6, Pages 1731-1735 (December 2006)

42

• HysterosalpingocontrastsonographyHem uterus içi
  hemde tubalar hakkinda bilgi verir.Güvenlidir.
• Üç boyutlu USG Ls ile 91.6 korelasyonu ispat
  edilmistir. Mullerian anomalilerde 100 spesifite
  ve sensitivitesi vardir..Uterus septumum
  92,bikorn uterusu da 100 güvenlikle tani
  koydurur.
• HysterosalpingographyBikorn ile septumu ayirmada
  dogruluk orani 55 tir.
• HysteroscopyTanisal degeri HSG den iyiydir.Ayni
  zamanda tedaviyi saglar.
• MRI Septate uterus sensitivite ve
  spesifisitesi 100,bikorn uterusla septate
  uterusu ayriminda tanisal degeri 100 dür. Double
  uterus ta da cerrahi sekline güvenle karar
  verdirir.
• Kombine laparoskopik ve hysteroskopik inceleme
  bikorn uterusla, uterus septusu ayirmada ve
  uterin anomalileri tanimada GOLD standarttir.
• Hayden A. Homer, et allThe septate uterus a
  review ofmanagement and reproductive outcome.
  (Fertil Sterilt 200073114.

43
(B) Septate uterus.
44
Bicornuate uterus.
45
Rehan SalimDavor Jurkovic Assessing congenital
uterine anomalies therole of three-dimensional
ultrasonography. Best Practice Research
Clinical Obstetrics and GynaecologyVol. 18, No.
1, pp. 2936, 2004
Figure 1. A coronal view of a septate uterus
demonstrating the normal outer uterine contour.
46
Figure 2. A coronal view of a septate uterus
demonstrating the normal outer uterine contour.
The length of the septum (F) is measured between
its distal tip and the midpoint of the line
adjoining the tubal ostia. The length of the
residual uterine cavity (C) is measured between
the distal tip of the septum and the internal os.
47
(No Transcript)
48
Laparoscopic Guided
Collin's Electrode
Septum
121
49
Uterin septum ne zaman opere edilmeli?

• Uterin septum ancak olumsuzlukla beraberse
  cerrahi girisim uygun olur.
• Tekrarlayan düsük
• Preterm dogum
• Infertilite
• 1. unexplained infertilitesi
  olanlarda
• 2. 35 yas
• 3. Baska nedenle LS veya HS
  yapilanlarda
• 4.ART ye gideceklerde
  yapilmalidir.
• Dismenore ve disparuni
• Hayden A. Homer, et allThe septate uterus a
  review ofmanagement and reproductive outcome.
  (Fertil Sterilt 200073114.

50

• Hangi TeknikMakas,Elektocerrahi,
  Laser?
• Septum insizyonunda yapilis seklinden bagimsiz
  iki teknik vardir.
• 1. shortening teknik (ince
  septalarda),
• 2. thinning teknik (genis
  septalarda),
• Makas Teorik olarak yapisiklik az olur.
• RezektoskopIgne,point,loop elektrod
  kullanilr.Islemi hizlandirir ,basitlestirir,hemost
  az saglar.

51

• Uterin septum NdYAG laserle kolayca eksize
  edilebilir.(Donnez)

Komplet septumda kavitenin birinde Fooley balon
sisirilip exize edilir.Servikal kanaldaki septum
kesilmedigi için servikal yetmezlik olusmaz
52
A.)The cervical septum is incised with the
scissors. (B) The external cervical os is
completely normal. (C) Dilatation of thecervical
canal before the uterine septum resection.
53
Nerede durmali ?

• En önemli karar insizyonun nerede
  durdurulacagidir.
• Bu perforasyon,postop IUA,uterin ruptur ve
  yetersiz tedavi oranini belirler.
• Histeroskop kavitede serbestçe gezdirilebilince
  ve her iki tubal ostium ayni anda görünür hale
  gelince isleme son verilir.
• Laparoskopi de yapiliyorsa fundusta isigin
  görülmesi yeterli rezeksiyonu ifade eder.
• Myometrium kanamaya baslayinca isleme son
  verilir.
• Kalan septum 1 cm den küçükse fertiliteyi
  etkilemez. (Fedele )
• Fundusun asiri inceltilmesi gebelikte rüptür
  olasiligini arttirir.

54

• Minimal uterine septumlar(1,5 cm den küçük)
  düzeltilmesi gerekmez. Luca Mencaglia et
  all.1997,Susa Davie et all 1997.
• Arkuat uterusun ART öncesi histeroskopik olarak
  düzeltilmesi gebelik basari sini arttirir.
  Mitwally, M. P. Diamond. Et alThe Association
  Between Uterine Septum and Infertility. . Fertil
  SterilVol. 84, Suppl 1, September 2005K. Sakhel,
  M. Ashraf, M. F. Mitwally, M. P. Diamond The
  Association Between Uterine Septum and
  Infertility. Journal of Minimally Invasive
  Gynecology 15 (2008) S1eS159
• Virginie Doridot, et allObstetric Outcome after
  EndoscopicTransection of the Uterine Septum (J
  Am Assoc Gynecol Laparosc 10(2)271275, 2003)
• Ozgur K.et allIs HS correction of an incomplet
  uterine septum justified prior IVF.RBM
  2007,4335-40

55

• Komplete Septate Uterus Servikal septum
  kesilmeli mi ?
• Servikal septumu korumak servikal yetmezligi
  önlemez .
• Normal dogum eyleminde problem yaratabilir.
• Erken dogumu engellemek için genellikle Servikal
  serklaj endikasyonu vardir.
• Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G.
  Kase 1999 Lippincott Williams Wilkins
  Clinical Gynecologic Endocrinology and
  Infertility
• Servikal yetmezlik uterin septumda
  9,unikornda 4.4 bulunmustur.
• Human Reproduction vol.12 no.7
  pp.13711387, 1997DEBATE Shall we operate on
  Mullerian defects?

56

• Laparoskopinin eksizyondaki rolü nedir?
• Es zamanli LS nin amaci
• 1. septate ve biornuate uterus arasinda
  kesin ayirimi yapmak
• 2. Hysteroskopik cerrahiyi yönlendirmek ve
  olusan perforasyon ve kanamayi erken taniyip
  tedavi etmek
• 3.Infertil hastada tanisal arastirmayi
  tamamlamak için yapilabilir.
• Histeroskopik metroplasti en güvenli ve
  düzgün laparoskopi rehberliginde yapilir.
• Hayden A. Homer, et allThe septate uterus a
  review ofmanagement and reproductive outcome.
  (Fertil Sterilt 200073114.

57
Pre- ve postoperatif yönetim

• Preoperatif Danazol,GnRh an. Progestin operatif
  kanamayi azaltir ve islemi kisaltir.
• Hormonal tedavi myometriumu da incelttigi için
  perforas yon riskini arttirir.Operasyon hemen
  mensturasyondan sonraki günlerde önerilir.
• Postop yapisikligi engellemek için IUD ,balon,3
  ay süreyle estrojen verenler vardir.(yarari!!)
• Postop 1.ayda mini hs ile kontrol ve varsa IUA
  açmak son derecede basittir.
• Postop HSG de kontrol yöntemidir.Uterus hep
  arcuat görünümde olmalidir.Septum rezeksiyonu tam
  yapilmamali çok az birakilmalidir ki fundusta da
  yeterli myometrium kalsin. (Nisolle and Donnez )
• Leon Speroff, Robert H. Glass, Nathan G. Kase
  1999 Lippincott Williams Wilkins Clinical
  Gynecologic Endocrinology and
  InfertilityHayden A. Homer, et allThe septate
  uterus a review ofmanagement and reproductive
  outcome. (Fertil Sterilt 200073114.

58
Komplikasyonlar

• Genis septum intraoperatif kanamanin fazla
  olmasina neden olabilir.Kanama azaltmak için
• 1. Preoperative GnRH analog veya
  danazol.
• 2. Servical vasopressin .
• 3. Fundal vasopressin
  enjeksiyonu.
• 4. Kalin Septa içinthinning
  teknigi
• Kanama devam ediyorsa kaviteye
  6 saat süreyle Foley kateter balloon uygulanir.
• Peroperatif perforasyon
• Sivi yüklenmesi
• Enfeksiyon
• Gebelikte rüptür ve plasenta komplikasyonlari
• Intrauterin sinesi (yöntemler arasi fark yok)

59

• Solid kitle ekstirpasyonundan sonra postop
  adezyon 37.5, multipl myomektomi sonrasi 45
  adezyon saptanmistir. Post operatif adezyon orani
  Danazol ve plasebo kullananlarda farkli
  bulunmamistir. Mini histeroskopi anesteziye
  ihtiyaç duyulmamasi,ucuz ve güvenli olusu,ofiste
  uygulanabilir olmasi histeroskopik cerrahi sonucu
  olusan intrauterin adezyonlarin tanisi ve
  tedavisinde seçilecek yöntemdir.
• Omur Taskin, M.D., Salih Sadik, M.D., Ahmet
  Onoglu,et all Role of Endometrial Suppression on
  theFrequency of Intrauterine Adhesions
  afterResectoscopic Surgery. (J Am Assoc Gynecol
  Laparosc 7(3)351354, 2000)
• Histeroskopik rezeksiyon sonrasi östrojen
  verilmesinin iyilesmeye ve IUA olumlu etkisi
  yoktur. Hormoz Dabirashrafi, M. Et allIs
  Estrogen Necessary after HysteroscopicIncision of
  the Uterine Septum? August 1996, Vol. 3, No. 4
  JAAGL

60
Aubert Agostini, M. Et allRisk of Uterine
Perforation duringHysteroscopic Surgery (J Am
Assoc Gynecol Laparosc 9(3)264267, 2002)
Indications for Operative Hysteroscopy,
MeanPatient Age, and Perforation Rates
Procedure(no) Mean Age(yrs) No. () ofPerforations
Synechiolysis (199) 35 2.8 15 (7.54)
Uterine septa section (90) 33 3.8 1 (1.11)
Myoma resection (782) 46.2 4.2 9 (1.15)
Polyp resection (422) 48.5 6.2 4 (0.95)
Endometrectomy (623) ( 45.3 7.9 5 0.80)
Totals (2116) 41.5 6.1 34 (1.61)
61

Clas I Menstruel akimi, fertiliteyi koruyacak ve
cinsel yasami normallestirecek cerrahi veya
histerektomi.
Clas II Kominikan,nonkominikan ve fonksiyone
endometriumu olan hornun ekstirpasyonu.
Nonkominikan endometrium yok !!!!!
Clas III Kornlar ayriysa abdominal veya
laparoskopik unifikasyon,bitisikse Histeroskopik
metroplasti
62
Clas IV kornlar ayriksa abdominal veya
laparoskopik unifikasyon, bitisikse histeroskopik
metroplasti
Clas V Histeroskopik septum rezeksiyonu
Clas VI
Clas Clas VII
63
Sonuç

• Hysterosopik metroplasti basit,güvenli ve
  sonuçlari basarili bir yöntemdir. Avantajlari
• 1. intraoperative ve postoperative
  morbiditeyi azaltir
• 2. Laparotominin olumsuz sonuçlari
  olusmaz(adezyon,skar)
• 3. Kisa hastanede kalis,ise dönüs
• 4. Uterine kavite küçülmez
• 5. Operasyon sonu erken gebelik izni
• 6.Normal dogum
• 7. Maliyeti düsük
• Laparoskopi ile birlikte yapilirsa güvenli ve
  diger infertilite nedenlerini ortaya koyarak
  tedavisini de saglar.

64
(No Transcript)
65
tesekkürler