Abordagem de Vias A

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Abordagem de Vias Aéreas Terapia Intensiva na
Gravidez Pós-Graduação AMIB Faculdade
Redentor

• Dra Nazah C M Youssef
• Mestre em Medicina Interna - UFPr
• Especialista em Neurologia e Medicina Intensiva
• Diretora Médica da UTI do Hospital das Nações de
  Curitiba - Pr
• Diretora de Responsabilidade Social da Associação
  Medica do Parana
• Tesoureira da Sociedade de Terapia Intensiva do
  Paraná (SOTIPA)
• Supervisora Médica da UTI do Hospital de Clinicas
  UFPr

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Objetivos

• Revisar as alterações anatômicas e fisiológicas
  de VVAA
• Revisar as complicações possíveis
• Análise clínica de via aérea difícil
• Manejo a beira de leito

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Importância

• Falha ou impossibilidade de intubação
  orotraqueal
• - alto risco de hipoxemia e PCR
• - alto risco de broncoaspiração
• - aumento da morbidade e mortalidade materna
• Influenciam abordagem de VVAA
• - alterações anatômicas relacionadas a
  gravidez
• - se intubação é eletiva ou de emergência
• - preparo do material
• - situação é de risco para mãe e o feto

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Importância

• Pode tornar-se um pesadelo!
• Falha de intubação na população geral
• 1 2.330
• Falha de intubação na gestante
• 1 280

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Alterações na gravidez
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Alterações na gravidez

• Estase capilar na mucosa do trato respiratório
• - edema de faringe, laringe e traquéia
• - dificuldade de respiração pelo nariz
• - epistaxe
• - rouquidão

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Alterações na gravidez

• Desvio do estômago para direita pela posição do
  útero
• Relaxamento do esfincter esofagogastrico
  secundário ao aumento de progesterona
• Predispõe regurgitação, vômitos e broncoaspiração
• Aumento de peso dificulta
  posicionamento da grávida em posição supina.
  Devemos usar coxins para intubação.

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Passo No 01 Reconhecer se via aérea é difícil

• Classificação de Mallampati
• Classificação de Cormack e Lehane
• Extensão da articulação atlanto-occipital
  (permite extensão de 35 graus da cabeça sobre o
  pescoço)
• Distância tiromentoniana
• Grau de obesidade

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Classificação de Mallampati
Evolução durante a gravidez entre 12 e 38 semanas

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Classificação de Cormack e Lehane
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Articulação Atlanto-Occipital
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Distância tiromentoniana

• Medida em cm ou em numero de dedos da distância
  entre o queixo e a cartilagem tireoidea
• - gt 6,5 cm intubação fácil
• - entre 6,0 e 6,5 cm intubação difícil mas
  possível
• - lt 6,0 cm laringoscopia e intubação difícil
  ou impossível

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Retrognatismo
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Avaliação de 1500 gestantes
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Combinação de fatores
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Gestante Obesa

• Gestação em obesas mórbidas tem maior risco de
• diabetes
• hipertensão
• pré-eclâmpsia
• necessidade de cesárea

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Gestante obesa

• Via aérea obliterada 2 x maior que em não obesas
• Há dificuldade de intubação
• Há dificuldade de ventilação (baixa complacência
  da caixa toracica e aumento da pressão
  intra-abdominal)
• Maior taxa de mortalidade materna
• Maior taxa de complicação respiratória (32 x 7
  em não obesas)

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Passo No 2 Acesso as VVAA

• Material adequado a situação
• Canula orotraqueal em numero menor para não
  danificar a faringe-laringe e evitar sangramento
• Aspiração somente se necessário
• Posicionar a paciente

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ERRADO SEM COXIM
CORRETO COM COXIM
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Acesso as VVAA

• Anestesia local com xylocaina tópica
• base de língua, pilares amigdalianos,
• paredes laterais da faringe
• Ventilar com máscara-ambu até conseguir via aérea
  definitiva.
• Ideal com 2 pessoas

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Técnica de Intubação Orotraqueal

• Visualizar as cordas vocais e a epiglote
• Introduzir o tubo orotraqueal até
• 22-23 cm
• Insuflar o cuff com
• 15 ml de ar
• Checar com ausculta e raio X de tórax

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Uso de Troca Tubo
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Máscara Laríngea

• Dispensa laringoscopia para inserção
• Acesso rápido, não precisa compressão cricóide
• Para pctes sem risco de broncoaspiração

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Máscara Laríngea

• Paciente grávida não é a ideal pois tem alto
  risco de broncoaspiração
• Em situação com risco de vida cannot
  ventilate, cannot intubate ajuda muito
• Uso em 1067 casos de cesárea eletiva, sem
  complicações
• Han TH, Brimacombe J, Lee EJ, et
  al. Can J Anaesth 2001
• Já há mascara laringea em unidades da Alemanha,
  Irlanda, Grã-Bretanha.

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Combitubo

• Inserir as cegas até a marca referencia estar
  alinhada com dentes incisivos
• Insuflar balonete proximal com 50 -80 ml de ar
• Insuflar balonete distal com 10 ml de ar

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• Colocar o ambu no lumen mais longo
• Se ausculta pulmonar for positiva, quer dizer que
  o tubo está no esofago. Se negativa, está na
  traqueia.

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• Se o tubo estiver na traqueia, coloque o
  ventilador no lumen transparente (mais curto).

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Cricotireoidotomia
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Técnica de Cricotireoidotomia
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Traqueostomia

• Quando?
• O mais precoce possível em pacientes que
  necessitem de ventilação mecânica por mais de 14
  dias,
• com trauma buco-maxilar ou cervical, com
  queimaduras faciais ou cervicais,
• com disfagia orofaringea e que façam
  aspiração.
• Técnica cirúrgica
• Técnica percutânea

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Conclusão

• Assegurar vvaa patentes
• Permitir oxigenação adequada para mãe e para o
  feto