ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX chez la femme -2006-

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ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUXchez la femme
-2006-

• Marie Germaine Bousser
• Hôpital Lariboisière, AP-HP, Paris

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Fréquence et gravité des accidents vasculaires
cérébraux

• - 120 000 cas/an en France
• - 3ème cause de décès
• - 1ère cause de handicap acquis
• - 2ème cause de démence
• - Fréquence des dépressions post-AVC
• Coût socio-économique considérable
• - Augmentation dincidence et de prévalence Plus
  de femmes que dhommes
• sont victimes dAVC

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Lincidence augmente exponentiellement avec
lâge Age moyen 75 ans
400 300 200 100 0
Incidence pour 10 000 population
Ages
55 - 64 65 -74 75 -
84 gt85
Bonita Lancet 1992, 339 342
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AVC chez la femme
Avant 50 ans Très rare Causes variées
Rôle des CO? Hyperstimulation
ovarienne? Grossesse?
Après 50 ans Fréquent AVC 1/5 Décès par
AVC 1/10 Athérosclérose, Embolies cardiaques
Rôle de l HTSM ?
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Hormones féminines et AVC

• Conditions spécifiquement féminines
• - Contraceptifs oraux
• - Hyperstimulation ovarienne
• - Grossesse
• - Hormonothérapie substitutive de la
  ménopause
• Causes et facteurs de risque à prépondérance
  féminine
• - migraine
• Efficacité différente des traitements selon le
  sexe
• - Aspirine
• - Chirurgie

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Contraceptifs oraux et AVC (Gillum meta-analyse
JAMA,2000) (RATIO,Stroke,2002) (Melbourne,Stroke,2
003)
Difficultés méthodologiques - Etudes
dobservation Cohortes et surtout cas témoins
biais de sélection? - Différents estrogènes et
progestatifs, différentes doses - Définition
variable de lutilisation jamais,actuelle,passée
- Facteurs de risque vasculaire associés
nombreux, évolutifs et prise en compte variable,
(age, tabac,hypertension,migraine) - Diagnostic
dAVC (infarctus-hémorragies) variable (clinique
/ scanner) Résultats contradictoires
augmentation du risque dAVC? - Fortes doses
destrogènes (gt50) augmentation tous AVC
(OR4-5) - Faibles doses (lt50) augmentation des
infarctus cérébraux (OR2) - Risque absolu avec
lt50 faible 4 pour 100 000 femme/an - Pas de
données sur progestatifs seuls - Risque accru
par la présence dautres facteurs de risque -
Augmentation significative du risque de TVC,
surtout si thrombophilie
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Hyperstimulation ovarienne et AVC

• Complication rare de linduction hormonale de
  lovulation
• Signes précoces nausées, vomissements,diarrhée,
  ascite, épanchement pleural, augmentation de
  taille de lovaire
• Cas sévères hémoconcentration,
• hypovolémie, oligurie, hyper coagulabilité
• Environ 25 cas dAVC
• infarctus cérébraux
• thromboses veineuses
• cérébrales

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Grossesse et AVC

• Risque dAVC significativement augmenté pendant
  les 6 semaines
• du post partum Infarctus RR5
  Hémorragies RR18
• Pas daugmentation significative pendant la
  grossesse
• Causes
• -spécifiques rares Eclampsie (O.5-2 des
  grossesses), choriocarcinome, embolies de liquide
  amniotique, cardiomyopathie, angiopathie
  cérébrale post partum
• - non spécifiques toutes causes dAVC
• du sujet jeune

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Angiopathie du post partum

• Plus fréquente dans la première semaine
• Céphalée constante, parfois isolée
• - généralement brutale, sévère, pulsatile
• - parfois en coup de tonnerre, unique ou
  répétée
• Autres signes (en quelques heures ou jours)
• - nausées, vomissements, phonophotophobie
• - rougeur du visage, sueurs profuses, HTA
• - crises dépilepsie,
• - infarctus et hémorragies cérébrales rares
• LCS le plus souvent normal
• - parfois pléiocytose, hyperproteinorachie, HSA
  Evolution favorable en 2 semaines à 4 mois
• - rares cas avec séquelles, voire mortels
• Traitement - antalgiques, nimodipine
• - au cas par cas antiépileptiques,
  hypotenseurs

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(No Transcript)
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HERS Heart and Estrogen/progestin Replacement
Study (JAMA 1998)

• Etude randomisée, double aveugle, EP vs placebo
• 2763 femmes ménopausées avec antécédent
  coronarien
• Suivi 4,1 ans
• Résultats LDL, HDL-CT
  (p.lt.001)
• aucune différence pour IDM et AVC
• augmentation des IDM la 1ère année
• pas dindication HTSM dans la prévention
• secondaire des accidents
  coronariens
• HERS II (JAMA 2002) 6,8 ans de suivi
• pas de différence pour IDM et AVC

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Womens Estrogen for Stroke Trial (WEST)(NEJM
2001 345 1243)

• Etude randomisée, double aveugle, 21 centre US
• Estrogènes (1mg/j 17 b estradiol) vs placebo
• 664 femmes post ménopausées gt 44 ans (m71)
• avec accident ischémique cérébral lt 90
  Jours
• Suivi moyen de 2,8 ans
• - pas de différence significative sur
• mort , AVC (E 99 P 93) et IDM
  (E14 P12)
• - augmentation des AVC mortels (RR 2,9)
• - augmentation significative des AVC pendant
  les
• 6 premiers mois RR 2,3 (1,1 - 5,0)
• This therapy should not be prescribed for
  secondary stroke prevention

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Womens Health Initiative (WHI)(JAMA 2002 288
321-33)

• Première étude randomisée, double aveugle, HTSM
  vs placebo en prévention primaire.
• Protocole 1991-92, inclusion 93-98, suivi prévu
  8,5 ans
• Estrogènes conjugués équins (0,625mg/j) acétate
  de medroxyprogesterone 2,5 mg/j
• 16 608 femmes ménopausées 50-79 ans (m 63,3)
  avec utérus intact
• Critères de jugement
• - principal efficacité événements
  coronariens (IDMdécès)
• tolérance cancer du sein
• - index global critères principaux AVC,
  EP, cancer endomètre, cancer colorectal,
  fracture de hanche, décès
• Interruption prématurée le 31 Mai 2002 après
  suivi moyen de 5,2 ans car - risque de cancer du
  sein significativement augmenté
• - index global risque gt bénéfice

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WHI résultats sur événements vasculaires
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WHI risque dAVC

• Incidence (mais pas mortalité) significativement
  augmentée par HTSM estro-progestatif
• - risque relatif 41
• - risque absolu 8/10 000 patients/années
• De façon homogène - de la 1ère (HR 1.53)
• - à 5ème année (HR
  1.32)
• Pour les accidents ischémiques et hémorragiques
  (HR 1.4)
• Dans toutes les tranches dâge
• 50-59 ans (HR 1.5) 70-79 ans (HR
  1.46)
• De façon indépendante des
• - facteurs de risque HTA (36),diabète (4),
  tabac (50)..
• - traitements aspirine (20), statines (7)

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WHI-E in post menopausal women with hysterectomy
(JAMA, 2004,2911701-12)

• 10739 femmes (50-79 ans) ménopausées avec
  hystérectomie
• Estrogènes conjugués équins (0.625mg) vs placebo
• Etude arrêtée par NIH en février 2004, suivi
  moyen6.8 ans
• 39AVC HR1.39 (1.10-1.77) 12 AVC/10 000/an
  
• Non significatif pour IDM, cancers du sein et
  colo rectal, embolie pulmonaire, décès
• Diminution significative des fractures de hanche
  (0.61)

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HTSM et AVC méta-analyse
Stroke HERS WEST WHI Total
1.23 (0.89 - 1.70) 1.10 (0.80 - 1.60) 1.41
(1.07 - 1.85) 1.27 (1.06 - 1.51)
82 / 67 63 / 56 127/ 85 272 / 208

• Prévention primaire WHI incidence augmentée
  par
• estro-progestatifs et estrogènes seuls
• Prévention secondaire risque augmenté mais de
  façon non signif. statist. par EP (HERS) et E
  seuls (WEST)
• Arrêt de létude anglaise WISDOM (oct 2002)

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(No Transcript)
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HTSM et AVC en pratique

• HTSM ne peut plus être conseillé
• en prévention vasculaire
• Si AVC artériel sous HTSM
• - Données insuffisantes
• - information de la patiente
• sur bénéfices/risques
• - arrêt fortement conseillé
• - reprise éventuelle au cas
• par cas selon les symptômes et les pathologies
  associées,
• Si TVC contrindication formelle

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HTSM et AVC en résumé

• Augmentation du risque - homogène sur 5 ans (
  IDM)
• - statist. significatif sur lincidence mais
  pas sur la mortalité
• - risque absolu faible 8/10000/an(EP),
  12/10000(E)gthystérectomie
• Pas dindication en prévention vasculaire
  primaire ou secondaire, mais pas de
  contre-indication absolue au cas par cas selon
  les autres bénéfices/risques
• Poursuite des essais (mais difficile!)
• - autres formulations, doses, voies
  dadministration
• Identification des femmes à risque vasculaire
• - facteurs de risque vasculaire (HTA, tabac)
• - biomarqueurs ou facteurs génétiques ?
• Une grande leçon de modestie et de méthodologie!

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Causes et facteurs de risque dAVC à
prépondérence féminine

• Causes
• - Artérite de Takayasu
• - Dysplasie fibromusculaire
• - SICRET (SUSAC)
• - Sd anticorps antiphospholipides
• - Lupus systemique
• - Sd de Sneddon
• Facteurs de risque
• - migraine

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Migraine et accidents ischémiques cérébraux chez
la femme jeune études cas-témoins utilisant les
critères IHS
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Risque dinfarctus cérébral chez la femme jeune
selon le type de migraine (OR)
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Contraceptifs oraux et infarctus cérébraux chez
les jeunes migraineuses (OR) Migraine seuleRR3,
CO seuls RR2
CO migraine tabac RR 34.4 dans
létude WHO RR35 dans MIGIC II
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Risque accru daccident ischémique chez la jeune
migraineuse en pratique

• RR 3 , mais faible risque absolu 18/100
  000/an
• Risque accru par tabac, CO, autres FDRV, et dans
  MA (6-8)
• En pratique (IHS task force, Cephalalgia 2000)
• - Pas de tabac, surtout si
  estro-progestatifs
• - Pas de contreindication aux
  estro-progestatifs en labsence de MA ou
  dautre facteur de risque
• - Utilisation de CO à faible teneur en
  estrogène
• - Progestatif pur si MA et/ou autre FDRV
• - Pas de traitement antithrombotique
  systématique
• - Arrêt des CO si céphalée crescendo ou
  permanente

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Une efficacité différente des traitements selon
le sexe ?

• Aspirine
• Chirurgie carotide

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Aspirine en prévention primaire chez la
femme (WHS - Ridker et al NEJM 2005)
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Aspirine en prévention cardiovasculaire
primaire (Méta-analyse de 6 études, Ridker et al
NEJM 2005)
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Méta-analyse et indications de la chirurgie dans
les sténoses carotides asymptomatiques
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AVC chez la femme

• L épidémie de demain
• CO tabac migraine risque dinfarctus cérébral
  x 35
• Grossesse risque d AVC augmenté en post partum
• HTSM facteur de risque mais pas CI absolue
• Chirurgie sténoses carotides asymptomatiques
  efficacité préventive non prouvée chez la
  femme
• Aspirine, bonne pour le cœur de lhomme et le
  cerveau de la femme?