LA SALUD MENTAL EN EL NUEVO POS

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LA SALUD MENTAL EN EL NUEVO POSÁlvaro
Javier Girón CepedaMédico Epidemiólogo, Gerente
en Servicios de SaludSecretaría Distrital de
Salud de BogotáDirección de Aseguramiento en
Salud2012
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Afiliado con particularidades
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Ac_029/11Reemplazó 28/11 008/2009Definió,
aclaró y actualizó integralmente el POSPOS
(Art.2) S tecnologías en salud (APIMI)Para
afiliado a SGSSS.Garantía por EPS.
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FINALIDAD
INTEGRALIDAD
PROPORCIONALIDAD
NECESIDAD
PERTINENCIA
COMPLEMENTARIEDAD
RACIONABILIDAD (PRIORIZACIÓN)
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Glosario (Art.4) 24. Tecnología en salud
APIMI, dispositivos, servicios y procedimientos
usados en la prestación de SS, y los sistemas
organizativos y de soporte con los que se
presta Principios generales POS (Art.5)   1.
Integralidad. TS incluye lo necesario para su
realización y cumplimiento de su finalidad, por
prescripción del profesional tratante
6
(No Transcript)
7
Nomenclatura (Art.3) PROCEDIMIENTOSCUPS.
Res.1896/2001 y siguientes.LISTA TABULAR 4
secciones (00 Qx 01 NoQx 02 comunidad,
entorno y salud 03 salud de trabajadores)CONVE
NCIONESAbreviaturas Puntuación ( ), ,
 Símbolos , , , ,  Tipo de imprenta
Negrita, Cursiva, Mayúscula, FormatoNotas de
Instrucción Incluye, Excluye, Simultaneo, Notas
al pie Estructura código 00.0.0.00G R.
Anat. EspecíficaSG Tipo proced.C
nomenclatura genérica proced.SC precisa
proced. Gen. CRES C1.0.0.00
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MEDICAMENTOSATC OMSSistema Clasificación
Anatómica , Terapéutica y Química.
 ENFERMEDADESCIE-10 OMSClasificación
Estadística Internacional de Enfermedades y
Problemas Relacionados con la Salud, Décima
Versión  DISPOSITIVOSCodificación
estandarizada de insumos y dispositivos médicos
Res.2981/2011 y siguientes
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Criterios para las exclusiones de TS (Art.6)
Uso con fines educativos, de instrucción o
capacitación en proceso de rehabilitación social
o laboral. Su finalidad no es promoción de la
salud, prevención, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación o paliación de la
enfermedad.  Bienes y servicios que no
correspondan al ámbito de la salud.  Los
expresamente definidos por CRES
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Promoción de la salud y prevención de la
enfermedad (Art.12) Res.412 y 3384 de 2000
(PyP), 3442 de 2006 (VIH), 0769 (Reg-Fec) y 1973
de 2008 (Modificó 0769)Estrategia
APS Acciones para la recuperación de la salud
(Art.13) Dx., Tx, rehabilitación o paliación en
cualquier edad  Atención ambulatoria (Art.14)
Por pertinencia profesional tratante
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Acceso a servicios especializados de salud
(Art.15) Indispensable remisión por medicina
general u odontología general por SIRC de
EPSEXCEPCIONES Obstetricia, pediatría,
control especializado periódico Interconsulta
no entrega responsabilidad, por juicio del
especialista Telemedicina para acceso
oportunoNormas de calidad vigentes
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Atención en salud mental (Art.17) Psicoterapia
individual o grupal ambulatoria  30 sesiones
psicoterapia individual en total (psiq. y
psic.)  30 terapias grupales, familiares y
pareja en total (Ídem) Año calendario
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Atención psicológica y/o psiquiátrica de mujeres
víctimas de violencia (física, sexual o
psicológica) (Art.18) Atención psicológica y
psiquiátrica ambulatoria y con internaciónPertin
encia a criterio del médico tratanteAl
doble Año calendario
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Medicina y terapias alternativas y
complementarias (Art.19) Potestad de EPS, por
IPS de la red, autorizadas y reglamentadas
legalmente Atención de urgencias en salud
mental (Art.22) AU en trastorno mental, en
servicio de urgencias y en observaciónPrimeras
24 horas, si peligro a su vida o integridad o de
familiares y comunidad
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Internación para manejo de enfermedad en salud
mental (Art.24) Si en peligro la vida o
integridad del paciente, familiares o
comunidadPrescripción específica del médico
tratante 90 díasPor prescripción del médico
tratante y necesidades del pacientePreferentemen
te en programa de "internación parcial Año
calendario.
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Atención domiciliaria (Art.25) Pertinencia por
profesional tratante, necesidades del paciente y
normas de calidad  Atención integral del
proceso de gestación, parto y puerperio (Art.26)
Incluye afecciones relacionadas, complicaciones
y enfermedades que pongan en riesgo el desarrollo
y culminación normal de la gestación, parto y
puerperio, o que signifiquen riesgo para vida de
madre, viabilidad del producto o supervivencia
del recién nacido.
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Atención de pacientes con enfermedades terminales
(Art.28) Terapia paliativa para el dolor y la
disfuncionalidad y terapia de mantenimiento y
soporte psicológicoPor el tiempo necesario a
juicio del médico tratante Principios activos y
medicamentos (Art.29) Anexo 01
EPSMedicamentos de programas especiales - MPS
 Denominación común internacionalCualquier
alternativa autorizadas por INVIMA (genérico o
marca) Anticonvulsivantes y estrecho margen
terapéutico no cambiar ni el producto ni el
fabricante una vez iniciado el tratamiento
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Excepcionalmente ajuste de dosificación y
régimen de administración con monitoreo clínico y
paraclínico.  Combinaciones de principios
activos NO incluidas, salvo excepciones Sal o
éster debe tener el mismo principio activo Uso
estricto para indicaciones consignadas en
registro sanitario de INVIMA a la entrada en
vigencia del Ac.029/11 Tableta con o sin
recubrimiento que no modifique la liberación del
fármaco incluye tableta, tableta recubierta,
tableta con película, tableta cubierta (con
película), gragea y comprimido
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Garantía de continuidad a los medicamentos
(Art.31) Continuidad de tratamiento iniciado
intrahospitalaria o ambulatoriamenteCriterio
profesional tratanteMedios diagnósticos
(Art.32) Medicamentos y soluciones o sustancias
diferentes a medios de contraste del Anexo 01,
usados para pruebas farmacológicas diagnósticas y
para tecnologías en salud diagnósticas.  
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Dispositivos (Art.36) Por principio de
integralidadInsumos, suministros y materiales,
incluyendo material de curación, y en general
dispositivos médicos y/o quirúrgicos, sin
excepción, necesarios e insustituibles para la
realización y/o utilización de TS, salvo
excepción expresa
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Transporte o traslado de pacientes (Art.42)
Secundario en territorio nacional del paciente
remitidoPor limitaciones en oferta en IPS
Medio de transporte disponible en el medio
geográficoPor estado de salud, concepto del
médico tratante y destino de remisión Por
criterio del médico tratante para manejo en otro
prestadorPor remisión a atención domiciliaria.
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Transporte del paciente ambulatorio (Art.43) En
medio diferente a ambulancia por no
disponibilidad en municipio de residencia
cobertura con cargo a prima adicional de UPC, en
zonas geográficas en las que se reconozca por
dispersión Otros planes de beneficios
(Art.44)Identifica IPSEn Accidente de Trabajo
y Enfermedad ProfesionalEvento Catastrófico y
Accidente de TránsitoPICPlanes Voluntarios de
SaludCobertura de riesgos a cargo de otros planes
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Alto costo (Art.45) Manejo quirúrgico para
enfermedades del SNC Diagnóstico y manejo del
paciente infectado por VIH.Comunidades
indígenas (Art.47) Plan Nacional de Desarrollo
2010 2014Ley 1450 de 2011Incluye hogares de
paso y guías bilingüesSistema Indígena de Salud
Propio e Intercultural (SISPI) insumo de
referencia para determinar beneficios
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Garantía de servicios N1 en el municipio de
residencia (Art.48) Mayor accesibilidad
geográfica posiblePermanentementePor diseño y
organización SIRC
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Exclusiones POS (Art.49) 1. Cx estética
(embellecimiento) y Cx plástica cosmética 2. Tx
nutricional estético 3. Dx y Tx para
infertilidad4. Tx o curas de reposo o del
sueño 5. Medias elásticas de soporte, corsés o
fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos
ortopédicos, vendajes acrílicos, lentes de
contacto, lentes para anteojos con materiales
diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores
y películas especiales6. Dispositivos,
implantes, o prótesis, necesarios para
procedimientos NOPOS7. Medicamentos y
dispositivos médicos para indicaciones y usos no
autorizados 8. Tx experimentales9. Trasplante e
injertos biológicos no listados10. Tx
psicoanálisis11. Tx periodoncia, ortodoncia,
implantología, dispositivos protésicos en cavidad
oral y blanqueamiento dental no listados 12.Tx
estéticos vasculares o cutáneas13. API en
enfermedades crónicas, degenerativas,
carcinomatosis, traumáticas o cualquiera en fase
terminal o sin posibilidades de recuperación 14.
TS educativa, instruccional o de capacitación,
durante rehabilitación, distintas a las
necesarias por evidencia clínica demostrada para
manejo médico de enfermedades y secuelas
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15. Pañales niños y adultos, toallas higiénicas,
artículos cosméticos 16. Suplementos o
complementos vitamínicos, nutricionales o
nutracéuticos, salvo excepciones 17. Líquidos
lentes de contacto. 18. Tratamientos
capilares. 19. Champús, jabones, cremas
hidratantes, antisolares, despigmentantes  20.
Medicamentos o drogas para memoria 21.
Medicamentos para disfunción eréctil22.
Medicamentos anorexígenos 23. Edulcorantes o
sustitutos de sal.  24. Enjuagues bucales,
cremas, cepillos, seda dental 25. Internación en
instituciones educativas, entidades de asistencia
o protección social tipo hogar geriátrico, hogar
sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja
protegida, entre otros26. Tx complicaciones de
TS NOPOS27. Insumos o dispositivos no
necesarios para TS POS 28. Atención en UCI,
UCInt o Q en fase terminal, a criterio del
profesional tratante 29. Atención en UCI, UCInt
o Q en muerte cerebral, salvo donación en curso,
con cargo a EPS receptor
27
Reconocimiento de tecnologías sustitutas en salud
(Art.50) Prescripción de medicamentos o
servicios homólogos a listadosPrecio menor o
igual al incluidoCon cargo a UPC
28
Atención psicológica y/o psiquiátrica,
ambulatoria y hospitalaria a lt 18 años Víctimas
de violencia intrafamiliar o condición de
discapacidad Certificada por autoridad
competente (Art.73 y 77)Dx confirmado o
presuntivo de abuso sexual (Art.74)  Dx de
trastornos alimentarios como anorexia o bulimia
(Art.75)Uso de sustancias psicoactivas (Art.76)
29
Unificación de los beneficios para personas
afiliadas mediante el esquema de subsidios
parciales (Art.79) subsidio total subsidio
parcial
30
No periodos mínimos de cotizaciónLey
1438/2011Art.32, Parágrafo transitorio
31
REGRESIVIDAD Y AUSENCIA DE PROGRESIVIDAD DEL
DERECHO A LA SALUD MENTAL EN EL NUEVO POS
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RESTRICCIONES EN LO HOSPITALARIO
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Tope 90 días/año calendario de hospitalización
restrictivo!   Porqué SÍ?   Ac. 008/09
estableció y CRES aclaró (Rad. 179192-15/12/2010,
Comisionado Experto Vocero, Gustavo Adolfo Bravo
Díaz La norma establece es que por fase aguda
será aquella que se puede prolongar hasta por un
máximo de treinta días de internación a cargo de
la Entidad Promotora de Salud pero no se hace
restricción por año, ni en el número de crisis
que pueda presentar un paciente durante el año.
Sic
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• Qué significa?
• Limitación en número de fases críticas no es
  criterio de cobertura puede haber tantas por 30
  días, como quepan en 365!
•  Múltiples crisis de 30 días, separadas entre sí
  por 1 día, darían 11 crisis posibles/año 330
  días cubiertos 3,7 veces la cobertura por
  Acuerdo 029.

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RESTRICCIÓN EN OTROS SERVICIOS PRESTADOS EN
INTERNACIÓN
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• Psicoterapias hospitalarias
• Si en cada crisis (por lo menos) 1 psicoterapia
  individual/semana 4/mes y 44/año (en 11
  crisis).
• En 90 días, 1 psicoterapia/semana máximo 13
  sesiones posibles.

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RESTRICCIONES EN LO AMBULATORIO
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Terapias grupales ambulatorias Acuerdo 008/09
Art.54. Exclusiones en el régimen contributivo.
  9. Tratamiento con psicoterapia individual,
psicoanálisis o psicoterapia prolongada. No se
excluye la psicoterapia individual de apoyo en la
fase crítica de la enfermedad, y solo durante la
fase inicial tampoco se excluyen las terapias
grupales. Se entiende por fase crítica o inicial
aquella que se puede prolongar máximo hasta los
treinta días de evolución.
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Qué significa? No limitación ni en tiempo ni en
frecuencia a la terapia grupal. Confirmado por
CRES en Rad. 179192 del 15/12/2010. Comisionado
Experto Vocero, Gustavo Adolfo Bravo Díaz las
terapias grupales que se encuentran en el anexo 2
del mismo acuerdo, no tiene limitaciones en el
Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Contributivo.
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• Además
• No exclusión expresa de la terapia familiar y la
  de pareja en Acuerdo 008/09 y no limitación en el
  tiempo ni en número.
• Estaban en Anexo 2.

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• Qué significa?
• Número máximo de sesiones ambulatorias por año
  para terapia grupal, la familiar y la de pareja,
  limitó de hecho la cobertura.

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• Libertad en la interpretación del concepto
  internación parcial
• La internación parcial Res.1896/01 - CUPS
  S1.2.8.00, INTERNACION PARCIAL EN HOSPITAL
  (HOSPITAL DIA) SOD. 
• Comisionado Experto Vocero Radicado 134723
  23/09/2010
• Los hospitales de día, ofrecen a los pacientes
  los servicios que tiene un hospitalizado, por lo
  que contarán con los mismos contenidos o
  componentes, pero prestados en un horario
  limitado durante el día sin ser considerado un
  servicio de hospitalización.
• Aclaración no incluida en el texto del nuevo
  acuerdo. EPS libertad de interpretación
  restrictiva.

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• Art.32. Cobertura de la internación para manejo
  de enfermedad psiquiátrica.
• El paciente psiquiátrico se manejará de
  preferencia en el programa de HOSPITAL DE DIA.
  Se incluirá la internación de pacientes
  psiquiátricos solo durante la fase aguda de su
  enfermedad o en caso de que esta ponga en peligro
  su vida o integridad o la de sus familiares y la
  comunidad. Entiéndase por fase aguda aquella que
  se puede prolongar máximo hasta por treinta días
  de internación.
• Ojo! Res.1896/01 sinónimos, internación y
  hospitalización ( ). El Ac.008/09 los usa
  indistintamente para intramural. El Comisionado
  CRES señala HD como no hospitalización, entonces
  no se afectaba por 30 días. Pero el Ac.029/11 lo
  trata como hospitalización, limitándolo a 90
  días.

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• Entonces
• SDS solicitó aclaración
• CRES ratificó (Rad. CRES-20123210004271 del
  17/01/2012)
• La internación total o parcial (hospital día) se
  cubre hasta por 90 días. y Hasta el 31 de
  diciembre de 2011 se cubría por 30 días.
• Ratifica cobertura para psicoterapia individual,
  grupal, familiar y pareja (no desvirtúa reducción
  de cobertura).

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• Art.18 del Ac.029/11
• Ley 1438/11, Artículo 54 - restablecimiento de
  salud a mujeres víctimas de violencia. 
• La prestación de los servicios de salud física y
  mental para todas las mujeres víctimas de la
  violencia física o sexual, que estén certificados
  por la autoridad competente, no generará cobro
  por concepto de cuotas moderadoras, copagos u
  otros pagos para el acceso sin importar el
  régimen de afiliación. La atención por eventos de
  violencia física o sexual será integral, y los
  servicios serán prestados hasta que se certifique
  medicamente la recuperación de las víctimas.
• La prestación de servicios a las mujeres víctimas
  de violencias incluirá la atención psicológica y
  psiquiátrica y la habitación provisional en los
  términos de la ley 1257 de 2008.

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• Ley 1257/2008, Art.19
• Medidas de atención a mujeres víctimas de
  violencia y sus hijos e hijas
• Habitación y alimentación hasta por seis meses,
  prorrogables.
• CRES (Art.18) duplicación de cobertura hasta
  180 días de internación total o parcial (hospital
  día) hasta 60 sesiones de psicoterapia
  individual y 60 de grupal, familiar y de pareja
  no hay respuesta en el Ac.029/11.

47

• Reducción y no progresión del derecho a salud
  mental!

48

• Gracias!