A.L.A.R.

1
A.L.A.R.

• Reducción de los Accidentes de Aproximación y
  Aterrizaje

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Presentación para Tripulaciones
2
Factores asociados a Procedimientos, CRM y
Adiestramiento

• 74 Pobre toma de decisiones de la tripulación
• 72 No apego a los procedimientos (inadvertido)
• 63 Falla en el CRM (verificación cruzada /
  coordinación)
• 47 Procedimientos incorrectos o inadecuados
• 46 Fallas en la Dirección de la compañía
• 40 No apego a los procedimientos (deliberado)
• 37 Adiestramiento inadecuado

3
Factores Asociados a la Conciencia Situacional

• 51 Falta de conciencia de posición
• 29 No-instalación de equipo de seguridad
  disponible al momento
• 13.2 Acción en control o instrumento equivocado

4
Factores Asociados a Aproximaciones Inestables e
Idas al Aire

• 42 involucró Presuritis
• 36 Lento y/o bajo en la aproximación
• 30 Rápído y/o alto en la aproximación
• Sólo el 17 de todas las tripulaciones inició una
  ida al aire

5
Factores asociados a las Comunicaciones

• 33 de los casos recibió instrucciones, servicios
  o asesoramientos inadecuados de CTA

6
Factores Asociados a Infraestructura en las Áreas
Terminales

• 21 Falta de ayudas terrestres
• 12 Falta de equipo de CTA (TAR, MSAW, Etc)
• 5 veces mayor riesgo en aproximaciones de no
  precisión (NPA) que de precisión (PA)
• 3 veces mayor riesgo con ausencia de radar de
  aproximación (TAR)

7
Factores Asociados al Medio Ambiente

• 59 Poca visibilidad
• 21 Desorientación o ilusiones ópticas
• 18 Condición de la pista
• 73 Salidas de la pista en pistas contaminadas
• 37 Otros factores meteorológicos - precipitación
  y viento

8
Algo Para Pensar..

• Analizando incidentes y accidentes de operaciones
  de dos pilotos, se encontró que
• El Capitán era el Piloto Volando en el 74 de los
  eventos

9
Conclusiones Adicionales (1)

• Dirección de la empresa en las operaciones de
  vuelo
• Pobre cultura de seguridad
• Planeación y procedimientos inadecuados
• Procedimientos estándar de operación (SOPs)
  inadecuados
• Adiestramiento a tripulaciones inadecuado
• Falta de equipo de seguridad

10
Conclusiones Adicionales (2)

• Autoridades Reguladoras
• Regulación Inadecuada
• Auditoría y vigilancia inadecuadas
• Investigación de Accidentes/Incidentes
• No cumplimiento con el Anexo 13 en algunos
  estados OACI
• Dificultades para el acceso a la información
• FDR/CVR ausente en casi 60 de los casos

11
Recomendación 1

1. El Establecimiento y Adherencia de unos
   Procedimientos Estándar de Operación (SOPs), y
   los procesos de Administración de Recursos de
   Tripulación (CRM), incrementan la seguridad de la
   aproximación y el aterrizaje.

12
Recomendación 1

• Los estados deberán ordenar y los operadores
  deberán desarrollar SOPs para las fases de
  Aproximación y Aterrizaje.
• Los operadores deberán desarrollar unos SOPs
  prácticos y aplicables involucrando a los
  tripulantes en su evaluacíon.
• Los operadores deberán implementar evaluaciones
  rutinarias a los SOPs para determinar cambios.
• Los operadores deberán educar y entrenar a los
  tripulantes en los SOPs.
• Los operadores deberán implementar SOPs
  relacionados con el uso de los sisteman
  automáticos en las fases de Aproximación y
  Aterrizaje.

13
Recomendación 2
Suba a220, curso 310, Intercepte el radial 120 a
4millas y allí vire a al patrón para....

1. Mejorar la comunicación y el mutuo entendimiento
   entre el personal del control de tráfico aéreo y
   las tripulaciones, del medio operacional de cada
   uno, incrementan la seguridad de la aproximación
   y el aterrizaje.

14
Recomendación 2

• El CRM deberá ser ampliado y difundido para
  obtener una mejor interfase entre los tripulantes
  y los controladores de tráfico aéreo.
• Promover en conocimiento del medio operacional de
  cada uno, diminuirá el riesgo de los ALAs.

15
Recomendación 3

1. Las aproximaciones desestabilizadas y apresuradas
   contribuyen a los ALAs. Los operadores deberán
   definir en su manual de operaciones de vuelo, los
   parámetros de una aproximación estabilizada.

16
Recomendación 3

• Los parámetros definidos para una aproximación
  estabilizada deberán incluir por lo menos
• Ruta de vuelo deseada
• Velocidad
• Ajuste de potencia
• Rata de descenso
• Configuración
• Y alerta de la tripulación.

17
Recomendación 3
Las aeronaves deberán estar estabilizadas a 1000
pies en IMC, y a 500 pies en VMC
18
Recomendación 3

• La aproximación se considera estable si
• La aeronave se encuentra en la trayectoria de
  vuelo correcta
• Solo se requieren pequeños cambios de rumbo y
  actitud para mantener la trayectoria
• La velocidad no es mayor a Vref 20 KIAS y no
  menor a Vref
• La aeronave se encuentra en la configuración
  adecuada de aterrizaje (o configuración de
  aproximación si es el caso)

19
Recomendación 3

1. El régimen de hundimiento es de 1,000 PPM máximo
   si la aproximación requiere un régimen superior a
   1,000 PPM, se deberá de efectuar un comentario o
   briefing especial
2. El ajuste de empuje es el adecuado para la
   configuración y no menor al mínimo definido por
   el manual de vuelo de la aeronave para la
   aproximación
3. Todos los comentarios y listas han sido efectuados

20
Recomendación 4
No Estabilizado,.. Sobrepaso!!

1. La falla en reconocer la necesidad y ejecutar una
   ida al aire (sobrepaso) cuando es apropiado, es
   una causa mayor de los ALAs.

21
Recomendación 4

• Los operadores deberán definir los criterios de
  una aproximación estabilizada en el AOM/QRH
• La política del operador deberá establecer que un
  sobrepaso o ida al aire se requiere si el avión
  está desestabilizado durante la aproximación
• Los procedimientos para aproximaciones de
  No-Precisión con Ángulo Constante (CANPA),
  deberán implementarse en todo el mundo

22
Recomendación 4
Algunos Aeropuertos y Aproximaciones requerirán
de Briefings especiales para conducir operaciones
de Aproximación y Aterrizaje
23
Recomendación 4

• Los operadores deberán establecer y apoyar una
  política NO PUNITIVA cuando sea efectuado un
  Sobrepaso o una Aproximación Frustrada

24
Recomendación 5

1. El riesgo de ALAs es mayor cuando se conducen
   operaciones en condiciones de baja iluminación,
   baja visibilidad, la posibilidad de ilusiones
   ópticas y pista húmeda o contaminada.

25
Recomendación 5

• Se deberá hacer un uso táctico de una herramienta
  o lista de chequeo que permita identificar los
  riesgos asociados y ejecutar los procedimientos
  apropiados durante una aproximación.
• Los operadores deberán desarrollar procedimientos
  que ayuden a los tripulantes a planear y
  controlar una rata y un ángulo apropiados de
  descenso durante las aproximaciones.
• Los operadores deberán desarrollar políticas que
  requieran el uso de todas las ayudas posibles de
  navegación para cada aproximación.

26
Recomendación 6
IAF
IF
FAF
MAP
1000
500
250

1. El uso del radio altímetro, es una herramienta
   efectiva para prevenir los ALAs.

27
Recomendación 6

• Son necesarias herramientas educativas que
  mejoren la conciencia del uso del Radio Altímetro
  en los tripulantes, así como su operación y
  beneficios.
• Las compañias deberán establecer que el Radio
  Altímetro está para ser usado, y que
  procedimientos específicos se deben seguir.
• Los fabricantes deberán diseñar Radio Altímetros
  que emitan Call Outs en los idiomas nativos de
  los operadores.

28
Recomendación 7
Vuelo 00, Proceda a Centro (POP) via
(SNAP,BUZZ,BUZZ)
Que?? Torre, por favor repita, Tengo mucha
estatica !!!
No se Ch...ue, (POP), alejado del otro avion!!

1. Cuando el piloto en comando (PIC) es el piloto
   volando el avión (PF),y el ambiente operacional
   es complejo, el perfil de la tarea y la carga de
   trabajo reducen la eficiencia en la
   administración del vuelo y la capacidad de toma
   de decisiones del PF en las operaciones de la
   aproximación y el aterrizaje.

29
Recomendación 7

• Deberá haber una política clara en los Manuales
  de los operadores al respecto del rol del piloto
  en comando en situaciones de vuelo complejas y
  exigentes.
• El entrenemiento deberá enfatizar en la
  transferencia del control del avión en estos casos

30
Recomendación 8

1. El monitoreo en vuelo de los parámetros de la
   tripulación y el avión (ej. Programa de
   aseguramiento de la calidad de las operaciones de
   vuelo FOQA), identifican las tendencias de
   desempeño que los operadores pueden usar para
   mejorar la calidad de sus operaciones de
   aproximación y aterrizaje. La mejora en el
   desempeño solo será el resultado de un manejo
   cuidadoso y sin identidad de los datos.

31
Recomendación 8

• El FOQA deberá ser implementado junto con
  programas de intercambio global de información
  aeronáutica.
• Ejemplos de los beneficios de seguridad y
  reducción de costos obtenidos del uso del FOQA,
  deberán ser difundidos extensivamente.
• Se deberá desarrollar un proceso para involucrar
  a los operadores regionales y corporativos en los
  programas FOQA.

32
Recomendación 9

1. El intercambio global de la información
   aeronáutica disminuye el riesgo de ALAs.

33
Recomendación 9

• Una fraseología global aeronáutica estandarizada
  deberá ser usada por tripulantes y controladores
  de tráfico aéreo.
• El FOQA y los programas de intercambio de
  información deberán ser implementados en todo el
  mundo.
• La No Identificación de las fuentes de
  información aeronáutica, deberá ser un
  requerimiento fundamental.
• La información al público sobre la importancia
  del intercambio de información deberá ser
  coordinado de una manera profesional y
  responsable.

34
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1 [phone] Fax 1 (703)
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