ECOLE ET PATHOLOGIE DE DEVELOPPEMENT

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ECOLE ET PATHOLOGIE DU DEVELOPPEMENT
Dr Jean Xavier Praticien hospitalier Service
de Psychiatrie de lenfant et de ladolescent du
Pr. David Cohen
CHU Pitié-Salpétrière
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• 1. généralités
• 2. le clinicien et les troubles des
  apprentissages
• 3. La phobie scolaire ou refus scolaire anxieux
• 4. une manifestation névrotique à ne pas
  négliger l'inhibition.
• 5. Vers une approche dimensionnelle du sujet
• 6. La scolarité et ses aménagements

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2. le clinicien et les troubles des
apprentissages

• Les troubles du langage
• Les troubles de la motricité fine

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Les troubles du langageQuel public pour le
psychiatre ?

• Les TED
• Les dysharmonies (Multiplex Dev Dis)
• Les IMC
• Les retards mentaux
• Les maladies du développement

• Les dysphasies
• Les retards de parole
• Les troubles de larticulation
• Les retards simples de langage
• Les dyslexies
• Les dysgraphies

Le THDA Linhibition psychologique La dépression
de lenfant Les pathologies fonctionnelles
Spécifiques
Intégrés
Associés
Premières consultations entre 4 et 8 ans
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Les troubles du langageQuelles intrications
cliniques ?
- Autismes - Tbles du dévt
Pathologies Associées Primaires
- Dysphasies - Dyslexies
Troubles du langage
- Dépression - Inhibition - HADA - Évitant
Pathologies Secondaires Comorbides
Spécifique ? Isolé
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Les troubles de la motricité finesQuel public
pour le psychiatre ?

• Les dyspraxies
• Les troubles dacquisition de la coordination
  motrice
• Les dysgraphies
• Linfirmité motrice cérébrale
• Le retard simple de développement moteur

• Les TED
• Les dysharmonies
• Les MDD
• Le DAMP
• Les RM
• Les autres troubles du développement (multi-dys)

Le THDA Linhibition et les troubles anxieux La
dépression de lenfant Léchec scolaire Les
pathologies fonctionnelles Les TOP
Spécifiques
Intégrés
Associés
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La dyscalculie

• Echec de lapprentissage des premiers éléments du
  calcul, échec dans la capacité de manier un petit
  nombre de manière adéquate.
• Syndrome développemental de Gerstman
• Agnosie digitale difficulté motrice et de
  reconnaissance des doigts, comptage difficile
• Dysgraphie,
• Dyscalculie
• Confusion droite gauche
• Dyspraxie constructive.
• ( Constellation rencontrée chez ladulte dans les
  atteintes pariétales gauches)
• Plus fréquemment, est retrouvée lassociation
  dune dyscalculie, dune dysgnosie digitale,
  apraxie constructive.

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La notion de dysharmonie

• Nécessité dune vision développementale
  dimensionnelle et intégrative.
• Concept est utilisé par A. Freud dysharmonies
  entre les lignes de développement.
• Décalage entre le Développement de la de
  motricité, du langage ou cognition, ou au sein
  dune même dimension.
• dysharmonie relative à dimension  affective  et
  au regard des autres dimension.
• Risque restriction des possibilités
  dinvestissement et dévolution et organisations
  irréversibles.

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Dysharmonies évolutives

• troubles à symptomatologie variable et dont
  les traits et mécanismes caractéristiques
  s'inscrivent dans une perturbation évolutive
  multi-factorielle d'instauration précoce,
  toujours avant six ans, qui entraîne un
  développement dysharmonique.Les troubles du
  langage, de la psychomotricité, des fonctions
  cognitives se présentent principalement comme des
  dysharmonies fonctionnelles en rapport avec des
  défauts d'investissement, des insuffisances
  d'apprentissage, des modes d'échanges inadaptés
  avec l'environnement mais ils peuvent
  progressivement conduire à une restriction
  durable des potentialités.

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Critères dune délimitation nosographique

• Lévolutivité 
• conjonction de plusieurs mécanismes dordre,
  névrotique psychotique, ou psychopathiques avec
  une organisation en  mosaïque .
• Même si lon nomme le mécanisme prépondérant il y
  a une prise de distance par rapport à des traits
  structuraux et possibilité dune évaluation
  pronostique moins péjorative.
• 1. Les dysharmonies à versant névrotique
• caractérisées par une anxiété patente, des
  manifestations de type phobiques, obsessionnelle
  ou hystérique, ou à type dinhibition avec
  conduites déchecs, asthénie et apathie
• 2. Les dysharmonies à versant psychotique

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Les Dysharmonies évolutives de versant
psychotique

• Terme proposé par Misès en 1967, nexiste que
  dans la CFTMEA
• Expression manifeste à partir de l'âge de 3 à 4
  ans
• Symptomatologie variable d'un cas à l'autre et
  pour le même enfant, et se modifie en cours
  d'évolution. Manifestations somatiques ou
  comportementales, instabilité, inhibitions
  sévères, manifestations phobiques, hystériques ou
  obsessionnelles, et dysharmonies dans l'émergence
  du langage et de la psychomotricité sans que le
  déficit intellectuel mesuré aux tests occupe une
  place centrale, au moins dans la période
  initiale. Les échecs dans les essais de
  scolarisation sont fréquents (phobies scolaires,
  difficultés d'apprentissage).
• Traits et mécanismes de la série psychotique
• capacités d'adaptation et de contrôle protégeant
  contre les risques de désorganisation. Les modes
  d'expression pathologique peuvent être limités à
  certains domaines ou ne se manifester ouvertement
  que dans certaines phases évolutives. Cette
  adaptation repose toutefois sur la mise en oeuvre
  de modalités contraignantes impliquant des
  restrictions notables dans les échanges avec
  autrui.

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Les traits et mécanismes de la série psychotique

• - menace de rupture avec le réel, absence ou
  mauvaise organisation du sentiment de soi et des
  rapports avec la réalité - tendance au
  débordement de la pensée par des affects et des
  représentations d'une extrême crudité -
  angoisses de divers types angoisses de
  néantisation, angoisses dépressives et de
  séparation, parfois attaques de panique -
  Dominante d'une relation duelle avec incapacité
  d'accès aux conflits et aux modes
  d'identification les plus évoluésprédominance
  de positions et d'intérêts très primitifs.

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Dans le cas de la Dysharmonie psychotique

• Variabilité dun cas à lautre et dans
  lévolution dun même enfant. Les manifestations
  cliniques peuvent être différentes selon les
  moments en fonction de son état psychique et de
  ses capacités dadaptation et de contrôle.
• Présupposé psychopathologique trouble majeur de
  lorganisation de la personnalité affectant
  lidentité du sujet et ses rapports avec la
  réalité et notamment son sentiment de soi.
• Pour en revenir à lévaluation stricte dun
  trouble du déroulement harmonieux du
  développement, dans une visée purement
  descriptive

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Critères de diagnostic des TCMD

• Régulation de létat affectif et de lanxiété
  altérée au-delà de ce qui est observé chez des
  enfants dâge comparables, et se manifeste par
  plusieurs des comportements suivants
• - anxiété ou tension intense et généralisée
• - peurs et phobies (souvent inhabituelles et
  singulières)
• - épisodes de panique récurrents ou anxiété
  submergeant le sujet
• - épisodes de désorganisation du comportement
  ponctués par des conduites nettement immatures,
  primitives, ou violentes
• - variabilité émotionnelle étendue et
  significative avec ou sans causes
  environnementales
• - fréquentes réactions danxiété
  idiosyncrasiques ou bizarres.
• Comportement / sensibilité social(e) constamment
  altéré(e), se manifestant part différents
  troubles
• - désintérêt social, détachement, évitement,
  ou repli sur soi, en dépit de compétences
  évidentes
• - relations avec les pairs fortement altérées
• - troubles marqués des liens affectifs degré
  important dambivalence vis-à-vis des adultes

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TCMD (suite)

• - limitations profondes des capacités
  dempathie ou de la compréhension exacte des
  affects dautrui.
• Altération du processus cognitif ( trouble de la
  pensée), se manifestant par certaines des
  difficultés suivantes
• - irrationnalité, intrusions soudaines dans
  le processus de pensée normal, pensées magiques,
  néologismes ou répétitions de mot dénués de sens,
  pensées décousues, idées bizarres et dun
  illogisme flagrant
• - incapacité à distinguer réalité et vie
  intérieure imaginaire
• - perplexité et confusion (troubles de la
  compréhension des processus sociaux ou difficulté
  à garder ses pensées organisées)
• - illusions, idées prédominantes comprenant
  des fantasmes domnipotence, des préoccupations
  paranoïdes, un hyper investissement de
  personnages imaginaires, des fantasmes de
  grandiosité et de pouvoirs exceptionnels, et une
  idéation réferentielle.
• Le syndrome apparaît des les premières années de
  la vie
• Lenfant nest ni autiste ni schizophrène.

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Evolution des DP/ TCMD

• Fonctionnement quasi normal
• Persistance de troubles anxieux et des troubles
  des interactions sociales.
• A lage adulte évolution vers des pathologies
  limites, des troubles de lhumeur ou une
  schizophrénie.

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LES PHOBIES SCOLAIRESDEFINITIONS

• Phobie scolaire concerne des enfants  qui pour
  des raisons irrationnelles refusent daller à
  lécole et résistent avec des réactions danxiété
  très vives ou de panique quand on essaie de les y
  forcer 
• Phobie scolaire ? Refus scolaire

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LES PHOBIES SCOLAIRESLES DONNEES DE
LEPIDEMIOLOGIE

• Prévalence ?? 1
• Sexe ratio ? 1, même si jusqu à présent plus de
  garçons
• Age de début Deux pics
• 5 - 7 ans et lentrée à l école
• 10 - 11 ans et lentrée au collège

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LES PHOBIES SCOLAIRESLA PRESENTATION CLINIQUE (1)
Début brutal ou rapidement progressif parfois gt
événement
La réaction phobique aiguë angoisse aiguë
lors de la confrontation à la situation
scolaire - avec apaisement lors de la
contrainte - au contraire crise de panique si
contrainte
LEVITEMENT SCOLAIRE est constant
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LES PHOBIES SCOLAIRESLA PRESENTATION CLINIQUE (2)
Plaintes somatiques chez le jeune enfant
Éléments névrotiques TOC, anxiété de
séparation, phobie sociale, culpabilité ...
Troubles du comportement plus souvent intra
familiaux enfants coléreux, exigeants voire
tyranniques
Rationalisations secondaires
Absence de refus du travail scolaire
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LES PHOBIES SCOLAIRESLA PRESENTATION CLINIQUE (3)
Chez l adolescent, on retrouve volontiers
Une dépression (désinvestissement, tristesse,
dévalorisation, clinophilie, idées noires)
ou
Des conduites agies (errance, fugues)
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LES PHOBIES SCOLAIRESLE CONTEXTE FAMILIAL ET LES
ATCDs
Intelligence normale
Tous les niveaux socio-économiques
Contexte familial - Monoparental, père absent -
Difficultés à assumer son rôle parental et à
sadaptater aux changements - Pathologies
psychiatriques - Difficultés à la séparation ou
ruptures
ATCD - Anxiété de séparation - Énurésie, troubles
fonctionnels du nourrisson - Petites difficultés
scolaires, absentéisme
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LES PHOBIES SCOLAIRESLETIOPATHOGENIE (1)
Plus lenfant est jeune, plus la problématique de
langoisse de séparation est au 1er plan Il
existe un conflit autour de la séparation et
de lautonomisation de lenfant par rapport à la
mère Le trouble permet le maintien du lien
infantile
Peut-on appliquer ce modèle théorique à
ladolescence ? Oui et non. Oui, si ce trouble
de PS succède à des antécédents infantiles
dangoisse de séparation pathologique et à
dautres manifestations dangoisse associées
au refus scolaire.
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LES PHOBIES SCOLAIRESLETIOPATHOGENIE (2)
Non, dans le cas de phobie scolaire isolée
Ladolescence offre ses propres exigences et ses
lignes de tension intra-psychiques avec en
particulier le nécessaire désengagement du lien
aux objets parentaux et la qualité des relation
aux pairs
Rôle non négligeable de la pression sociale Au
Japon, près de 70 des demandes de consultation
le sont pour phobie scolaire dans certains centres
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LES PHOBIES SCOLAIRESLA PRISE EN CHARGE

• La demande thérapeutique est souvent limitée aux
  symptômes
• La dimension anxio-dépressive est souvent laxe
  qui permet de proposer des soins
• La prise en charge est souvent décevante,
  émaillée de ruptures thérapeutiques, dès quon
  évoque lidée dune psychothérapie individuelle,
• ou des aménagements du cadre de vie (internat) ou
  encore une approche familiale.

Plus la reprise scolaire est rapide, meilleur est
le pronostic
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Inhibition

• Manifestation dordre névrotique fréquente chez
  lenfant ou ladolescent
• Motif fréquent de CS entre 8 et 12 ans
  retentissement scolaire
• 3 secteurs potentiellement atteints
• Inhibition intellectuelle
• Inhibition à fantasmer
• Inhibition relationnelle ( comportementale )
• Secteurs potentiellement associés, parfois
  indépendants

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• Inhibition intellectuelle
• Activité cognitive, bêtise névrotique
• Inhibition à fantasmer
• Conformisme
• Inhibition relationnelle ou externalisée
•  Timidité 
• Apparition dans lenfance ou préadolescence, avec
  renforcement à ladolescence.

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Inhibition intellectuelle

• Difficulté ressentie devant le travail scolaire
• Allure de  pseudo débilité 
• Difficulté à être en rivalité, en compétition
  avec lun de ses parents ou dépasser le niveau
  scolaire quils avaient atteints.
• Elle se distingue du désinvestissement scolaire
  car
• Désir de poursuite des études et parfois travail
  acharné mais sans résultat
• Domine le sentiment dincapacité
• Parfois refus ou mépris apparent et affiché pour
  le travail qui masque linhibition sous-jacente
  

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• risque déchec scolaire surtout dans le
  secondaire. Attention aux réorientation scolaire
  trop hâtives
• Possible association avec autres manifestations
  névrotiques
• Obsessionnelles (méticulosité de préparation)
• Conduite phobiques (évitement)

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Inhibition à fantasmer

• Difficulté à développer au sein de son
  fonctionnement psychique une aire de rêverie et
  de fantaisie
• Inhibition à rêver, fantasmer, imaginer
• Pauvreté et conformisme du jeu, recopiage préféré
  à la création avec graphisme mal assuré. 
• Evolution
• Effondrements subits après longues périodes de
  normalité superficielles
• Maintien de relation de cette attitude
  conformiste avec maintien de relation de type
  infantile avec les images parentales

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Inhibition relationnelle

• Inhibition portant sur les modalités
  relationnelles de lenfant avec son environnement
• Timidité excessive souvent vie fantasmatique
  riche sous-jacente
• Enfant calme, soumis, parfois isolé et refusant
  les activités de groupe.
• Parfois contraste avec la vie familiale où il
  peut se montrer au contraire autoritaire
• avec au maximum tableau de mutisme
  extrafamilial.
• Lado craint que ses fantaisies/fantasmes soient
  découverts ou devinés par lautre.
• Manifestations corporelles et posturales de
  linhibition.
• Retentissement entrave à linsertion sociale

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Vers une approche dimensionnelledu sujet pour
une meilleure prise en charge (3)
Psycho Moteur
Social
Organique
Familial
SUJET
Psychodynamique
Cognitive
Clinique
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La scolarité et ses aménagements

• A l'école élementaire CLIS et Rased
• Dans le secondaire UPI et SEGPA