FINANCIACION CAPITADA

1
FINANCIACION CAPITADA

• ATENCION PRIMARIA DE SALUD MUNICIPAL

2

• Libre acceso a las prestaciones de salud
• Articulo 19-9

3
ATRIBUTOS
Estructura
Desempeño
GLOBALIDAD
CONTINUIDAD
Es accesible el primer contacto?...oportuna Lo
usa el usuario cuando percibe la
necesidad? Proveedor y usuario coinciden en la
atención centrada en la persona en el curso del
tiempo El usuario relaciona al proveedor durante
el tiempo para toda atención excepto la
derivada El proveedor tiene un espectro de
servicios tan amplio como las necesidades comunes
del usuario. El usuario reconoce estas
necesidades cuando ocurren. Sistemas de
Información Información analizada y/o Puesta a
disposición.
ACCESIBILIDAD
COORDINACIÓN
4
Municipalización
5
Atención Integral de Salud

• Ineludiblemente involucra a un equipo de salud.
• Además de un conjunto de articulaciones sobre
  base territorial.
• Los sistemas, que se han creando para dar
  respuesta deben ahora coordinarse para garantizar
  que el usuario tenga esa prestación integral.

6
Mejoramiento de la calidad de vida

• No debemos confundir salud con atención a la
  salud
• Identificar y ponderar
• La red sanitaria curativa/ red sanitaria
  preventiva
• En términos de intersectorialidad se necesita
  satisfacer las necesidades que permitan a la
  población ejercer una serie de derechos para así
  poder hablar de mejoramiento de calidad de vida.

7
Conformar Esquemas de Protección Social en
Salud

• Las distintas estructuras públicas deben mejorar
  su articulación para llegar eficientemente a la
  población para la cual son objeto.

8
RED SOCIAL EFECTIVA
Sistema publico de educación
Departamento municipal de subsidios
Red de salud publica
Ventanas de acceso a la red social
Practicas de vinculación con la institucionalidad
Red institucional local de servicios sociales
FAMILIA
Oficina municipal de información laboral
Vínculos de apoyo organizaciones
Redes de gestión publica Practicas colaborativas
Oficinas municipales servicios sociales
9
Distintas alternativas de financiación

• Reembolso de la actividad agrupada en episodios
  (diversos sistemas de clasificación de pacientes
  o de actos) a los que se aplica una tarifa
  preestablecida.
• Financiación retrospectiva y pago por acto a los
  proveedores.
• Financiación capitativa por actividad y/o
  necesidad esperada.

10

• Existe variabilidad en la forma de asignar
  recursos sanitarios en los países desarrollados
  pero, en general, se avanza del pago por acto
  hacia esquemas de financiación capitativa
• Un rasgo común es el de restituir la
  responsabilidad mediante algún tipo de 'plan'
• Estos 'planes' tienen la responsabilidad de
  organizar la atención sanitaria que les ha sido
  delegada para una población.
• La capitación, es decir, la cantidad de
  financiación sanitaria que se asigna para que una
  persona reciba la atención sanitaria especificada
  durante un período determinado, permitir el
  control del gasto sanitario ,

11
Financiar Capitativamente

• Representa una aportacion prospectiva
• Formada sobre la base de la necesidad estimada de
  servicios sanitarios
• Para una población concreta.
• Así, los ciudadanos tienen garantizado el
  derecho a recibir las prestaciones que necesiten
  para resolver sus problemas de salud dentro de
  una cartera de servicios autorizada.

12
Capitación

• el volumen de recursos monetarios asignados a
  cada ciudadano para un servicio sanitario
  determinado, por un periodo de tiempo concreto,
  sujeto a las limitaciones presupuestarias
  establecidas. Rice y Smith (1999)

13
Bases del Modelo de Financiación Capitativo

• La población objeto de financiación.
• La tarifa capitativa básica prospectiva (valor
  básico homogéneo)
• El plan de salud o cartera de servicios

14

• La financiación capitativa es un sistema de
  financiación que consiste en asignar al conjunto
  de proveedores de cuidados de una zona geográfica
  determinada, un fondo económico por cada persona
  de dicha zona que está incluida dentro de la
  población protegida, durante un periodo
  determinado (un año).
• Este fondo económico (cantidad monetaria) se
  caracteriza por
• Ser equivalente al gasto teórico en servicios de
  salud de una persona durante el periodo definido.
• Estar ajustado en función de determinadas
  características socio-demográficas y de salud de
  la población de dicha zona geográfica.
• Ser independiente del nivel de utilización de
  servicios sanitarios que se produzca durante el
  periodo de tiempo determinado.

15

• Dicha tarifa media hay que adecuarla (ajustarla)
  al gasto esperado para cada ciudadano en función
  de sus previsibles necesidades sanitarias y de
  las características del hospital donde se
  atienden sus problemas de salud.
• El proceso por el cual se trata de adecuar la
  financiación caritativa a las características de
  cada persona se conoce como ajuste de riesgos
  (Ortún V., López G. 2001). El ajuste de riesgos
  pretende obtener un estimador insesgado de cuál
  sería el gasto sanitario esperado de un individuo
  durante un período de tiempo determinado si se
  diera una respuesta promedio a su necesidad
  Sanitaria

16
Principios que rigen el modelo

• Equidad Compromiso de garantizar el acceso de
  todos los ciudadanos. El principio de igualdad de
  oportunidades en salud.
• Eficiencia Incentivar la producción eficiente de
  servicios. Esto implica inevitablemente un cierto
  traslado de riesgos del financiador al proveedor
  sanitario
• Control de costes Debe permitir la predicción
  presupuestaria del financiador e impedir el
  crecimiento descontrolado de los gastos a corto y
  medio plazo.
• Calidad Estándares de calidad en la prestación
  de servicios.

Fuente . Monografía de gestión económica
servicio Andaluz de salud
17

• Estabilidad y viabilidad Los proveedores
  sanitarios deben tener expectativas sólidas sobre
  su financiación a lo largo del tiempo.
  Variaciones estocásticas de los costes.
• Sólido El conjunto de reglas que definan el
  modelo de financiación deben ser resistentes a
  las actividades de influencia política.
• Flexible para adaptarse a una situación nueva
  para el proveedor.
• Aceptable. El financiador (asegurador) y los
  proveedores deben considerarlo aceptable.

18

• Es necesario reducir las expectativas de la
  introducción de sistemas capitativos.
• El cálculo y el establecimiento del valor
  esperado del gasto en el ámbito individual
  (asignación capitativa) no pueden ser el único
  instrumento de gestión del riesgo por muchas
  razones.
• Una de las más evidentes es la necesidad de
  reconocer las limitaciones en su capacidad
  predictiva.

19

• Es necesario examinar adecuadamente el riesgo al
  que se somete a los receptores de las
  asignaciones capitativas y determinar la
  necesidad de aplicación de instrumentos
  correctores en el marco global de la gestión del
  riesgo en el sistema sanitario.

20
CHILE
21
Asegurador publico Población Inscrita Validad
FONASA
Apoyo
Plan de salud familiar con garantías explicitas
Convenios
Mediante él cual se cumplen
Metas sanitarias anuales APSM
Se monitorea el cumplimiento
IAAPSM
22
MODALIDAD

• Asegurador FONASA le entrega a cargo una
  población al proveedor de servicios
• El proveedor le asegura un plan de salud
• El usuario esta a cargo del equipo de salud de
  ese proveedor.
• El equipo acompaña a la persona en el proceso
  continuo salud enfermedad a lo largo del ciclo
  vital.

23
Salud
Promoción
Prevención
Adulto Mayor
Desde antes De nacer
Curación
Rehabilitación
Cuidados paliativos
Enfermedad
24
MARCO JURIDICO MECANISMOS DE PAGO APS MUNICIPAL
Ley N 19.378
Artículo 49 Aporte Estatal Decreto N 153
Artículo 56
Programas Convenios
Per Cápita
Modalidad institucional
FUENTE MINSAL
25
FINANCIAMIENTO Artículo 49 Ley N 19.378

• Aporte estatal, se determinará conforme 4
  criterios
• Población potencialmente beneficiaria en la
  comuna y características epidemiológicas.
• Nivel socioeconómico de la población e índices de
  ruralidad y dificultad para acceder y prestar
  atenciones de salud.
• El conjunto de prestaciones que se programen
  anualmente en los establecimientos de la comuna
  y
• Cantidad de prestaciones que efectivamente
  realicen los establecimientos de salud municipal
  de la comuna en base a una evaluación semestral
  (iaaps)

26

• Para efectos de lo establecido en los artículos
  49º y 51º de la Ley Nº 19.378, el número de
  beneficiarios legales que atiende cada
  establecimiento se conocerá mediante el proceso
  de inscripción.

Fuente Inciso 2º articulo cuarto Decreto
Nº2.296/1995
27
Elementos

• Población
• Características
• Epidemiológicas
• Socioeconómicas
• Índices de ruralidad
• Dificultades para prestar y acceder a las
  prestaciones
• Plan de actividades
• Desarrollo del plan

28
DECRETO Nº 153/2007

• El conjunto de prestaciones que concede derecho
  al aporte estatal, está definido en los Programas
  de Salud.
• Es conveniente determinar para la ejecución de
  dichos Programas de Salud un aporte básico
  unitario homogéneo (per capita basal), igual para
  toda la población beneficiaria y todas las
  comunas del país.

29
DECRETO Nº 153/2007

• DETERMINA APORTE ESTATAL
• Prestaciones que conceden derecho al aporte.
• Incluye Ges
• Comunas Costo fijo
• ADD
• A Mayor

30
(No Transcript)
31
CRITERIOS DE INCREMENTO DEL PER CÁPITA BASAL INDICADOR DE AUMENTO DEL PERCAPITA
Pobreza IPP (Índice Privación Promedio municipal Hasta un 18
Ruralidad CENSO, comunas mayor o igual al 30 de población rural Hasta un 20
Dificultad para acceder a las acciones de salud Asignación de ZONA Hasta un 24
Dificultad para prestar las acciones de salud ADD Monto fijo no del per cápita y solo para cubrir parte del pago de una asignación a los funcionarios de determinados establecimientos.
32
Per Capita Basal

• DEFINIR UN MONTO A PAGAR POR CADA BENEFICIARIO EN
  FUNCION DE UNA CANASTA BASICA DE SERVICIOS PLAN
  DE SALUD
• Fuente DUARTE DAGOBERTO
  PERCAPITA EN LA APS
• LA EXPERIENCIA CHILENA 1995

33
COMPARATIVO
Grupo etario Población Censo Población FONASA validada
Infantil 16 14
Adolescente 18 19
Adulto 58 57
Adulto Mayor 8 10
La correlación en los grupos y años de edad, de
la población censal y la población inscrita
validad, muestra mayor correspondencia en los
grupos de riesgo adulto mayor y adolescente
mujer, por lo que se deduce mayor adhesión a la
inscripción y acceso a las prestaciones. En la
población infantil disminuye su relación
recíproca en los infantes menores de un año y los
de 5 a 9 años. En la población adulta disminuye
la relación en el grupo etario de 30 a 39 años.
34
Ejemplo
 10.000 prs. FONASA  Poblacion INE  Poblacion
Edad Mujeres Total Mujeres Total
0 39 80 69 142
1 64 131 72 147
2 65 134 74 150
3 68 140 78 158
4 72 148 81 164
5 75 153 81 166
6 76 157 83 170
7 78 159 86 176
8 81 165 87 177
9 82 168 90 182
10 84 172 91 186
35
Ejemplo
Decreto Nº 153/07 Prestación Nº 03
Prestación Programada Control de Malnutrición
Población focalizada Menor de 10 años
Nº usuarios estimados en 10.000 1,632
Incidencia o prevalencia 30.40
Cobertura 100.00
Concentración 3
Nº prestaciones estimadas 1488
Rendimiento 3
Tipo de recurso Medico (298 actividades) y Nutricionista (1.191)
Horas diarias estimadas Medico (0.413) y Nutricionista (1.654)
36

• Se costea la sumatoria del numero total de horas
  diarias por tipo de recurso.
• Dicho costo representa el valor del costo
  asistencial del plan para una población de 10.000
  beneficiarios.

37
ALGORITMO

• A Costo asistencial directo
• BAdministración Establecimiento A x36,2
• C Adm. Municipal (AB) x 7.84
• DFarmacia (ABC) 17.43
• E Gasto Oper. (ABC) x 22.9
• Percapita ABCDE

Fuente Porcentajes definidos a partir de
estudios realizados por el proyecto Banco Mundial
-MINSAL
38
Criterios de incremento Percapita Basal

1. Pobreza hasta un 18
2. Ruralidad 20
3. Zona hasta un 24
4. ADD aporte fijo
5. Adulto mayor 395

39
IPP Distancia relativa entre la comuna analizada
a la comuna con mejores resultados. Varía entre 0
y 1 donde 0 es el valor de la comuna de menor
pobreza municipal y 1 la comuna de mayor pobreza
municipal.
Inc Rango IPP Nº Comunas
Tramo 1 18 0.8267 a 1 54 16.88
Tramo 2 12 0.7933 a 0.8266 32 10.00
Tramo 3 6 0.7584 a 0.7932 23 7.19
109 34.07
Tramo 4 0 0.0000 a 0.7583 159 49.69
Costo fijo - - 52 16.25
320 100
Si este índice se encuentra entre 0 y 0.7583 la
comuna es definida como No Pobre
40
Tramos Población inscrita Validada Composición Pobl. Inscrita Validada APSM País Pobl. FONASA
A 3.260.022 36,7 34
B 2.906.917 32,7 31
C 1.510.613 17,0 17
D 1.205.852 13,6 18
Total 8.883.404 100,0 100
FONASA distribución población inscrita validada
por tramo FONASA
41
CASEN

• Símil entre
• Inscritos validados en APS clasificados en
  tramo A FONASA Chile Solidario
• Casen Pobre Indigente y no indigente país

Clasificación Nº Personas Promedio
Indigentes 436.013 4.56
Pobres no Indigentes 1.374.093 12.64
Total Pobres e indigentes 1.810.106 17.20
Chile Solidario 505.810 8.00
Tramo A de FONASA 2.737.141 29.00
Total Ch. solidario tramo A FONASA 3.242.951 37.00
42
Zona
Tramo Incremento Nº comunas Comp
0 0 141 44.0
10 4 12 3.8
15 5 62 19.4
20 7 30 9.4
25 9 28 8.8
30 10 2 0.6
35 12 7 2.2
40 14 15 4.7
55 19 7 2.2
70 24 16 5.0
43
Ruralidad

• De acuerdo al censo de 2002, se han clasificado
  las comunas en rurales y urbanas, considerando
  rural toda comuna en la cual la población rural
  sea igual o mayor al 30, así como, aquella en
  que la entidad respectiva administra solamente
  establecimientos rurales, tales como
  consultorios generales rurales, postas rurales de
  salud, estaciones médico rurales, etc

Decreto Nº153/07
44
Ruralidad

• Clasificación dicotómica urbano o rural.
• Si la urbanidad de la comuna es mayor al 70 es
  urbana (INE dimensión)
• Las comunas clasificadas como rurales reciben un
  incremento del basal de un 20

45
Dificultades para acceder y prestar las acciones
de salud

• Ajustador por ADD 25 de la dotación comunal
• Número y tipo de establecimientos por comuna
• 68 comunas , (el 21 )cuentan con solo postas, 37
  son rurales y 31 son costo fijo el número de
  postas van desde una a 14 (rural Saavedra).

Ejemplo Postas por comuna Ejemplo Postas por comuna
Nº PSR Nº Comunas
Con 12 PSR 1 Comuna Rural
Con 10 PSR 3 Comunas Rurales
Con 9 PSR 3 Comunas Rurales
Con 8 PSR 5 Comunas 2 rurales y 3 C.Fijo
Con 7 PSR 4 Comunas 3 Rurales y 1 C.Fijo
46

• 120 Comunas (37.5) cuentan con un solo
  consultorio.
• De ellas 2 comunas tienen 14 postas (ambas
  comunas son rurales)
• Con 12 postas 2 comunas ambas rurales y su
  rango de población validad van desde 8.465 a
  35.342 beneficiarios.
• Con 11 postas 2 comunas ambas rurales.
• Con 10 postas una comuna rural.
• Con 9 postas 5 comunas todas rurales sus
  rangos de población validada va desde 6.783
  beneficiarios a 30950 beneficiarios.
• Con 8 postas 5 comunas todas rurales y su rango
  de población validada va desde 6.471 a 37.295
  beneficiarios.
• Con 7 postas 4 comunas todas rurales y su
  rango de población validada va desde 17.597 a los
  33.270.
• Con 6 postas 7 comunas todas rurales y su rango
  de población validada va desde 10.009 a 31.551
  beneficiarios.

47

• Solo una comuna cuenta con 8 consultorios, tiene
  una población de 89.697 beneficiarios, para
  similar población otras comunas disponen de 3
  postas y 3 consultorios ò solo 2 consultorios ò
  4 consultorios y 4 postas.
• 14 comunas tienen entre 100 mil beneficiarios y
  menos de 130 mil, todas son urbanas. De ellas 7
  no cuentan con postas y tienen entre 3 a 6
  consultorios. Las siete restantes cuentan con
  postas destacando la comuna de Curicó que tiene 6
  consultorios y 7 postas para una población de
  113.322 beneficiarios inscritos validados.
• La comuna de la florida cuenta con 6 consultorios
  para una población de 306.241 beneficiarios, su
  densidad es de 5.589 habitantes por km2.

48
Rango Población Inscrita Validada Rango Población Inscrita Validada Numero de Establecimiento Numero de Establecimiento Numero de Establecimiento Total
Rango Población Inscrita Validada Rango Población Inscrita Validada CGR CGU PSR Total
lt 3500 12 0 159 171
3.500 5.000 18 0 11 29
5.001 7.000 31 8 19 58
7.001 10.000 32 13 9 54
10.001 15.000 35 32 13 80
15.001 20.000 17 25 5 47
20.001 25.000 5 32 1 38
25.001 30.000 3 41 0 44
30.001 35.000 1 40 0 41
35.001 Y 3 77 0 80
Total Total 157 268 217 642
49
Otros Ajustadores

• Población comunal potencialmente beneficiaria de
  65 años y más 395 equivalente al 26.33 del
  per capita basal de 1500

50
DEMANDA POR PRESTACIONES GES DEMANDA POR PRESTACIONES GES DEMANDA POR PRESTACIONES GES DEMANDA POR PRESTACIONES GES

PROBLEMA DE SALUD Número de casos Número de casos Total
PROBLEMA DE SALUD FONASA () ISAPRE () Total
Hipertensión Arterial 1,183,968 52,485 1,236,453
Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 620,293 18,675 638,968
Diabetes Mellitus Tipo 2 386,582 26,845 413,427
Salud Oral 137,934 15,615 153,549
Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 52,732 1,460 54,192
Neumonia Comunitaria de Manejo Ambulatorio 47,121 200 47,321
Epilepsia No Refractaria 2,228 491 2,719
Artrosis de Cadera Severa que requiere Prótesis 1,906 279 2,185
Depresión en Personas de 15 años y más 159,726 18,910 178,636
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio 33,865 811 34,676
Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 años 27,908 2,834 30,742
TOTAL 2,654,263 138,605 2,792,868
51
10 PROBLEMAS DE SALUD MÁS FRECUENTES ISAPRE-FONASA 10 PROBLEMAS DE SALUD MÁS FRECUENTES ISAPRE-FONASA 10 PROBLEMAS DE SALUD MÁS FRECUENTES ISAPRE-FONASA 10 PROBLEMAS DE SALUD MÁS FRECUENTES ISAPRE-FONASA 10 PROBLEMAS DE SALUD MÁS FRECUENTES ISAPRE-FONASA

PROBLEMA DE SALUD Número de casos Número de casos Número de casos Total
PROBLEMA DE SALUD FONASA () ISAPRE () ISAPRE () Total
  FONASA () Casos posición  
Hipertensión Arterial 1,183,968 52,485 1º 1,236,453
Infección Respiratoria Aguda (IRA) Infantil 620,293 18,675 4º 638,968
Diabetes Mellitus Tipo 2 386,582 26,845 2º 413,427
Depresión en Personas de 15 años y más 159,726 18,910 3º 178,636
Salud Oral 137,934 15,615 5º 153,549
Vicios de Refracción en personas de 65 años y más 114,046 459 9º 114,505
Cataratas 53,338 2,877 6º 56,215
Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 52,732 1,460 7º 54,192
Neumonia Comunitaria de Manejo Ambulatorio 47,121 200 10º 47,321
Prematurez 42,380 902 8º 43,282
TOTAL 2,798,120 138,428   2,936,548
Fuente Superintendencia de Salud y Fonasa Fuente Superintendencia de Salud y Fonasa      
Número de casos Fonasa al 14 de abril de 2007 y Número de casos Isapres al 1 de abril de 2007 Número de casos Fonasa al 14 de abril de 2007 y Número de casos Isapres al 1 de abril de 2007
52
Red sanitaria APS

• SAPU 1050
• CGU266
• CGR168
• Postas Salud Rural1125

53
9976722 Poblacion validada Variacion Nº comunas Poblacion
Costo fijo 61882 0.65 52 0.6
Urbana 7167536 4.5 85 71.8
Rural 2747304 2.64 183 27.5
Pobre 1 987220 -0.88 54 9.9
Pobre 2 887317 1.81 32 8.9
Pobre 3 1006782 1.38 23 10.1
Total pobres 2881319 0.77 109 28.9
No pobre 7033521 5.18 159 70.5
  9976722   320  
54
9976722
Aporte Estatal Remesa Total 2007 213,678,817,668 100.00
Remesa Percapita Basal 178,467,120,000 83.52
Remesa Comunas Costo Fijo 2,538,022,872 1.19
Ajuste Beneficiario gt65 años 4,643,436,720 2.17
Ajuste Desempeño Dificil 4,256,948,328 1.99
Ajuste Ruralidad 9,890,294,400 4.63
Ajuste Pobreza 8,014,729,680 3.75
Ajuste Zona? (179 comunas) 5,868,265,668 2.75
Ajustes 35,211,697,668 16.48
55

• En Santiago, el 29 de Agosto del 2006 la
  Asociación Chilena de Municipalidades (ACHM),
  junto a la Confederación de Funcionarios de Salud
  Municipalizada (CONFUSAM) y el Ministerio de
  Salud llegaron al siguiente acuerdo

56
PERFECCIONAR EL FINANCIAMIENTO DE LA SALUD
MUNICIPAL

• Hay acuerdo en que el mecanismo financiero debe
  mejorarse, y que no está desarrollado aún el
  contenido de los cambios requeridos. Se
  constituirá una mesa técnica que contará con
  recursos para revisar el mecanismo de asignación
  y cálculo de transferencias, que deberá entregar
  públicamente sus resultados en Enero de 2007, de
  modo de generar las reflexiones y consultas
  necesarias para crear un acuerdo en Marzo 2007.
  Este debe traducirse en cambios a aplicarse en
  las transferencias 2008 2010, pues requerirá
  ser contenido en la presentación presupuestaria
  del sector a mediados de 2007.

57

• Temas a desarrollar
• Mecanismos de asignación de recursos sectoriales
  y locales.
• Financiamiento adecuado a la realidad rural.
• Perfeccionar el mecanismo de evaluación de
  cumplimiento (IAAPS)
• Apoyo a la gestión municipal en salud y fondo de
  inversión y mantenimiento de infraestructura y
  equipamiento.

58

• Gracias