Martine Desrosiers Nutritionniste Communaut

1
Martine DesrosiersNutritionnisteCommunauté de
pratique en diabète

• Tout ce que vous voulez savoir sur le diabète et
  les nouveautés sur le sujet
• Présentation 3

2
Présentation 3 Lactivité physique chez le
diabétique

• Objectifs
• Différencier la gestion de l'activité physique
  selon le type de diabète (type 1, type 2)
• Comprendre les effets de la pratique dexercice
  physique chez un patient en hyperglycémie
• Démystifier lactivité physique à jeun chez le
  diabétique
• Gérer l'effort chez l'athlète diabétique

3
Évidences scientifiques des bénéfices dune
pratique régulière dactivité physique

• Maladies coronariennes, angine, infarctus,
  insuffisance cardiaque
• Athérosclérose, artériosclérose, maladie
  vasculaire périphérique, claudication
  intermittente
• Accident vasculaire cérébral (AVC)
• Diabète de type 2
• Dyslipidémie
• Hypertension
• Cancer (côlon, sein), effets secondaires de la
  chimiothérapie
• Ostéoporose
• Arthrite, arthrose
• Dépression, anxiété
• Problème digestifs
• Calculs biliaires
• Problèmes chronique de dos
• Problème et maladie respiratoire
• Apnée du sommeil
• Risque de chute
• Symptômes de ménopause
• Fibromyalgie

4
Pratique dactivité physique chez les18 ans et
plus au Québec
263 000 personnes dans la région
Santé publique Québec 2005
5
Pourcentage dactifs selon lâge au Québec
HOMME
FEMME
6
La cible du traitement pour le diabète est le
contrôle de la glycémie
Médication
Contrôle optimal de la Glycémie
Nutrition Saines habitudes alimentaires
Exercice Aérobie et musculation
7
Objectifs de lexercice chez le diabétique

• Améliorer le contrôle de la glycémie
• Favoriser la perte de poids et le maintien du
  poids après la perte pondérale
• Réduire les risques de maladies cardiovasculaires

8
Cas

• Yves, 66 ans
• Glycémie à jeun 6,1 mmol/L
• Tour de taille 102 cm
• Tension artérielle 135/90
• HbA1c 5,8
• Question 1
• Son médecin veut agir en lui donnant une
  médication hypoglycémiante pour prévenir
  lapparition du diabète. Yves vous conseille et
  vous demande si lexercice peut avoir un effet
  sur la prévention du diabète.

9
Incidence cumulative

• ayant développé le diabète sur 3 ans
• 28,9 Placebo
• 21,7 Metformin
• 14,4 Habitudes de vie

58 moins de risque de développer le diabète en
modifiant les habitudes de vie
NEJM
10
Incidence de diabète en fonction de lâgechez
des sujets intolérants au glucose
Age (années)
The DPP Research Group, NEJM 346393-403
11
Changements de lHbA1C
Placebo
Metformin
Lifestyle
The DPP Research Group, NEJM 346393-403
12
Diminution du risque cardiovasculaire avec une
baisse de 1 de lHbA1C
Pourcentage dune diminution du risque
cardiovasculaire avec une baisse de 1 de lHbA1c
Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 321405412.
13
Points clés

• Il est possible de prévenir ou de retarder
  lapparition du diabète de type II chez les
  personnes à risque
• Grâce à un programme dexercice physique
  structuré et prolongé

14
Aérobie Temps vs Intensité

• 150 minutes dactivités physiques par semaine à
  intensité modérée
• (40-60 du VO2max ou 50-70 de la Fc maximale)
• et/ou
• 90 minutes par semaine dexercice aérobie à
  intensité élevée
• (gt60 du VO2max ou gt70 de la Fc maximale)

Lignes directrices de pratique clinique, Ass.
Can. Diabète ADA, guidelines, Position Statement
15
Activité physique et capacité cardiovasculaire

• Pour diminuer les risques de maladies
  cardiovasculaires
• gt 240 minutes (4 heures)/semaine dexercices
  dintensité modérée à élevée accompagnés
  dexercices de musculation

16
Activité physique et perte de poids

• Pour le maintien ou la perte de poids, un volume
  plus important dexercices est nécessaire
• Il est recommandé de pratiquer une ou des
  activités physiques dintensité modérée à élevée
  tous les jours ou pour un total de 420 minutes (7
  heures)/semaine

17
Aérobie Fréquence

• 3 à 7 jours par semaine
• Moins de 2 jours consécutifs sans activité
  physique
• Effets de lexercice sur la sensibilité à
  linsuline durent de 24 à 72 heures

18
Musculation

• En labsence de contre-indications, les personnes
  diabétiques de type 2 devraient faire
• Musculation 3 x /sem.
• Inclure tous les groupes de muscles principaux
• Débuter par 2 séries de 15 répétitions
• Progresser rapidement vers 3 séries de 8-10 rép.
• Être conseillé dans léxécution des mouvements

19
Musculation vs aérobie

• Pour améliorer le contrôle de la glycémie
• Musculation Aérobie
• Le meilleur moyen de contrôler la glycémie
• Musculation Aérobie

Neil et al, Diabetes Care, vol 29, 8
20
Cas

• Louis 72 ans
• Diabétique de type 2
• IMC 28
• Objectif Désire prévenir les facteurs de risque
  cardiovasculaire
• Question
• Quel type dactivité aérobie devrait-on prescrire
  en termes de durée, dintensité et de fréquence
  pour atteindre les objectifs de Louis ?
• Nommez 2 recommandations pour assurer la sécurité
  de la séance

21
Effets de 8 semaines dexercice sur lA1C chez
des diabétiques de type 2
HbA1c
Boulay et al, JAMA vol 286
22
Perte de poids après 8 semaines dentraînement
Kilogrammes
Boulay et al, JAMA vol 286
23
(No Transcript)
24
Léquilibre du glucose

• Glycémie à jeun (5-6 heures après un repas)

Production
Utilisation

4,0 à 6,0 mmol/L
25
Disponibilité du glucose

• Glucose libre dans le fluide extracellulaire
• 15 à 20 g
• Glycogène pouvant être mobilisé dans la
  circulation (glycogène hépatique)
• 70 g (25-130 g)
• 3 à 8 heures de réserve

26
Léquilibre du glucose

• Suite à un repas

lt
Production
Utilisation
27
Léquilibre du glucose

• À lexercice

Production
Utilisation

28
Cas

• Patient
• Paul a 40 ans
• IMC à 31
• Il désire faire de la marche rapide pendant une
  heure pour perdre du poids
• Glycémie à jeun 5,3 mmol/L
• Question Si sa glycémie préexercice est de 5,3
  mmol/L, doit-on sattendre à
• Une baisse de la glycémie immédiatement après
  leffort
• Une hausse de la glycémie immédiatement après
  leffort
• Une glycémie presquidentique immédiatement après
  leffort

29
Facteurs déquilibre de la glycémie

• Hormones
• Insuline
• Glucagon
• Épinéphrine
• Hormone de croissance
• Cortisol
• Autres
• Neurotransmetteurs
• Glucose

30
Effets de la présence de linsuline et du glucose
en circulation

• Suite à un repas
• ? Sécrétion de linsuline
• Glucose ?

Stockage très élevé
Gluconéogénèse inhibée Glycolyse inhibée
Stockage faible
31
Effets de la présence de linsuline et du glucose
en circulation

• À lexercice
• Insuline ?
• Glucose ?

Consommation très élevée
Recrutement des pools de transporteurs de glucose
GLUT 4
Levée de linhibition
Production très élevé
32
Anomalie vs Effets de lexercice

• Résistance à laction de linsuline
• muscles
• Tissus adipeux
• Foie
• Déficience dans la sécrétion dinsuline
• Augmentation de la production de glucose par le
  foie

• Augmentation de la sensibilté à linsuline,
• Augmentation de la masse musculaire oxydative
  consommatrice de glucose
• Réduit lhémoglobine glycolisée
• Augmentation du glucose comme substrat qui
  diminue la consommation du myocarde en oxygène

33
Effets de lexercice
Tissus adipeux
Pancréas
Muscles
Foie
? Hyperinsulinémie
? Consommation de glucose
? Résistance à linsuline
? Production de sucre
? CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE
34
Cas

• Patient
• André a 51 ans
• Tour de taille 118 cm
• Pression artérielle 142/90
• Il a subi 2 épreuves HGOP
• Les résultats sont de 13,3 mmol/L et de 13,5
  mmol/L
• Il désire faire 60 minutes de marche après le
  repas
• Question 1
• Si la glycémie préexercice 2 heures post-prandial
  dAndré est de 13,4 et quil sort prendre une
  marche de 60 min...
• Doit-on sattendre à une baisse ou une hausse de
  la glycémie post-exercice?
• André aurait-il plus davantages à marcher avant
  son repas au niveau de son contrôle glycémique et
  de son risque cardiovasculaire ?

35
Glycémies basses et activité physique

• Hypoglycémie possible chez les patients traités à
  linsuline ou aux sécrétagogues dinsuline
• Les doses dinsuline peuvent être ajustées
• Les sulfonylurées peuvent être retirées avant la
  période dexercice
• Consommer des glucides si la glycémie préexercice
  est plus faible que 5,5 mmol/L
• La consommation de glucides nest généralement
  pas nécessaire chez les patients traités avec les
  TZD, la diète, la metformine et les inhibiteurs
  de la DPP4

CDA, ADA, Guidelines
36
Indication dAP et prévention dhypoglycémie
Durée et intensité Glycémie préexercice Supplément glucidique AP oui ou non
Faible intensité lt 30 min lt 5,5 mmol/L gt 5,5 mmol/L 10 à 15 g de glucides Pas de glucide Oui avec sup Oui
Intensité modérée 30 à 60 min. 5,5 mmol/L 5,5 à 10 mmol/L 10 à 14 mmol/L gt 14 mmol/L 30 à 45 g de glucides 15 g de glucides /30 à 40 min. Pas de glucide Pas de glucide Oui avec sup Oui Oui sans cétone
Intensité élevée gt 60 min. 5,5 mmol/L 5,5 à 10 mmol/L gt 10 mmol/L 45 g de glucides 30 à 45 g de glucides 15 g glucides/ heure Oui avec sup.
37
Changement dinsuline pour la prévention
dhypoglycémie à lexercice

• Insuline à longue action ne pas changer les
  doses
• Insuline à courte action au repas qui précède
  lAP, réduire de 10 ou de 50 pour les
  activités dintensité modérée ou élevée,
  respectivement
• Insuline à action intermédiaire réduire la dose
  du matin de 30 à 40 pour des activités
  dintensité modérée à élevée si les activités se
  déroulent le matin, le midi ou en début
  daprès-midi

Handbook of Exercise and Diabetes, ADA
38
Changement dinsuline pour la prévention de
lhypo à lexercice

• Bolus dinsuline
• Lorsque lactivité à lieu après le repas, une
  réduction de 10 - 80 du bolus dinsuline
  préprandial est recommandée selon la durée et
  lintensité de lactivité.
• Suite à une activité prolongée, une diminution de
  25 - 50 du bolus dinsuline préprandial
  subséquent peut être nécessaire
• Insuline basale
• Le bolus dinsuline basal du matin pourrait être
  réduit de 10 - 50 pour des activités planifiées
  et continues en après-midi
• Le bolus dinsuline basal au couché pourrait être
  réduit de 10-30 suite à une session dexercice
  dendurance prolongée
• Le taux dinsuline basal de la pompe à insuline
  devrait être diminué à un taux approprié avant le
  début de lactivité (30-60 min) et pourrait être
  maintenu au même niveau pendant plusieurs heures.

Adapté du guide pratique du diabète, Association
canadienne du diabète
39
Facteurs de modulation de la glycémie à lexercice

• Lintensité de lexercice
• La durée de lexercice
• Le type de traitement
• Le contrôle métabolique
• La glycémie pré-exercice
• Le moment de la prise alimentaire

40
Cas

• Sylvie 58 ans
• Désire faire 60 minutes de vélo en se levant le
  matin sans manger pour ne pas avoir de nausée
  durant son effort.
• Elle désire perdre du poids
• Elle est diagnostiquée diabétique de type 2
  depuis 5 ans
• Elle prend tous ses médicaments en mangeant suite
  à son vélo
• IMC 28
• HbA1c 6,5
• Pharmacothérapie ASA, lipitor, glucophage,
  Actos
• Question 1
• Sylvie se lève avec une glycémie à 4,8 mmol/L.
  Est-il sécuritaire (sans risques dhypoglycémie)
  pour elle de débuter son vélo en prenant
  seulement un grand verre deau ?
• Doit-on sattendre à une baisse ou à une hausse
  de la glycémie après son effort ?
• Question 2
• Si la glycémie de Sylvie est à 9,0 mmol/L,
  doit-on sattendre à une baisse ou à une hausse
  de la glycémie après son effort ?

41
Durée de lexercice et glycémie
Poirier et al., Med Sci Sports Exer., 2001
42
Variations de la glycémie suivant 60 min. de vélo
selon la glycémie préexercice et lintervalle de
temps entre le repas et le début de lexercice
Data are mean SE for 43 patients with type 2
diabetes BGL blood glucose levels P lt 0.001
vs pre BGL P lt 0.003 vs pre BGL
Gaudet-Savard et al., Eur J Card Rehab, vol 6,
2007
43
Cas

• Pierre 45 ans
• Diabétique de type 2 depuis 1999
• Glucophage, Diabeta
• HbA1c 7,0
• Il ressent des symptômes dhypoglycémie à partir
  de 4,0 mmol/L
• Questions
• Il vous demande sil a plus de risques de tomber
  en hypoglycémie sil sentraîne 2 heures suite à
  son dîner ou bien sil retarde jusquavant son
  souper, cest-à-dire 6 heures après son dîner.
• A-t-il un risque dhypoglycémie sil continue son
  exercice avec 4 exercices de musculation ?
• Quelles stratégies peut-on utiliser pour éviter
  une hypoglycémie chez Pierre ?

44
Effets de lexercice par rapport à la médication
et le dernier repas
À jeun 0-1 hr
1-2 hrs 2-3 hrs
3-4 hrs 4-5 hrs
5-8 hrs
Plt0.01 vs. Preexercise blood glucose levels

of blood glucose decrease


















Mean SE
Gaudet-Savard et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehab
2007
45
Cas

• Simon 64 ans
• Diabétique de Type 2
• HbA1c 10
• Désire faire 45 minutes de tapis roulant la
  plupart des jours de la semaine pour contrôler
  ses glycémies
• Pharmacothérapie Glucophage, Diabeta
• Question
• Simon se présente à vous avec une glycémie à 22
  mmol/L 1 heure après avoir déjeuné (2 toasts au
  beurre darachide, 1 jus dorange et un café)
• Peut-on lui permettre de sentraîner ?
• Quels pourraient être les risques ?
• Quels pourraient être les bénéfices ?

46
Effets de différentes glycémies préexercices
postprandiales suite à 60 minutes dexercice
aérobie chez des patients DB de type 2
Glycémie préexercise mmol/L Glyc. pré mmol/L Glyc. post mmol/L de baisse de glycémie
8-10 9.1 0.5 6.0 1.4 34 16
gt 10-12 11.0 0.5 7.0 1.7 36 15
gt 12-14 12.9 0.6 8.0 2.0 36 15
gt 14-16 14.9 0.6 9.4 2.1 37 14
gt 16-18 16.7 0.5 9.5 2.4 38 15
gt 18 20.8 2.7 13.1 3.0 37 12
Table 5.
Gaudet-Savard et al., Eur J Card Rehab
47
Glycémie élevée et activité physique

• Chez les type 1 ou type 2 insulino-dépendant,
  lexercice peut aggraver lhyperglycémie
• Si glycémie à jeun gt 14 mmol/L avec présence de
  corps cétoniques éviter lexercice
• Si glycémie à jeun gt 16 mmol/L sans corps
  cétoniques soyez très prudent et éviter
  lexercice intense
• 15 minutes dexercice dintensité modérée ?
  revérification de la glycémie ?si valeurs en
  hausses? cesser lexercice
• Les diabétiques de type 2 traités aux
  hypoglycémiants oraux ne sont pas contraints à
  ces recommandations, surtout avec des glycémies
  postprandiales élevées

ADA, Guidelines
48
Cas

• Paul 59 ans
• Diabétique de type 1
• IMC 21
• Insulinothérapie
• Humulin 20 un. soir 10 un AM
• Humalog 7 un. am et midi, 13 un. Soir
• Question
• Monsieur Légaré se présente à son entraînement
  avec une glycémie à 8 mmol/L suite à son repas du
  midi
• Est-ce que ce dernier a des risques
  dhypoglycémie?
• La glycémie de monsieur Légaré est à 2,8 mmol/L
  suite à 30 minutes dexercice. Comment corriger
  la situation dans limmédiat et comment prévenir
  cet effet dangereux pour le prochain entraînement
  ?
• Paul a omis complètement sa dose matinale
  dHumulin. Peut-il sentraîner si sa glycémie
  préexercice est de 16 mmol/L sil ny a pas
  présence de corps cétoniques?

49
Cas

• Alain 30 ans
• Diabétique de type 1
• VO2 max 60 ml O2 kg-1 min-1
• Questions
• Alain sentraîne pour faire du triathlon. Il
  souhaite effectuer des intervalles à 85 de sa
  VO2 max de façon à améliorer sa capacité.
• Peut-il se le permettre ?
• Si sa glycémie est à 7 mmol/L au début de
  lexercice, à quoi peut-on sattendre ?
• Cet état peut-il se poursuivre longtemps après
  larrêt de lexercice ?

50
Exercice intense

• Une intensité gt 80 VO2 max peut augmenter
  jusquà 7 fois la production de glucose
• Ceci est possible grâce à laugmentation de
  lépinéphrine et de la noradrénaline
• Une forte augmentation de la insuline est
  observée suite à un effort vigoureux
• Chez le DB de type 1, lhyperglycémie post-effort
  intense peut durer plusieurs heures

Sigal R, Diabetes Care
51
Cas

• Djamel 59 ans
• IDM en 2003
• Pharmacothérapie Monocor, Altace, Glucophage,
  Diabeta
• Djamel est très consciencieux depuis son
  infarctus. Il réussit à garder une glycémie à
  jeun moyenne de 6.3 mmol/L
• Il désire perdre du poids
• Questions
• Il désir faire 25 minutes de cardio 40 minutes
  de musculation
• Est-ce une bonne stratégie pour contrôler ses
  glycémies ?
• Il débute son exercice avec une glycémie à 7,9
  mmol/L. Après 20 minutes de musculation, vous
  remarquez quil manque déquilibre et de
  coordination.
• Quelle est votre hypothèse si, une fois assis, il
  ne ressent aucun symptôme dhypoglycémie ?
• Le résultat de la glycémie que vous prenez à 2
  reprises est de 2,4 mmol/L. Comment se fait-il
  quil ne ressent aucun symptôme ?
• Quest que vous pouvez conseiller à Djamel pour
  éviter que la situation ne se reproduise?
• Quel conseil pouvez-vous donner à son médecin de
  famille

52
Médication et AP

• Attention aux Beta bloqueurs qui peuvent cacher
  les symptômes dhypoglycémie en bloquant la
  réaction adrénergique
• Les IECA et laspirine peuvent augmenter la
  sensibilité à linsuline donc favoriser
  lhypoglycémie

53
Complications

• Rétinopathie
• Pas de preuve comme quoi lexercice cause la
  progression de rétinopathie
• Par contre, en présence de rétinopathie, les
  exercices intenses et la musculation peuvent être
  contre-indiqués
• 3 à 6 mois dattente avant de reprendre
  lentraînement chez les patients ayant eu recours
  à la photocoagulation par laser
• TAS lt 170 mmHg

54
Complications

• Neuropathie périphérique
• Privilégier activités sans mise en charge
• (natation, vélo, exercices des bras)
• Éviter exercices répétitifs

55
Complications

• Neuropathie autonome
• Peut engendrer des arythmies, des chutes de
  tensions, des problèmes de thermorégulation, une
  vision de nuit dérangée, augmente les risques de
  déshydratation
• Épreuve deffort absolument nécessaire chez ces
  patients
• Hypotension orthostatique 20 mmHg
• Thermorégulation (chaud, froid)

56
Activité physique vs pas/jour

• Mode de vie sédentaire lt 5000
• Peu actif 5000-7499
• Modérément actif 500-9999
• Actif 10 000 et
• Très actif 12 500 et

Tudor-Locke, Sports Med.34(1)1-8
57
Recommandations à donner aux clients

• Évitez les exercices en solitaire, comme la
  natation ou les longues promenades, en raison du
  risque dhypoglycémie
• Vérifier votre glycémie avant, pendant si
  nécessaire, après la séance dexercice, et dans
  les heures suivant une activité physique
  prolongée
• Avoir à sa disposition de leau et sucre à action
  rapide (jus, comprimés de glucose, glucose
  liquide, boissons gazeuses régulières et bonbons)
  en cas dhypoglycémie
• Montrer à vos amis, aux membres de votre famille
  ou à votre entraîneur comment reconnaître les
  signes de lhypoglycémie et comment intervenir en
  cas de besoin

• Adapté de Traitement pratique du diabète,
  Association canadienne du diabète

58
Recommandations à donner aux clients

• Idéalement, faites de lexercice lorsque le pic
  dactivité de linsuline est diminué mais quil
  reste encore de linsuline, ou le matin à jeun si
  la glycémie nest pas trop élevée
• Ne pas consommer dalcool avant, pendant et après
  un exercice physique augmente le risque dune
  hypoglycémie
• Ajuster votre dose dinsuline ou prenez une
  collation si nécessaire, en tenant compte de
  votre glycémie avant le début de lactivité
• Éviter dentreprendre une session dexercice sans
  prendre une collation (sucre action rapide) si la
  glycémie est de moins de 5,5 mmol/L.

• Adapté de Traitement pratique du diabète ,
  Association canadienne du diabète

59
Diminution de la concentration dinsuline à
lexercice modéré
60
Comparaison de 3 types dinterventions sur 6 mois
sur la baisse de lHbA1C
HbA1c
Sigal R. et al., Ann Intern Med, Sep 18
147(6)357-69
61
Effets de 8 semaines dexercice sur lHbA1C chez
des diabétiques de type 2
HbA1c
Boulay et al, JAMA vol 286
62
Capacité aérobie et diabète

• 3 x plus de risques de diabète si faible capacité
  aérobie
• surpoids capacité élevé risque moindre
• sans surpoids capacité faible risque plus
  élevé

Wei M et al., Ann Intern Med
63
Cas

• Patient
• Bertrand 50 ans
• Circonférence de taille 106 cm
• Triglycérides 2,3 mmol/L
• Il veut diminuer ses TG et perdre du poids
• Diabétique de type 2
• HbA1c 7,2
• Pharmacothérapie Glucophage
• Son objectif est daméliorer son contrôle de la
  glycémie
• Il est disponible pour sentraîner 3-5 jours sur
  7
• Questions
• Est-ce que sa glycémie diminuera davantage sil
  fait 1 heure dexercice à 50 de son VO2max ou
  sil fait 40 minutes à 70 de son VO2max?
• Est-t-il sécuritaire de lui permettre de débuter
  lexercice avec une glycémie à 5,3 mmol/L ?

64
Effets de lintensité sur la diminution de la
glycémie
Kang J, Med Sci Sports Exerc
65
Variations de la glycémie suivant 60 min. de vélo
selon la glycémie préexercice et lintervalle de
temps entre le repas et le début de lexercice
Gaudet-Savard et al., Eur J Card Rehab, vol 6
66
Cas

• Paul 59 ans
• Diabétique de type 1
• IMC 25
• Insulinothérapie
• Humulin 20 un. soir 10 un AM
• Humalog 7 un. am et midi, 13 un. Soir
• Question
• Monsieur Légaré se présente à son entraînement
  avec une glycémie à 8 mmol/L suite à son repas du
  midi
• La glycémie de monsieur Légaré est à 2,8 mmole/L
  suite à 30 minutes dexercice. Comment corriger
  la situation dans limmédiat et comment prévenir
  cet effet dangereux pour le prochain entraînement
  ?

67
Cas

• Estelle 54 ans
• Veut perdre du poids
• CT 95 cm
• Insulinothérapie
• Insuline Humalog 8 un avant chaque repas
• Insuline Détermir
• Questions
• Estelle est active depuis plusieurs années. Elle
  avait une forte tendance à faire des
  hypoglycémies nocturnes lorsquelle faisait son
  entraînement le soir. Elle na pas dautres
  périodes de la journée pour sentraîner. Son
  médecin lui propose une nouvelle insuline sans
  pic daction (Détermir). Elle na maintenant plus
  dhypoglycémie la nuit mais plutôt immédiatement
  après lexercice.
• Que pourrait-on lui proposer dessayer?
• Diminuer une dose dinsuline, laquelle et de
  combien ?
• Prendre une collation dhydrate de carbone,
  quelle quantité
• Changer son site dinjection, où et pourquoi

68
Bénéfices selon le type dactivités
Bénéfices Aérobie Musculation
Améliore le contrôle de la glycémie
Diminue la prise de médicaments
Diminue linsulino-résistance
Diminue la progression de la maladie et de ses complications
Diminue les risques dévénements cardiovasculaires
Favorise un maintien du poids après avoir maigri
Procure un sentiment de bien-être
Améliore le profil lipidique
Diminue la pression artérielle
Ralentie la perte de masse osseuse
Soulage les maux de dos
Participe à mieux contrôler le stress et diminue les symptômes de la dépression
69
Bénéfices selon le type dactivités

• Leffet répété de séances dexercices amène des
  bénéfices additionnels sur lensemble des
  systèmes du corps
• Lentraînement cardiovasculaire (aérobie) et
  musculaire amènent des bénéfices indépendant.
  Lentraînement combiné de ces deux modes
  dexercices produit des effets positifs
  synergiques sur la santé

70
Activité physique chez ladulte avec diabète type
1 ou 2

• Pour avoir un impact sur la prévention et le
  contrôle du diabète
• Une personne adulte doit réaliser une activité
  aérobie au minimum 3 jours par semaine en
  cumulant un minimum de 150 minutes (2 heures et
  demie) dactivité physique par semaine à une
  intensité moyenne et ne pas rester inactive plus
  de 2 jours consécutifs
• Lintensité moyenne correspond à un
  essoufflement léger permettant la parole ou une
  perception deffort entre 3 et 5 sur une échelle
  de perception deffort de 0-10
• En plus des séances aérobies, une personne
  diabétique devrait effectuer 3 séances de
  musculation par semaine

•  Les personnes âgées devraient inclure des
  exercices de stabilisations et déquilibres à
  leurs programmes afin de prévenir les chutes. La
  musculation est très importante afin déviter
  latrophie musculaire et la perte dautonomie.

71
Diabète type 1

• Les recommandations pour ladulte ne sont pas
  suffisantes pour les enfants
• Les enfants de 6 à 17 ans doivent réaliser un
  minimum de 60 minutes dactivité physique aérobie
  dintensité moyenne à élevée à tous les jours.
• Pour favoriser un gain avantageux de la masse
  osseuse, les activités avec impacts au sol comme
  la course, le saut à la corde, le basketball, le
  tennis ainsi que des activités ou lenfant
  soutien sont poids sont recommandées à raison de
  3 fois par semaine.

72
Conditions idéales dentraînement pour une séance
de 30 à 60 minutes

• 90 minutes après un repas léger
• Chez le diabétique de type 2, cette façon de
  faire participera à réduire plus rapidement les
  glycémies élevées suite aux repas
• Chez le diabétique de type 1 ou
  insulino-dépendant, elle permettra de diminuer la
  quantité de glucides en extra à consommer à
  condition de moduler la quantité dinsuline au
  repas précédant
• Les personnes insulinodépendantes devraient être
  prudentes lors dactivités pratiquées en fin de
  soirée afin déviter les hypoglycémies nocturnes

73
Entraînement à jeun

• Une période dentraînement à jeun sans prise de
  médicaments hypoglycémiants ou dinsuline peut
  être envisagée
• La glycémie a alors tendance à demeurer stable
  pour les glycémies se situant dans lintervalle
  recommandé et revenir dans cet intervalle si les
  glycémies préexercices sont plus élevées
• Dans cette situation, éviter les exercices
  intenses
• favoriser une bonne hydratation

74
Efforts de faibles à moyennes intensités

• La glycémie aura tendance à diminuer
• Plus particulièrement, chez les diabétique de
  type 2, les glycémies au-dessus de 6 mmol/L
  auront tendance à diminuer peu importe le
  traitement pharmacologique
• Chez les personnes traitées au hypoglycémiants
  oraux ou à linsuline, la glycémie pourra
  poursuivre sa chute en-dessous de 4 mmol/L si
  aucune modification nest fait au traitement en
  fonction de lexercice 
• Pour des efforts dintensités très élevées, la
  glycémie peut chuter rapidement ou augmenter
  rapidement suite à ce type deffort

75
Hyperglycémie

• Lexercice doit être évité en présence dune
  glycémie à jeun plus grande que 14 mmol/L avec
  présence de corps cétoniques chez le diabétique
  de type 1
• Si la glycémie se situe au-dessus de 16 mmol/L
  sans corps cétoniques, lexercice peut être
  entrepris prudemment à faible intensité
• La même recommandation est valide pour les
  diabétiques de type 2
• En présence de glycémies très élevées,
  privilégier les activités de faibles intensités,
  favoriser une hydratation adéquate et prendre la
  glycémie après 5 à 10 minutes afin de vérifier
  sil y a une baisse de la glycémie progressive
• Dans le cas contraire, cesser leffort
• Sil y a bolus de correction pour des glycémies
  élevées, diviser le bolus de 50 de la dose
  habituelle pour éviter les hypoglycémies lors de
  lexercice

76
Hypoglycémie

• Les hypoglycémiants de type sulfonylurée et/ou
  linsuline peut provoquer des hypoglycémies
• Les chutes de glycémies sont très rares chez les
  personnes traitées à laide de la diète ou les
  autres types de médicaments
• Une glycémie inférieure à 5,5 mmol/L en début
  deffort chez une personne insulinodépendante ou
  traité avec les hypoglycémiants oraux devrait
  consommer des glucides avant son activité
  physique pour des activités de durée de plus de
  15 minutes

77
Besoins en glucides

• Les personnes sentraînant de 30 minutes à une
  heure par jour ont habituellement besoin de
  consommer 5-6 g/ kg de masse corporelle/jour de
  glucides pour refaire leurs réserves de glucose
  (glycogène) environ 60 de lalimentation
• Pour les individus sentraînant au-dessus de 2
  heures par jour 8 g/kg de masse corporelle/jour
  de glucides peuvent être nécessaire
• Lutilisation du glucose sanguin est à son
  maximum de 90-180 minutes après le début de
  leffort lorsque les réserves musculaires sont
  faibles
• Lingestion de glucides pendant les exercices
  prolongés de moyennes ou hautes intensité peut
  augmenter la performance et conserver la glycémie
  dans un état optimal

78
Besoins en glucides

• Les glucides sous forme liquide ou solide ont un
  effet similaire sur la glycémie
• Labsorption sous forme liquide a lavantage de
  refaire les réserves en liquide et de sabsorber
  plus facilement
• Plus le volume en eau est important plus la
  vidange gastrique se fait rapidement et plus le
  breuvage ingéré est concentré en sucre, plus la
  vidange gastrique est lente
• Une solution contenant moins de 8 de glucides
  sabsorbe très rapidement à privilégier pour
  les efforts intenses
• Les solutions contenant plus de 12 de glucides
  peuvent causer des nausées ou des crampes lorsque
  consommées pendant un effort intense (à utiliser
  à la fin de leffort pour refaire les réserves en
  glucides)

79
Stratégie de base pour lestimation des glucides
en extra

• 15 à 30 grammes de glucose à toutes les 30 à 60
  minutes dexercice
• Il est important de prendre la glycémie toutes
  les 30 minutes afin de corriger la consommation
  de glucides en fonction des résultats obtenus
• Cette approche ne requiert habituellement pas de
  changements dans les dosages dinsuline
• Lorsque la glycémie préexercice est élevée, il
  nest parfois pas nécessaire de consommer des
  glucides en extra 

80
Méthode de calcul selon le poidspour glucides en
extra

• Les muscles, lors dune activité intense en
  présence dun pic dinsuline consomme 1 g de
  glucose / kg de masse corporelle / heure.
• Par exemple, Marie pèse 60 Kg, elle planifie de
  faire du vélo à une intensité de moyenne à élevée
  pendant une heure. Selon la méthode destimation
  de la consommation de glucides par le poids, elle
  devra prendre un supplément de 60 g de glucides
  pendant son heure de vélo et doit vérifier sa
  glycémie après 30 minutes. Elle choisie de
  prendre 15 g avant lexercice, elle prend ensuite
  une boisson sportive de 500 ml contenant 30 g de
  glucose pendant leffort et elle termine en
  consommant 15 g suite à son effort
• La quantité de glucides consommée peut être
  réduite si la glycémie préexercice est élevée
• Une baisse denviron 5 g de glucides sur la
  quantité prévue pour réaliser lexercice devrait
  être effectuée pour chaque intervalle de 3 mmol/L
  de glycémie au-dessus de la cible thérapeutique
  visée lors du début de lexercice.

81
Méthode destimation à laide de la table
dactivité

• Il est possible destimer la quantité dénergie
  pour réaliser certaines activités physiques en
  considérant la masse corporelle et lintensité de
  lexercice.
• Des tables destimation de la dépense en glucose
  ont été conçues pour aider les athlètes à
  planifier leur consommation de glucides en
  fonction dactivités standardisées
• La quantité dénergie dépensée en glucose lors
  dune activité dépend de son intensité.

82
Consommation de glucide en fonction de
différentes activités physiques
Glucides nécessaires par heure dactivité Glucides nécessaires par heure dactivité Glucides nécessaires par heure dactivité Glucides nécessaires par heure dactivité Glucides nécessaires par heure dactivité
Activité Activité Poids Poids Poids
Activité Activité 100 lbs 45 kg 150 lbs 68 kg 200 lbs 91 kg
Baseball 25 38 50
Basketball Modéré 35 50 60
Basketball Intense 60 88 115
Vélo 16 km/h 35 48 60
Vélo 24 km/h 60 85 105
Vélo 32 km/h 122 168 214
Danse Modéré 17 25 33
Intense 28 43 57
Handball 60 88 117
Saut à la corde 80 sauts/min 73 109 145
Marche en montagne 60 90 120
Peinture extérieure 21 31 42
Racler les feuilles 19 28 38
Course 8 km/h 45 68 90
Course 13 km/h 96 145 190
Course 16 km/h 126 189 252
Pelletage 31 45 57
Patinage Modéré 25 34 43
Intense 67 92 117
Ski De fond 76 105 133
Ski Alpin 52 72 92
Ski Nautique 42 58 74
Golf 23 35 46
Soccer 45 67 89
Nage Modéré 41 56 71
Nage Intense 69 95 121
Tennis Modéré 23 34 45
Tennis Intense 59 88 117
Volleyball Modéré 23 34 45
Volleyball Intense 59 88 117
Marche Modéré 15 22 29
Marche Intense 30 45 59
Ainsi, si Marie pèse 60 kg, décide de faire une
heure de vélo à une moyenne de 16 km/h besoin
de 48 g de glucides
83
Exercice dintensité FAIBLE ou MOYENNE Exercice dintensité FAIBLE ou MOYENNE Exercice dintensité FAIBLE ou MOYENNE Exercice dintensité FAIBLE ou MOYENNE
Types dexercices Glycémie (mmol/L) Apport en glucides Collations suggérées
Marcher 1 km, cyclisme à basse vitesse (lt ½ heure) Se situe entre 4,4 à 5,4 10 à 15 g de glucides par heure 1 portion de fruits ou 1 féculent
Marcher 1 km, cyclisme à basse vitesse (lt ½ heure) Se situe entre 5,5 Aucun changement nécessaire  
84
Exercice dintensité MOYENNE Exercice dintensité MOYENNE Exercice dintensité MOYENNE Exercice dintensité MOYENNE
Types dexercices Glycémie (mmol/L) Apport en glucides Collations suggérées
Cyclisme, golf, jardinage, tennis, jogging, natation, passer laspirateur pendant 1 heure Se situe entre 4,4 à 5,4 30 à 45 g de glucides avant le début de lexercice ½ sandwich à la viande avec 250 ml de lait et/ou 2 portions de fruits
Cyclisme, golf, jardinage, tennis, jogging, natation, passer laspirateur pendant 1 heure Se situe entre 5,5 à 9,9 Attendre que la glycémie ait diminué avant de commencer lexercice envisager une injection dinsuline 1 portion de fruits ou féculents
Cyclisme, golf, jardinage, tennis, jogging, natation, passer laspirateur pendant 1 heure Se situe entre10 à 13,9 Aucun changement nécessaire
Cyclisme, golf, jardinage, tennis, jogging, natation, passer laspirateur pendant 1 heure Est 14 Débuter lexercice et vérifier si hausse de la glycémie. Dose dinsuline peut être envisagée.
85
Exercice dintensité ÉLEVÉE Exercice dintensité ÉLEVÉE Exercice dintensité ÉLEVÉE Exercice dintensité ÉLEVÉE
Types dexercices Glycémie (mmol/L) Apport en glucides Collations suggérées
Cyclisme à grande vitesse, football, hockey, natation, racket-ball, pelleter de la neige lourde pendant 1 ou 2 heures Se situe entre 4,4 à 5,4 45 g de glucides à l'heure surveiller attentivement la glycémie 1 sandwich à la viande avec 250 ml de lait et/ou 1 portion de fruits
Cyclisme à grande vitesse, football, hockey, natation, racket-ball, pelleter de la neige lourde pendant 1 ou 2 heures Se situe entre 5,5 à 9,9 30 à 45 g de glucides en fonction de l'intensité et de la durée de l'exercice ½ sandwich à la viande avec 250 ml de lait et/ou 2 portions de fruits
Cyclisme à grande vitesse, football, hockey, natation, racket-ball, pelleter de la neige lourde pendant 1 ou 2 heures Se situe entre10 à 13,9 15 g de glucides par heure d'exercice 1 portion de fruits ou féculents
Cyclisme à grande vitesse, football, hockey, natation, racket-ball, pelleter de la neige lourde pendant 1 ou 2 heures Est 14 Débuter lexercice et vérifier si hausse de la glycémie. Dose dinsuline peut être envisagée.  
86
Ajustement de la médication

• Les personnes traitées aux hypoglycémiants oraux
  peuvent réduire ou couper la prise de leur
  médication avant la séance dexercice sils ont
  déjà expérimenté des hypoglycémies pour cette
  même activité dans les mêmes conditions avec les
  mêmes glycémies préexercices
• Discussion avec médecin nécessaire

87
Ajustement dinsuline à lexercice

• Insuline à courte action
• La méthode simple dessai et erreur peut être
  envisagée comme point de départ
• Pour les activités se déroulant 90 minutes après
  un repas, diminuer linsuline rapide du repas
  précédent de 50
• Prendre les glycémies aux 15 minutes
• Si la glycémie est élevée 30 minutes suivant la
  séance dexercice, la quantité dinsuline
  pourrait être augmentée progressivement
• Au contraire, si la glycémie chute trop
  rapidement, le bolus dinsuline préprandial
  pourrait être diminué jusquà 80 de la dose
  habituelle 
• Laugmentation de la sensibilité à linsuline
  dure plusieurs heures et parfois même jusquà 48
  heures après une séance dexercice
• Linsuline pour le repas suivant un exercice peut
  aussi être diminuée afin déviter les
  hypoglycémies dans les heures suivants le repas.
• Dans cette situation, une diminution de 25 de
  linsuline à courte action avant le repas peut
  être envisagée comme point de départ

88
Ajustement de linsuline à lexercice

• Par exemple, Marie qui pèse 60 kg veut faire 60
  minutes de vélo 90 minutes après son repas
• Elle détermine que lactivité demande 48 g de
  glucides en extra. Elle préfère ne pas prendre
  tout ces glucides supplémentaires. Elle détermine
  donc la quantité dinsuline rapide à diminuer
  lors du repas précédent. Elle a un rapport de 12
  g de glucides par unité dinsuline. Elle doit
  diviser la quantité de glucides requise pour
  lactivité par le facteur de sensibilité de 12 g
  par unité (48 g / 12 4 unités). Elle réduira sa
  dose dinsuline rapide de 4 unités lors du repas
  précédent.
• Si Marie prend 75 grammes de glucides au
  déjeuner, elle pourrait ne prendre que 2 unités
  dinsuline rapide avant son repas. (75 g 48 g
  27 g ) (27 g / 12,5 g / u 2,2)

89
Ajustement dinsuline à lexercice

• Insuline à action intermédiaire, longue action et
  basale 
• Pour des activités physiques de plus de 2 heures,
  des changements dans ladministration des
  insulines à plus longue action est envisageable
• Pour les activités prolongées prévues 2 à 5
  heures suivant ladministration dinsuline à
  longue action, la dose peut être réduite de 30 .
  Une prise de glycémies régulières est conseillée
  lors de lactivité si elle est nouvelle ou
  effectuée dans des conditions environnementales
  inhabituelles.
• Si la chute de la glycémie est trop rapide malgré
  lajustement, la dose peut être réduite jusquà
  50 de la dose habituelle
• Il nest pas recommandé de diminuer la dose
  dinsuline à longue action de plus de 50
• Noter quune réduction de linsuline suivant la
  période dexercice doit être prévue pour les
  activités dintensités moyennes à élevées dune
  durée de 2 heures et plus.
• Une baisse de 10 de la dose est un bon départ
  pour éviter les hypoglycémies post exercice. La
  dose post exercice peut être réduite jusquà 30
  .

90
Site dinjection de linsuline

•  
• Le site dinjection dinsuline peut être modifié
  lorsque lexercice est planifié
• Si une activité physique utilise particulièrement
  les jambes et que la personne se pique dans la
  jambe, le pic daction maximale de linsuline
  sera atteint plus rapidement car la circulation
  sanguine sera augmentée par rapport à lhabitude
  dans cette région
• Si les activités physiques sont de plus de 30
  minutes, le changement de site dinjection pour
  une région moins sollicitée pendant leffort
  nest pas une stratégie suffisante pour prévenir
  les hypoglycémies à leffort

91
Température

• La chaleur augmente labsorption de linsuline et
  le froid la diminue
• Par exemple, Luc joue au soccer lété. Il
  remarque que lors des matchs qui se déroulent les
  jours de grandes chaleurs, il tombe en
  hypoglycémie après 45 minutes alors que lorsque
  la température est fraiche, il réussit à terminer
  son match de 75 minutes en consommant exactement
  la même quantité de glucides avec les mêmes doses
  dinsuline collation supplémentaire à prévoir
  ou une diminution du bolus dinsuline préprandial
  lors des matchs se déroulant lors de journées
  plus chaudes

92
Hyperglycémie

•  Dans le cas dun diabétique de type 1 ou dun
  type 2 avec un pancréas déficient, lorsquil y a
  absence complète dinsuline, les muscles seront
  incapables de libérer le sang de son contenu en
  glucose
• Le danger est que le foie produise une grande
  quantité de glucose sans que le muscle laccepte
  créant ainsi un état dhyperglycémie

93
Le glucose comme régulateur de la glycémie

• Lhyperglycémie agit aussi sur le foie comme un
  frein à la libération dans le sang de glucose
• Lorsque les concentrations de glucose sont
  au-dessus de 6 mmol/L, le foie est davantage un
  receveur de glucose quun donneur
• Le muscle utilise toujours le glucose circulant
  dans le sang mais le foie néquilibrera pas la
  perte tant que la concentration de glucose
  sanguin ne se retrouvera pas dans lintervalle
  physiologique (4 à 6 mmol/L)
• Les activités physiques de faibles et moyennes
  intensités provoquent une baisse de la glycémie
  pour les glycémies situées audessus de ces
  valeurs
• Les séances dexercices peuvent être utilisées
  pour faire diminuer ces taux de sucre élevés et
  être utilisés par le muscle pour produire de
  lénergie ou être entreposé dans la cellule
  musculaire.  

94
Le glucose comme régulateur de la glycémie

• Si lexercice est effectué à lintérieur de
  lintervalle de 4 à 6 mmol/L et que la quantité
  dinsuline nest pas augmentée artificiellement
  avec une médication ou linsuline en injection,
  la glycémie demeure à lintérieur de cette zone
• Il est donc possible de constater de légères
  hausses de la glycémie après lexercice si ce
  dernier a été débuté avec une glycémie normale
• Ce phénomène est remarqué lorsquune personne
  sentraîne à jeun, lorsque la glycémie est basse
  et les niveaux dinsuline sont bas
• Sentraîner à jeun, sans prise dinsuline
  supplémentaire ou de médication hypoglycémiante
  peut alors devenir une stratégie pour éviter les
  hypoglycémies à lexercice
• Cependant, lentraînement à jeun doit être de
  faible intensité

95
Le glucose comme régulateur de la glycémie

• Exercice intense 
• Lorsquune personne fait une séance dexercice au
  delà de 80 de son maximum, des hormones comme
  ladrénaline fouette le foie à produire une
  grande quantité de glucose
• Pendant la séance, la glycémie ne sera pas
  augmentée énormément car les muscles consomment
  les grandes quantités de glucose libérées par le
  foie
• À larrêt de lexercice, les muscles cessent de
  consommer le glucose sanguin à haut débit
• Le foie continue par contre sa libération
  excessive de glucose et cette situation peut
  durer plusieurs heures après lentraînement
• Les personnes atteintes de diabètes de type 2
  peuvent remarquer que la glycémie après leur
  effort intense pourra être plus élevée
• La glycémie reviendra à des concentrations
  normales car les muscles utiliseront le glucose
  présent dans le sang pour refaire leurs réserves
  en glucose
• Les personnes atteintes de diabète de type 1 ne
  produisent pas de bolus dinsuline post
  entraînement, la glycémie peut devenir très
  élevée un supplément dinsuline
• La sensibilité à linsuline est maximale et la
  puissance daction sera environ du double
• Diviser la dose de correction de moitié après un
  effort intense.

96
Fin de la troisième présentation

• Réponse aux questions
• Pour alléger le texte, les références seront
  fournies sur demande
• Merci spécial à Thierry Gaudet-Savard,
  Kinésiologue IUCPQ