GUA DE ICTUS EN ATENCIN PRIMARIA

1
Caso clínico
Hiperalgia en mano derecha
Elpidio García Ramón
2
Caso clínico
Anamnesis

• Paciente de 62 años que presenta un episodio de
  aparición brusca de dolor en la mano derecha con
  sensación de quemazón e hiperalgesia al tacto
• Antecedentes personales hace dos años cuadro de
  amnesia de dos horas de evolución por el que fue
  ingresado en Neurología y, tras estudio, se
  etiquetó de amnesia global transitoria por
  infartos lacunares múltiples. Hipertensión
  arterial esencial. Fumador de 20 cigarrillos
  diarios. Consume alcohol, mas de 280 g a la
  semana
• Antecedentes familiares padre hipertensión
  arterial y coxartrosis derecha intervenida
  quirúrgicamente

3
Tratamiento actual del paciente
Caso clínico

• Trifluxal 300 mg/día
• Enalapril mg/día
• Hidroclorotiacida 12,5 mg/día
• Consejos higiénico-dietéticos que el paciente no
  sigue

4
Caso clínico

• Exploración física general
• PA 135/80 mmHg. Pulso 84 pm. Peso 86 K. Talla
  172 cm.
• Exploración general sin hallazgos significativos
• Exploración neurológica
• Pares craneales normales
• Motilidad conservada, ROT simétricos
• Sensibilidad hiperalgesia en mano derecha

5
Pruebas complementarias
Caso clínico

• Analítica hemograma normal. Bioquímica
  trigliceridos 247, ac. úrico 9,6 y GGT 306
• Serologías, ANA y hormonas tiroideas normales.
• Radiografía de tórax normal
• EKG. Normal a 75 pm
• Monitorización 24 horas de frecuencia cardiaca
  rachas autolimitadas de episodios de fibrilación
  auricular
• Ecocardiograma fracción de eyección conservada.
  Leve insuficiencia mitral

6
Pruebas complementarias
Caso clínico

• Doppler de los troncos supraórticos normal
• Resonancia magnética
• Múltiples lesiones hipertensas en la sustancia
  blanca subcortical
• Lesiones lacunares hiperintensas el tálamo

7
Cuál de los siguientes factores de riesgo
influye más en la recurrencia del ictus?
Pregunta

• Edad
• Alcohol
• Tabaco
• Hipercolesterolemia

8
Prevención secundaria colesterol
9
Factores de riesgo
10
Cuál de las siguientes causas es más frecuente
en la recurrencia del ictus?
Pregunta

• Aterotrombótica
• Estenosis carotídea
• Fibrilación auricular
• Hemorragia

11
Recurrencia del ictus
Sacco et al, 1997
12
Diagnóstico
Caso clínico

• El paciente ingresa en la unidad de Ictus del
  hospital por sospecha de ictus agudo
• Tras estudio es diagnosticado de
• Infarto lacunar talámico de causa isquémica
• Infartos lacunares múltiples subcorticales
• Fibrilación auricular paroxística

13
Tras conocer la causa isquémica en la recurrencia
del ictus del paciente, cuál será el tratamiento
antiagregante más adecuado?
Pregunta

• Dicumarínicos
• Clopidogrel
• Ácido acetilsalicílico
• Ticlopidina

14
Prevención secundaria antiagregantes

• El tratamiento antiagregante es la base de la
  prevención secundaria en el ictus
• Todo paciente con ictus no cardioembólico y sin
  contraindicaciones debe estar en tratamiento con
  un antiagregante plaquetario
• El antiagregante de primera elección es el ácido
  acetilsalicílico
• En los pacientes con contraindicación del ácido
  acetilsalicílico se recomienda el tratamiento con
  clopidogrel

15
Prevención secundaria antiagregantes
16
Prevención secundaria anticoagulación

• En prevención secundaria de ictus
  aterotrombóticos no hay evidencias que demuestren
  el beneficio de la anticoagulación
• En los pacientes con fibrilación auricular, la
  anticoagulación ha puesto de manifiesto la
  reducción de recurrencias de ictus
• En prevención secundaria se recomienda
  anticoagulación oral con INR en rangos de 2-3 a
  todo paciente con FA que ha sufrido un ictus
• Rangos de INR superiores a 3 no son seguros e
  implican un mayor riesgo de hemorragia

17
Uno de los siguientes grupos terapéuticos ha
demostrado reducir el riesgo de recurrencia de
ictus
Pregunta

• Pentoxifilina
• Inhibidor de la enzima de conversión de
  angiotensina
• Piroxicam
• Ciclofalina

18
Prevención secundaria antihipertensivos

• En prevención secundaria el control de la presión
  arterial reduce la recurrencia de nuevos ictus
• Existe una relación en forma de j entre descenso
  de tensión arterial diastólica y recurrencia de
  ictus
• Las cifras de tensión arterial recomendadas no
  deben superar los 130 mmHg sistólica y los 85
  mmHg diastólica
• Se recomienda el tratamiento de la tensión
  arterial en los pacientes con ictus
  fundamentalmente con IECA

19
Prevención secundaria antihipertensivos
20
La oclusión de 40 de la luz de las carótidas en
el paciente sería indicación de
Pregunta

• Endarteriectomía urgente
• Tratamiento agudo y endarteriectomía programada
• Colocación de un stent
• No es indicativa de actuación

21
Prevención secundaria endarteriectomia
22
Prevención secundaria endarteriectomia
23
Conclusiones

• El mecanismo patogénico y la presentación clínica
  condicionan las medidas de prevención secundaria
• La hipertensión arterial y la hipercolesterolemia
  son los dos factores de riesgo que más influyen
  en la recurrencia de ictus
• Los antiagregantes plaquetarios son los fármacos
  fundamentales en la prevención secundaria del
  ictus
• El ácido acetilsalicílico a dosis de 300 mg/día
  es el antiagregante plaquetario de primera
  elección

24
Conclusiones

• Los anticoagulantes orales son los fármacos de
  elcción en los casos de ictus en pacientes con
  fibrilación auricular o causa cardioembólica
• La endarteriectomía está indicada en los casos de
  estenosis carotídea sintomática con una
  obstrucción superior al 70
• La angioplastia transluminal percutánea se
  realizará en pacientes de riesgo para la práctica
  de endarteriectomía

25
Bibliografía
Algra A, Van Gijn J .Cumulative meta-analysis of
aspirin efficacy after cerebral ischemia of
arterial origin. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1999 66 255 Algra A, Van Gijn J, Koudstaal PJ.
Secundary prevention after cerebral ischaemia of
presumed arterial origin is aspirin still the
touchstone? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999
66 557-9 Alvarez Sabin J et al. Reducción del
riesgo de ictus en el paciente hipertenso.
Sociedad Española de Hipertensión. Liga Española
para la Lucha contra la Hipertensión Arterial.
Marzo 2003 CAPRIE Steering Committee. A
randomised, blinded trial of clopidogrel versus
aspirin in patients at risk of ischaemic events.
(CAPRIE) Culebras A, Rotta-Escalante R, Vila J,
Domínguez R, Abuisi G, Famulari A, et al.
Triflusal vs aspirin for the preventionof
infarction. A randomised stroke study (TAPIRSS)
(abstract).Stroke. 2001 32 Díez Tejedor E et al.
Comité de redacción ad hoc del Grupo de Estudio
de Enfermedades Cerebrovasculares de laSEN.
Ictus.Guía para el tratamiento preventivo de la
isquemia cerebral. Neurología. 2002 17 (supl 3)
61-75 Di Mascio R et al. Cholestrerol reduction
and stroke ocurrence an overview on randomized
clinical trials. Cerbrovasc Dis 2000 10
85-92 European Atrial Fibrillation Study Group.
Secundaryprevention in non-rheumatic atrial
fibrillation after transient ischaemic attack or
minor stroke. Lancet. 1993 34 1255-62 European
Carotid Surgery Trialists Collaborative results
for symptomatic patiens with severe (70-99) or
with mild (0-29) carotid stenosis. Lancet. 1991
337 1235-43 Hass WK, Easton DJ, AdamsHP Jr
Pryse-Phillips W. Molony BA, Anderson S, et al. A
randomized trial comparing ticlopidine
hydrochloride with aspirin for the prevention of
stroke in high risk patients. N Engl Med J
1989321501-7 Heart Protection Study
Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection
Study of cholesterol lowering with simvastatin
in20536 high-risk individuals a randomised
placebo-contolled trial. Lancet 2002 360
7-22 Mohr JP, Thompson JLP, Lazar RM, Levin B,
Sacco RL, Furie KL, et alfor the Warfarin-Aspirin
Recurrent Stroke Study Group. A comparison of
warfarin and aspirin for the presentation of
recurrent ischemic stroke. N Engl J Med. 2001
345 1444-51
26
Bibliografía
Navarro Pérez J et al. Guía del Ictus en Atención
Primaria. Merck and Co.Octubre 2003 Neal B,
MacMahon S, Chapman N. Blood Pressure Lowering
Treatment Trialists Collaboration. Effects of
ACE inhibitors, calcium antagonists, and other
blood-pressure-lowering drugs results of
prospectively designed overviews of randomised
trials. Blood Pressure Lowering Treatment
Trialists Collaboration. Lancet. 2000 356
1955-64 North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial Collaborators . Beneficial
effect of carotid endarterectomy in symptomatic
patients with high-grade carotid stenosis.N Engl
J Med. 1991 325 445-53. PROGRESS Collaboration
Group. Randomized Trial of a perindropil-based-blo
od-pressure-lowering regimen among 6,105
individuals with previous stroke or transient
ischaemic attack. Lancet. 2001 358 1033-41. The
ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT
Collaborative Research Group. Major Outcomes in
High-Risk Hypertensive Oatients Randomized to
Angiotensisn-Converting Enzyme Inhibitor or
Calcium Channel Blocker vs Diuretic. JAMA 2002
288 2981-97 The CAVATAS investigators.Results of
the Carotid and Vertebral Artery Transluminal
Angioplasty Study (CAVATAS) in patiens randomised
between angioplasty and surgery for carotid
artery stenosis. Lancet 2001 The Dutch TIA Trial
Study Group. A comparison of two doses of aspirin
(30 mg vs 283 mg a day) in patiens after a
transient ischemic attack or minor stroke. N Engl
J Med. 1991 325 1261-6 Toquero de la Torre F et
al. Guía de buena práctica clínica en ictus.
Editorial International Marketing. Comunications
S.A. Madrid 2004 Warshafsky S, el al. Efficacy of
3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase
inhibitors for prevention of stroke. J Gen Intern
Med. 1999 14 763-74