CAUSES OF HYPERTHYROIDISM

1
ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES
MASTER NUTRICIÓN, Universidad de Vigo. Dr.
Ricardo V. García-Mayor. Servicio de
Endocrinología, Diabetes, Nutrición y
Metabolismo. Hospital Universitario de
Vigo. Vigo, 20 de noviembre de 2009
2
CV Dr García-Mayor

• Licenciado en Medicina (U de Navarra)
• Especialista en Endocrinología y Nutrición
• Doctor en Medicina (U de Navarra)
• Jefe del Servicio de Endocrinología, Diabetes
  Nutrición y Metabolismo, Hospital Universitario
  de Vigo
• Director de 12 tesis doctorales
• Director de 3 trabajos DEA/año
• Presidente del CEIC de Galicia
• Revisor de las revistas Clin Endocrinol, Med Sci
  Monitor, Med Clin, Endocr y Nutr, Exp Clin
  Endocrinol Diabetes, Intensive Care, Ob Metab.
• Member of editorial board of Exp Clin Endocrinol
  Diab, World Diabetes Journal, Revista Portuguesa
  de Endocrinología y Diabetes, NovaEndo.
• Revisor de proyectos del Instituto Carlos III
• Revisor de proyectos del ANEP (Ministerio de
  Ciencia e Investigación
• Línea de investigación preferente Influencia
  ambiental en las enfermedades tiroideas en
  Galicia

3
Tesis doctorales dirigidas Tiroides

• Título Estudio sobre la incidencia de disfunción
  tiroidea en el sur de Galicia.
• Universidad Santiago de
  Compostela. JC Galofré
  Año 1995.
• Título Efecto de la suplementación del yodo
  dietético en una población pediátrica con leve
  defiencia de yodo.
• Universidad Santiago de Compostela.
  E González García-Mayor Año 1999.
• Título Cambios en las características
  epidemiológicas del cáncer de tiroides en
  Galicia Importancia del microcarcinoma
• Universidad Santiago e Compostela
  A Rego-Iraeta Año 2007.
• Título Variables con valor pronostico de la
  evolución de la enfermedad de
• Graves- Basedow tras la supresión
  de los fármacos antitiroideos.
• Universidad de Vigo.
  P Álvarez Vázquez Año 2008.

4
Bibliografía del autor en tiroidologia

• García-Mayor RV, Cobas Pacin P. Resultados del
  tratamiento de la enfermedad de Basedow-Graves
  con antitiroideos.
• Endocrinología 29 56-60 1982.
• García-Mayor RV, San Luís A, Martínez Rodríguez
  C. Nódulo frió tiroideo. Med Clin (Barc.) 87
  567-568 1986.
• Ríos M, García-Mayor RV, Fernández García M, Lago
  Lustres Y, Blanco V, Vázquez E. El bocio endémico
  en el sur de Galicia.
• An Med Intern (Madrid) 4 379-382 1987.
• Ocampo A, Martínez-Sapiña MJ, García-Mayor RV,
  Pereiro I, Pena E, Martínez Vázquez C.
  Hipotiroidismo juvenil y
• ovarios multiquisticos. Radiología 30 533-535
  1988.
• García-Mayor RV, Gómez Sobreira M, Batista J,
  Moreiras M, Lazaro J, Álvarez Gandara D.
  Disfunción tiroidea clínica en pacientes
• tratados crónicamente con amiodarona. Rev Esp
  Cardiol 43 227-230 1990.
• García-Mayor RV, Páramo C, Luna R, Pérez Méndez,
  LF, Galofré JC. Andrade A. Antithyroid drug and
  Graves hyperthyrodism
• Significance of treatment duration and TRAb
  determination on lasting remission. J Endocrinol
  Invest 1992 15 815-820.
• Rego Iraeta A, García-Mayor RV. Actitud ante un
  nódulo tiroideo solitario. Galicia Clínica 65
  138-141 1993.
• García-Mayor RV, Andrade A, Casanueva FF.
  Manifestaciones clínicas y bioquímicas en 3 casos
  de disfunción tiroidea postparto.

5
Bibliografía del autor

• Regal M, Páramo C, Luna R, Pérez Méndez LF,
  Sierra JM, Rodríguez I, García-Mayor RV.
  Coexistence of primary hyperparathyroidism
• and thyroid disease. J Endocrinol Invest 22
  191-197 1999.
• García-Mayor RV, Cordido F, Valle-Inclán F, Lage
  M, Tomé MA, Casanueva FF. Prevalence of pregnancy
  and postapartum thyroid
• dysfunction in a homogeneous population of
  Spain. Gynecol Endocrinol 13 279-287 1999.
• García-Mayor RV, Ríos M, Fluiters E, Pérez Méndez
  LF, García-Mayor EG, Andrade A. Effect of iodine
  supplementación
• on a pediatric population with mild iodine
  deficiency. Thyroid 9 1089-1093 1999.
• Rodríguez I, Luna R, Ríos M, Fluiters E, Páramo
  C, García-Mayor RV. Déficit de yodo en gestantes
  y mujeres en edad fértil
• pertenecientes a un área con consumo normal de
  yodo. Med Clin (Barc) 118 217-218 2002.
• Rodríguez I, Fluiterts E, Pérez Méndez LF, Luna
  R, Páramo C, García-Mayor RV. Factors associated
  with mortality of patients with
• Myxoedema coma prpspective study in 11 cases
  treated in a single institution. J Endocrinol
  2004 180 347-350.
• Hervás E, Páramo C, Gil P, Casterás A,
  Álvarez-Vázquez P, García-Mayor RV. Tratamiento
  quirúrgico que produce síndrome
• Compresivo en ancianos con múltiples enfermedades
  concomitantes. Rev Esp Geriat Gerontol 2006 41
  190-192.
• García-Mayor RV, Galofré JC. Epidemiología de las
  enfermedades de la glándula tiroides en Galicia.
  Rev Med Univ Navarra

6
T3
Receptor nuclear
ACCIONES DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Activación de la transcripción de algunos
genes Inhibición de la transcripción de otros
termogénesis
Metabolismo Lípidos, H de C
Crecimiento Síntesis proteica
cardiovascular
7
ANOMALIAS EN LA FUNCIÓN TIROIDEA
Hipertiroidismo franco
Hipertiroidismo subclínico
Determinaciones de T4 libre y TSH
Normofunción
Hipotiroidismo subclínico
Hipotiroidismo franco
8
HIPOTIROIDISMO DEFINICIÓN

• Disminución de actividad de las hormonas
  tiroideas en los tejidos diana (prácticamente
  todos los tejidos de nuestra economía).
• Suele asociarse con concentraciones séricas
  disminuidas de T4 libre.

9
Resultados Densidad de incidencia de las formas
franca y subclínica de HIPOTIROIDISMO (nuevos
casos/105/año).
Galofré JC García-Mayor RV. Thyroidol Clin Exp
1994 6 49-54.
10
Incidencia de Hipotiroidismo Comparación con los
datos de la literatura (casos/100000/año)

• Sur de Galicia (Galofré García-Mayor, 1994)
  45.5.
• Rochester (Furszyfer et al., 1974) 69.
• California (Dos Remedios et al., 1980) 80.
• Whickham (Tunbridge et al., 1977) 100-200.
• Finlandia (Gordin et al., 1972) 200 (mujeres).

11
CAUSES OF HYPOTHYROIDISM
12
RESULTADOS Densidad de incidencia de
hipotiroidismo en función de la etiología
(100,000/año).
Galofré JC García-Mayor RV. Thyroidol Clin Exp
1994 6 49-54.
13
INCIDENCE OF CONGENITAL HYPOTHYROIDISM USING TSH
or T4 FOR SCREENING
14
HISTOLOGICAL APPEARANCE OF THE THYROID IN A
PATIENT WITH HASHIMOTOS THYROIDITIS
pale germinal centre of lymph-follicle
thyroid follicules
lymphocytes
colloid
15
FOCAL LYMPHOID THYROIDITIS
normal follicules
focal lymphoid thyroiditis
16
LYMPHOID THYROIDITIS
surviving follicle containing oxyphil cells
adipose cells
surrounding lymphocytes
collagen fibres
17
THYROID ANTIBODIES AND RAISED TSH
18
HYPOTHYROIDISM AFTER RADIOIODINE THERAPY
19
(No Transcript)
20
SYMPTOMS OF HYPOTHYROIDISM
21
COMMON PHYSICAL SIGNS OF HYPOTHYROIDISM
22
A PATIENT WITH MYXOEDEMA
23
FISIOPATOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO
Enlentecimiento generalizado de los procesos
metabólicos fatiga, movimientos lentos, hablar
Lento, intolerancia al frió, estreñimiento,
bradicardia, ganancia de peso, reflejos
osteotendinosos lentos
Acumulación en los tejidos de glicosaminoglicanos
cabello ralo, facies abotargada, afonía
24
FISIOPATOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO
Ojos edema expresión del edema generalizado
Piel Disminución del flujo sanguíneo piel fría
y pálida Disminución calorigenesis y de la
secreción de las glándulas sudoríparas
disminución sudoración Acumulación de
carotenos coloración amarrillenta Edema,
vitíligo, alopecia areata.
Cardiovascular Disminución del gasto
cardiaco Derrame pericardico Aumento
resistencia vasculares hipertensión Las HT
regulan genes que codifican enzimas del
miocardio
Respiratorio Disnea de esfuerzo, disminución
capacidad para el ejercicio. Debilidad
muscular hipoventilación Macroglosia
apnea del sueño
25
FISIOPATOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO
Metabolismo hipercolesterolemia
hiperhomocistinemia hiponatremia
Hematología Disminución masa de células rojas
anemia normocítica 10 de pacientes
tienen anemia perniciosa
S. Reproductivo oligo-, ameno-, hipermenorrea
S. Neuropsiquico somnolencia, falta de memoria,
respuesta lenta a las preguntas
26
A SUMMARY OF DIAGNOSTIC TESTS FOR HYPOTHYROIDISM
27
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO CON L-T4

• Normalizar la función tiroidea en los tejidos
  periféricos.
• Se debe administrar suficiente L-T4 para eliminar
  todos los síntomas y descender los valores
  séricos de TSH (en los pacientes con
  hipotiroidismo primario) dentro de los limites de
  la normalidad.
• La posibilidad de monitorizar el tratamiento
  mediante la determinación de la TSH permite al
  clínico dosificar adecuadamente la medicación
  minimizando el sobre- e infra-tratamiento.

Hennessey JV. Endocrinologist 2003 13 479-487.
28
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DEL HIPOTIROIDISMO

• El preparado preferido es la levo-tiroxina (L-T4)
  que tiene ventajas sobre el uso de
  triiodotironina (T3) o extractos de tiroides.
• Tiene una vida media de 7 días, que da lugar a
  concentraciones séricas estables de T4 con
  fluctuaciones pequeñas inferiores al 15.
• Se absorbe en el intestino delgado muy bien,
  entre el 70-80 de la dosis administrada.
• Estas propiedades hacen que el producto se
  dosifique fácilmente y que el resultado sea
  predecible.

Hennessey JV. Endocrinologist 2003 13 479-487.
29
DOSIFICACIÓN DE L-T4

• La dosis inicial en sujetos sin otras anomalías,
• menores de 65 años y sin historia de
• cardiopatía es 1.5 µg/kg de peso al día.

• A las 8 semanas medir niveles de TSH
• y ajustar la dosis con incrementos o
• reducciones de 25 µg.

• La dosis inicial en pacientes mayores de 65 años
  requieren del 20 a 30
• menos de la dosis para conseguir el eutirodismo.
• En los pacientes con cardiopatía se aconseja
  comenzar con una
• dosis inicial de 50 µg. Medir los niveles de la
  TSH en intervalos
• de 8 semanas, e incrementar la dosis 12-25 µg
  hasta conseguir
• el estado eutiroideo.

Una vez conseguida la normalización de la función
se monitorizarán los valores de TSH cada 6 a 12
meses.
Hennessey JV. Endocrinologist 2003 13 479-487
30
CHANGES TSH AND T4 REPLACEMENT THERAPY

• Los niveles de T4 se normalizan en pocas semanas,
  
• pero los niveles de TSH tardan 8 o más semanas en
  
• normalizarse, con una relación log-linear con la
  T4.

31
CUÁLES SON VALORES APROPIADOS DE TSH?

• Desde el punto de vista estadístico el rango
  normal es el valor medio mas o menos 2 SD de una
  población aparentemente normal.
• Los rangos normales son variables y dependen de
  la variabilidad de los valores de TSH entre los
  individuos de una población. Son fuentes de
  variación
• la existencia de enfermedad tiroidea en
  algún individuo considerado normal, la variación
  biológica intra- e interindividual, el ritmo
  circadiano de la TSH.
• Se recomienda que los valores de referencia de la
  TSH se obtengan en muestras de sujetos con
• anticuerpos anti-TPO negativos, ambulatorios,
  clínicamente eutiroideos, sin bocio palpable y
  sin historia personal o familiar de enfermedad
  tiroidea.

Hennessey JV. Endocrinologist 2003 13 479-487.
32
RANGOS DE NORMALIDAD PARA LA TSH

• En las 2 décadas pasadas el limite superior de la
  TSH a disminuido de 10 mU/L a 4-4.5 mU/L en
  relación al refinamiento en las técnicas de
  medida de la hormona.
• Sin embargo el estudio Wickman indica que
  valores de TSH gt 2mU/L se asocian con riesgo
  aumentado de desarrollo de hipotiroidismo franco
  independiente de la presencia de anticuerpos
  anti-TPO. Se piensa que en el futuro el nivel
  alto de la normalidad será 2.5 mU/L porque el 95
  de los sujetos normales tienen valores iguales o
  inferiores a esa cifra.
• El limite inferior es 0.3 a 0.4 mU/L, valores
  inferiores se asocian con riesgo aumentado para
  la fibrilación auricular y mortalidad
  cardiovascular.

Hennessey JV. Endocrinologist 2003 13 479-487.
33
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO DEFINICIÓN

• Elevación moderada de las niveles de TSH sérica.
• Concentración sérica de T4 libre y T4 total
  normales
• Ausencia de síntomas cardinales (síntomas leves
  entre el 25-50 de los pacientes).
• Leve dislipidemia
• Presencia de anticuerpos antitiroideos en
  ausencia de enfermedad tiroidea conocida.

34
PREVALENCIA DE HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

• Parle et al. Clin Endocrinol (Oxf.) 1991 34
  77-83.
• Bagchi et al. Arch Intern Med 1990 150 785-7.
• Konno et al. Clin Endocrinol (Oxf.) 1993 38
  273-81.
• Sawin et al. Arch Intern Med 1985 145 1386-88.

35
DENSIDAD DE INCIDENCIA DE HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO EN NUESTRO MEDIO

• Hipotiroidismo franco
• 31.4/100,000/año

• Hipotiroidismo subclínicio
• 38.4/100,000/año

• Galofre García-Mayor, Thyroidol Clin Exp 1994
  6 49-54.

36
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

• Tiroiditis crónica autoinmune
• Reducción de tejido tiroideo funcionante
  (radioyodo o cirugía).
• Resistencia parcial a la acción de la TSH
• Deficiencia de yodo (?)
• Dishormonogenesis (?)

37
RIESGO DE PROGRESIÓN A HIPOTIROIDISMO FRANCO

• Títulos elevados de
• anticuerpos antitiroideos

• Concentración elevada
• de TSH sérica

• Pinchera, et al. Horm Res 1995 64-8.

38
TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO A FAVOR

• Normalización del crecimiento en niños.

• Normalización de lípidos plasmáticos en adultos

• Mejoría memoria y destreza

• Mejoría de contractibilidad muscular

• Franklin, et al. Clin Endocrinol (Oxf.) 1993 43
  443-4.
• Fujiyama, et al. Thyroid 1995 5 13-17.

39
TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO EN
CONTRA

• Riesgo de osteoporosis en mujeres sobretratadas

• Exacerbación de enfermedades cardiacas existentes

• Aumento de riesgo de isquemia cardiaca en
  pacientes
• gt65años

• Elevación de enzimas hepáticos

• Helfand Crapo. Ann Intern Med 1990 113 450-4
• Petersen, et al. Arch Intern Med 1990 150
  2077-81
• Leese, et al. Clin Endocrinol (Oxf.) 1992
  37500-3

40
INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICIO

• Pacientes lt 65 años con respuesta positiva al
  tratamiento (cuidado con efecto dopaje)
• Valores de TSH sérica gt 8 mU/L
• Coincidencia con depresión mayor
• Títulos positivos de anticuerpos antitiroideos
  (TPO, TgAb)
• Hiperlipidemia
• Gestantes

• Marlotti ,el at. Endocrine Rev 1995 16 686-715
• Girling Swiet. Br J Obstet Gynecol 1992 99
  368-373.

41
RESUMEN

• La causa mas frecuente de hipotiroidismo primario
  en el adulto es la tiroiditis crónica autoinmune
• Las principales pruebas diagnosticas son T4
  libre, TSH y anticuerpos antitiroideos
• El tratamiento sustitutivo es con L-tiroxina
• La monitorización del tratamiento es mediante la
  determinación periódica de la TSH
• Es necesaria la precaución en la dosificación de
  la L-tiroxina en los pacientes mayores
• El hipotiroidismo subclinico es una entidad cuya
  prevalencia a aumentado
• El tratar o no a los pacientes con hipotiroidismo
  subclinico es materia de debate
• La presencia de determinados datos asociados
  recomiendan el tratar a algunos pacientes

42
HIPERTIROIDISMO DEFINICIÓN

• Aumento de la actividad de las hormonas tiroideas
  en los tejidos diana (prácticamente todos los
  tejidos de nuestra economía).
• Suele asociarse con concentraciones séricas
  elevadas de T4 o T3 o ambas.

43
Resultados Densidad de incidencia de las formas
franca y subclínica de hipertiroidismo, Casos
/105/año.

• Galofre García-Mayor, Thyroidol Clin Exp 1994
  6 49-54.

44
Incidencia de Hipertiroidismo comparación con
los datos de la literatura (casos/100000
Personas/año)

• Suecia (Ronnov-Jensen y Kirkgard, 1973) 14.
• Dinamarca (Thommesen et al., 1971) 22.
• (Mogensen y Green, 1974)
  27.6.
• Gran Bretaña (12 ciudades) (Baker y Phillips,
  1984) 22.7 (rango 9.7-49.2).
• USA (Spaulding y Lippes, 1985) 20-200.
• Islandia (Haraldson et al., 1985) 23.6.
• Nueva Zelanda (Browlie y Wells, 1990) 25.8.
• Escocia (Greig, 1973) 50.
• California (Dos Remedios et al., 1980) 51
• Galicia Sur (Galofré et al., 1994) 52.3.

45
(No Transcript)
46
RESULTADOS Densidad de incidencia de
hipertiroidismo en función de la etiología

• Galofre García-Mayor, Thyroidol Clin Exp 1994
  6 49-54.

47
GRAVES DISEASE AND ITS VARIANTS

• Classical
• Ophthalmic
• neonatal and its variants

48
(No Transcript)
49
THE TSH RECEPTOR
50
MECHANISM OF ACTION OF TSH-R(S)
51
GENETIC AND ENVIRONMENTAL FACTORSINVOLVED IN
GRAVES DISEASE
52
CLASS II (HLA/DR) ANTIGEN EXPRESSION IN A THYROID
SECTION (STAINED WITH ANTI HLA/DR) IN GRAVES
DISEASE
Positive staining is a deep red-purple colour
53
HISTOLOGY OF THYROID TISSUE IN GRAVES DISEASE

• A high-power view showing tall, unfolded columnar
  epithelium, togheter wih scalloping of follicular
  colloid
• A low-power view of Graves thyroid tissue
  showing a large lymphoid follicle with a
  well-formed germinal centre
• A high-power view of hyperplastic thyroid
  follicles surrounded by a plasma cell-rich
  infiltrate

54
SYMPTOMS OF GRAVES DISEASE
55
Fisiopatología del hipertiroidismo
En general las manifestaciones clínicas son
independientes de la etiología, pero algunas son
específicas como la oftalmopatía de la E. de
Graves La piel suele estar caliente por aumento
del flujo sanguíneo. Aumento de sudoración que
se asocia con intolerancia al calor. Onicolisis.
Prurito e hiperpigmentación por metabolismo del
cortisol acelerado. Vitiligo y alopecia areata
asociadas a la enfermedad autoinmune. Ojos
retracción palpebral por aumento del tono ?
adrenergico. Oftalmopatía de la E. de
Graves. Sistema cardiovascular aumento del
gasto cardiaco por aumento de la contractibilidad
del miocardio y por aumento de demanda de oxigeno
por los tejidos periféricos. Fibrilación auricular
56
FISIOPATOLOGÍA DEL HIPERTIROIDISMO (2)

• Metabolismo Niveles bajos de colesterol total y
  de colesterol HDL.
• Sistema respiratorio Disnea y disnea de esfuerzo
  por aumento de consumo de oxigeno. Debilidad e
  musculatura respiratoria, reducción de la
  capacidad para el ejercicio.
• Sistema gastrointestinal Perdida de peso por
  aumento de calorigenesis y aumento de motilidad
  intestinal que condiciona diarrea y
  malabsorpción. Hiperfagia.
• Hematología Enfermedades hematológicas
  autoinmunes en las enfermedad de Graves (púrpura
  trombocitopenica idiopatica).
• Sistema óseo Perdida de hueso cortical mayor que
  el trabecular por aumento de reabsorpción.
  Acropaquia.
• Sistema neuromuscular Temblor, hiperactividad,
  ansiedad, inestabilidad emocional, insomnio.
  Paresia o parálisis muscular. Parálisis periódica
  hipokaliemica en asiáticos varones.

57
SIGNS OF GRAVES DISEASE
58
METHOD OF DEMONSTRATING FINE TREMOR OF THE
OUTSTRETCHED FINGERS
59
DIFFUSE AND SYMMETRICAL GOITRE OF GRAVES DISEASE
60
TYPICAL FACIAL APPEARANCE IN GRAVES DISEASE

• The patient has
• a goitre,
• bilateral
• lid retraction
• exoftalmos

61
PROPTOSIS IN GRAVES DISEASE

• The eye protudes from the lateral orbital margin
  by more 18 mm
• In this case, sclera is visible both below
  cornea (proptosis) and also above (lid retraction)

62
EXOPHTHALMOS

• Is usually bilateral in Graves disease with
  hyperthyroidism

63
LIMITATION OF UPWARD GAZE
64
UNILATERAL EXOPHTHALMOS AND LIP RETRACTION
65
ASYMMETRICAL EXOPHTHALMOS IN EXCESS OF 5 MM
66
CT AND MRI SCANS IN GRAVES DISEASE
67
NODULAR LOCALISED MYXOEDEMA RESEMBLING ERYTHEMA
NODOSUM
68
SHEET-LIKE LOCALISED MYXOEDEMA
69
HORNY FORM OF LOCALISED MYXOEDEMA
70
THYROID ACROPACHY
71
PATCHY SUBPERIOSTEAL NEW BONE FORMATION IN
TYHYROID ACROPACHY
subperiostial new bone formation
72
ONYCHOLYSIS (PLUMMERS NAILS)
73
VITILIGO
74
DIAGNOSIS OF Graves HYPERTHYROIDISM

• free T4 (FT4)
• free T3 (FT3)
• TSH assay (sensitive assay)
• TBI autoantibodies

positive
75
DIAGNOSIS OF GRAVES DISEASE
76
NEONATAL GRAVES DISEASE

• The child shows features of hyperthyroidism
• minimal goitre
• minimal eye signs

77
A CHILD WITH GRAVES DISEASE

• juvenile Graves disease
• rare
• usually relapse after a course of antythyroid
  drugs

78
GRAVES DISEASE IN CHILDHOOD
79
ASYMMETRICAL NODULAR THYROID ENLARGEMENT
80
A SOLITARY HYPERACTIVE THYROID NODULE
81
DIAGNOSIS OF POSTPARTUM HYPERTHYROIDISM
82
EVOLUTION OF THE POSTPARTUM THYROIDITIS SYNDROME
83
GENERAL PRINCIPLES OF TREATMENT OF HYPERTHYROIDISM
84
INDICATIONS FOR MEDICAL TREATMENT

• patient preference
• small goitre
• mild disease
• other diseases
• children
• pregnancy
• ophthalmopathy
• preoperative
• pre-radioiodine
• thyrotoxic crisis
• relapse after thyroidectomy

85
SIDE-EFFECTS OF MEDICAL TREATMENT

• nausea
• vomiting
• pruritus
• leucopenia, leading to agranulocytosis, with
  carbimazole, methimazole, propylthioracil (about
  0,1)
• aplastic anaemia (perchlorate)
• drug fever, lymphadenopathy, splenomegaly
• cholestatic jaundice

86
(No Transcript)
87
PROBLEMS ASSOCIATED WIT DRUG THERAPY

• inconvenience and expense to patient of numerous
  visits to doctor
• high relapse rate
• long duration of therapy
• difficulty in maintaining patient co-operation

88
INDICATIONS FOR TOTAL THYROIDECTOMY

• experienced thyroid surgeon available
• patient preference
• adults up to 40 years
• severe disease
• nodular goitre
• large goitre
• relapse after drug treatment

89
COMPLICATIONS OF THYROIDECTOMY
90
INDICATIONS AND COMPLICATIONS OF RADIOIODINE
THYROIDECTOMY
91
TREATMENT OF THE EYE SIGNS OF GRAVES DISEASE
92
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO
Concentración de TSH sérica lt 0.3 µU/mL Valores
normales de T4 libre, T4 Total y T3
libre Ausencia de síntomas Ausencia de fármacos
que supriman la TSH, enfermedades graves,
disfunción tiroidea central Aumento de la
captación de radioiodo Descartar tirotoxicosis
T3.
Sawin, et al. NEJM 1994 331 1249-52 Bartalena,
et al. Horm Res 1996 45 142-7 Utiger, et al.
NEJM 1994 331 11302-3
93
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICOTSH ULTRASENSIBLE
94
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO ETIOLOGIA

• 1.YATROGENO tratamiento con tiroxina
• 2.ENFERMEDAD DE GRAVES 3. BOCIO NODULAR

95
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

• Descensos de la TSH no relacionados con
  hipertiroidismo
• Enfermedad grave (Sd. enfermo eutiroideo).
• Fármacos dopamina, corticoides...
• Hipotiroidismo central
• Fisiológica 1º trimestre embarazo, ancianos.
• Cooper DS. J Clin Endocrinol 2007 92 3-9.

96
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO PREVALENCIA

• 0,7 si TSH lt 0,1 mU/l
• 3,2 si TSH lt 0.4 mU/l
• 10-20 si se incluye el hiper yatrógeno
• Muy inferior al hipotiroidismo subclínico
• Mas en mujer, ancianos y baja ingesta de yodo
• Hollowell JG et al. J Clin Endocrinol Metab 2002
  202489-99

97
DENSIDAD DE INCIDENCIA DE HIPERTIRODISMO
SUBCLINICO EN NUESTRO MEDIO
Hipertiroidismo franco 55.9/100,000/año
Hipertiroidismo subclínico 33.1 /100,000/año
Galofre García-Mayor. Thyroidol Clin Exp 1994
6 49-54
98
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO PROGRESION

• si TSH lt 0,1 1 2 / año
• si TSH 0,1 0,4 ? no progresión
• 40-60 de casos se normaliza en meses
  (Enfermedad de Graves gt BMN tóxico).

99
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO REPERCUSION CLINICA?

• Fibrilación auricular
• Mortalidad cardiovascular y general
• Osteoporosis
• Otros trastornos

100
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO FIBRILACION AURICULAR

• RR 3,1 (en gt 60 años, TSH lt 0,1 a 10 años)
• Sawin CT. N Engl J Med. 1994 331 1249-52
• RR 2 (ajustado a edad, incluso con TSH lt 0,4)
• Cappola AR et al. JAMA 2006 295 1033-41
• Reversión a ritmo sinusal sólo tras corrección
  del hipertiroidismo

101
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO MORTALIDAD

• ? mortalidad de todas las causas (x3) en mayores
  de 60 años, con TSH lt 0,5 a los 2,3, 4 y 5 años.
• Parle JV. Lancet 2001 358 861-5.
• Gussekloo et al. JAMA 292 2591-99.
• No ? mortalidad CV en otros estudios
• Walsh JP et al. Arch Int Med 165 2467-72.
• Cappola AR et al. JAMA 2006 295 1033-41.

102
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO OSTEOPOROSIS

• Pérdida de densidad mineral ósea (DMO) y riesgo
  de fractura (vertebral y cadera)
• en mujeres postmenopáusicas
• con TSH lt 0,1.
• Bauer DC. Ann Intern Med 2001 134561-8.
• La DMO se mantiene tras corrección del
  hipertiroidismo en postmenopáusicas.

103
TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO

• No existe unanimidad de criterios
• A favor por la morbilidad asociada,
  especialmente en mujeres postmenopausicas y
  ancianos.
• En contra tratamiento de larga duración o
  cruento.

104
HIPERTIROIDISMO SUBCLINICORECOMENDACIONES
105
RESUMEN

• La causa mas frecuente de hipertiroidismo en
  nuestro medio es la enfermedad de Graves
• El diagnostico se establece con la determinación
  de los valores de T4 libre, TSH y anticuerpos TSI
  
• El tratamiento inicial es con fármacos
  antitiroideos que deben de seguir al menos 12-18
  meses
• Si tras la supresión del tratamiento recidiva el
  cuadro hay que pensar en el tratamiento ablativo
  (cirugía o I131)
• Existe controversia sobre el tratamiento el
  hipertiroidismo subclínico