Presentacin de PowerPoint

1
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
Facultad de Química INMUNOLOGÍA APLICADA
CITOCINAS
Grupo 02 Semestre 2006-1
Montero Martínez Nayade Reyes Flores
Jenny Rodríguez Rivera Mónica Cecilia Yam Canul
Paola Vega Acevedo Xóchtil
2

• HIPERSENSIBILIDAD TIPO II

3
HIPERSENSIBILIDAD II

• Reacciones tipo II entre los miembros de algunas
  especies
• -Reacciones por transfusiones
• -Incompatibilidad Rhesus
• -Transplante de organos

4
HIPERSENSIBILIDAD II

• Reacciones de hipersensibilidad Tipo II
  auntoinmunes
• -Anemia hemolítica autoinmune
• -Púrpura trombocitopenica idiopática
• Reacciones tipo II frente a fármacos

5
Reacciones tipo II frente a fármacos

• Cefalosporina
• Teicoplanina
• 6-mercaptopurina

6

• Estudio serológico de anticuerpos contra
  cefalosporinas de segunda y tercera generación
  asociados a anemia hemolítica inmune
• P.A Arndt,RM.leger,and Grarratty

7
Cefalosporinas

• Las cefalosporinas han sido agrupadas en tres
  grupos en base a su espectro de actividad contra
  bacilos gram negativos.

8
1era generación de cefalosporinas

• Son raros los casos reportados de anemia
  hemolítica debido a estos fármacos (Cefalotina,
  cefalexina, cefazolina).
• Solo 5 casos documentados
• Todos asociados con Cefalotina
• Uno de ellos además con cefazolina

9
2da generación de cefalosporinas

• Empezó su uso en EU en 1976
• cefamandol
• cefoxitina
• Cefaclor
• Cefuroxima
• Cefotetán
• Primer caso de anemia hemolítica inmune asociado
  con ellos fue en 1985 causado por Cefamandol.

10
3era generación de cefalosporinas

• Empezaron a aparecer en 1981
• Fármacos representativos son
• cefotaxima
• ceftriaxona
• Ceftazidime

11
Hasta 1987

• Se encontró la asociación de la cefalosporina con
  una IHA debido a la destrucción de los glóbulos
  rojos junto con un alto título de IgG (contra
  cefalosporina) en el plasma.
• Estos anticuerpos encontrados reaccionaron con
  glóbulos rojos cubiertos con cefalosporinas.

12

• Este fenómeno es conocido como adsorción del
  fármaco mecanismo tipo penicilina.
• En 1987 caso reportado con cefotaxima, una
  cefalosporina de tercera generación.
• Desde entonces han sido reportados 44 casos con
  cefalosporinas de 3era y 2da generación.

13
MATERIAL Y MÉTODOS

• Muestras de sangre de 53 pacientes
• Todos los pacientes presentaban bajos niveles de
  hemoglobina (0.9-9.1g/dL) o hematocrito
  (7.1-16.4)

14
MATERIAL Y MÉTODOS

• 19 pacientes (36) tuvieron hemoglobinuria y/o
  hemoglobinemia después de la ingestión del
  fármaco.
• 13 pacientes (30) tuvieron anemia hemolítica,
  pero no se proporcionaron pruebas hematológicas o
  bioquímicas que comprueben lo anterior.

15
MATERIAL Y MÉTODOS

• Se realizó DAT (prueba antiglobulina directa )
• - anti -IgG
• -anti-C3
• Prepararon GRs tipo O con
• cefoxitin de sodio,
• cefotaxime de sodio,
• ceftriaxona de sodio y
• cefotetan de sodio

16

MÉTODO
Eluciòn preparada con GRs del paciente
Suero del paciente
Prueba con GRs sin tratar y GRs tratados con
enzima en presencia del fármaco
Prueba con GRs tratados con fármacos
17
RESULTADOS Y DISCUSION
18
Resultados

• En el suero proveniente de 53 pacientes con IHA
  inducida por fármacos y o con prueba DAT
  positiva se encontraron
• Acs contra cefalosporinas de la segunda o
  tercera generación.

19
Resultados

• 43 tenían Acs contra Cefotetán
• 8 anemia hemolítica fatal
• 8 Ceftriaxona
• 4 anemia hemolítica fatal
• 1 Cefotaxina
• 1 cefoxitina

20
La respuesta inmune de las cefalosporinas de la
2a y 3a generación es diferente a la de las
cefalosporinas de la primera generación. El
Cefotetan es mucho más inmunogénico, el título de
anticuerpos es más alto que el de otros fármacos
y permanece por un período de 30 años, esto
quizás se debe a que es la causa más común de IHA
inducida por fármacos ( ceftriaxone es la
siguiente causa más común) que este laboratorio
ha encontrado en la última década.
21
La anemia hemolítica es más severa y existen más
fatalidades asociadas que las observadas con
Metildopa, la cual, por años fue la causa mas
común de IHA. Como los anticuerpos de
penicilina, los anticuerpos de cefalosporina
actúan con RBC tratados con cefalosporinas in
vitro.
Un alto título de anticuerpos es observado
mediante el uso de este método
22
Los anticuerpos de Ceftriaxona no reaccionan con
RBC tratados con fármacos y son detectados
solamente por el llamado Método de
inmunocomplejos (suero farmaco RBCs).
Es posible que la Ceftriaxona no se una
covalentemente a RBC bajo las condiciones
utilizadas y se requiera de un método más
eficiente para demostrar la reacción de
anticuerpos con RBC tratados con fármacos.
23

• Se utilizó un método que utiliza un agente
  copulante (carbodimida), este mètodo ya había
  sido utilizado para unir cefalosporinas a RBCs
  sin embargo fallò, esto sugiere que
• La Ceftrioxona induce una respuesta inmune
  diferente a la cefalosporina.
• Esto resulta muy interesante ya que la
  incidencia de una IHA fatal asociada a este
  fármaco es alta (86)

24

• Algunos anticuerpos reaccionan con RBC no
  tratados sin la presencia del fármaco sobre los
  RBC o en el suero.
• Estos anticuerpos fármaco independientes fueron
  encontrados siempre en presencia de anticuerpos
  dependientes.
• Se cree de que no se trata de autoanticuerpos
  verdaderos como se observa con la inducciòn de
  IHA por
• Metildopa,
• Procainamida y
• Fludarabine
• En los cuales nunca se han encontrado
  anticuerpos fármaco dependientes.

25

• Creyeron que el enlace común entre ambas
  poblaciones de
• Anticuerpos dependientes de fármaco y
• Anticuerpos independientes de fármaco
• En el mismo suero soporta
• La primera hipótesis sugerida por Habibi y
  soportada por
• Salama y Mueller-Eckhardt y Garratty.

• Primera hipótesis
• basada en datos reportados en experimentos
  anteriores sobre haptenos.

26

• Estos experimentos mostraron que, cuando
  sustancias de bajo peso molecular tales como
  químicos (haptenos) fueron inyectados en
  animales, estos podían formar poblaciones de
  anticuerpos
• Anticuerpos parte del hapteno y parte de la
  proteína acarreadora.
• Anticuerpos solo para el hapteno.
• Anticuerpos solo para la proteína acarreadora.
• Usando este modelo se puede sugerir la penicilina
  y la cefalotina inducen anticuerpos que
  reaccionan in vitro solamente con el hapteno.

27
Anticuerpos inducidos por parte del hapteno y por
parte de la membrana pueden presentarse en dos
formas en pruebas de laboratorio, dependiendo de
las proporciones relativas del reconocimiento de
las poblaciones de anticuerpos. -Anticuerpos
dirigidos contra los haptenos agregados a la
Membrana pueden necesitar RBC mas el fármaco
para mostrar una reacción in vitro. -Anticuerpos
dirigidos principalmente contra la membrana de
los RBC y solo a una pequeña cantidad de hapteno
(fármaco) puede que no necesite la presencia del
fármaco para la reacciones in vitro.-

28
Garraty ha sugerido que esto también puede
explicar por que algunos anticuerpos inducidos
por fármacos muestran una especificidad por el
grupo sanguíneo. A excepción de la Ceftriaxona,
las cefalosporinas de la segunda y tercera
generación parecen inducir las tres poblaciones
de anticuerpos. La proporción de cada población
pudiera variar en cada paciente de manera
individual. Ceftriaxona parece inducir solamente
la población de anticuerpos que reaccionan en
parte con el fármaco y en parte con la membrana

29
Por qué los anticuerpos reaccionantes con parte
del hapteno y parte con el acarreador causan
una hemólisis intravascular severa y algunas
veces causa síntomas típicos de una enfermedad
por inmunocomplejos en contraste con las
interacciones solamente con el hapteno????
30
CONCLUSIÓN
31
Los inmunohematólogos necesitan estar alertas de
que las cefalosporinas de la segunda y tercera
generación pueden ser la causa de una severa y
en ocasiones fatal anemia hemolítica. La
anemia hemolítica puede ocurrir inmediatamente o
quizás no sea detectada hasta una o dos semanas
después de la exposición. La causa no siempre
es obvia para el mèdico, especialmente si el
medicamento ha sido administrado después de una
cirugía.
32
Si se sospecha de la inducción de IHA por
cefalosporina, el suero del paciente debe
analizarse contra los RBC tratados con el fármaco
y contra RBC no tratados y/o tratados con enzima
en presencia o ausencia del fármaco. Los
controles apropiados son esenciales antes de
estas pruebas para que puedan ser correctamente
interpretados.
33
Teicoplanina

• Antibiótico glucopéptico producido por
  Actinoplaes teichomycetius.
• Inhibe la síntesis de la pared celular y es
  activa contra bacterias grampositivas.

34

• la agregación del CR espontánea,
• prueba del antiglobulina positiva que puede
  evitarse tratando a los CRes con ficina.

35
Anemia hemolítica inmune asociada con
teicoplaninaElena Coluccio, M. Antonietta
Villa, Emmanuel Villa, Fernanda Morelati,
NicolettaCinzia Paccapelo, George Garratty, and
Paolo RebullaInmunohematology, Volume 44,
January 2004TRANSFUSION
36
CASO
37
Tratamiento

• Se le administró teicoplanina
• dosis inicial 400 mg
• dosis final 200 mg/día.
• Con el fin de tratar la infección.

38

• Pecho del tubo purulento y anemia.

39

• el paciente comenzó a recibir transfusiones de
  sangre libre de leucocitos con tipos de sangre
  ABO, Rh y Kell del paciente, y hubo una
  recuperación.
• Se dejo de administrar el fármaco. (gentamicina)
• Exploración pleuromediaintestinal, exploración
  del esternón.

40
Materiales y Métodos

• Tipificación ABO, Rh y Kell
• Prueba de antiglobulina
• Prueba de anticuerpos droga-independiente

41
Activa complemento ? lisis
42
Resultados
43
CONCLUSIÓN

• Este caso sugiere que la teicoplanina puede
  inducir anemia hemolitica inmune dependiente de
  la droga.

44
ANEMIA HEMOLÍTICA INDUCIDA POR 6-MERCAPTOPURINA

• M. Pujol, F, Fernandez, J.M. Sancho, J.M. Ribera.
  F. Millá and E. Feliu., Immunohematology.,volume
  40, january 2000., Transfusión.

45
6-MERCAPTOPURINA

• Es empleada para el tratamiento del cancer
  (Leucemia).
• Actúa como un metabolito falso de la
  purina-hipoxantina.
• Su mayor efecto tóxico es la mielosupresión,
  también la leucemia con efectos menores sobre
  plaquetas y eritrocitos.

46

• Existe otro medicamento que es la Tioguanina
  (TH), que difiere de la 6-MP, por la presencia de
  un grupo amino en la posición 2.
• Aparentemente no existen diferencias entre la
  6-mp y TH.

47

• La 6-MP, actúa como un antimetabolito de las
  purinas.
• AZATRILEM (azatioprina)Antimetabolito
  inmunosupresor.
• Administrqción frecuentemente en asociación con
  corticosteroides.

48

• Prevención de
• Rechazos de trasplante de órganos.
• Artritis reumática
• Lupus eritematoso
• Enfermedades autoinmunes
• Bloquea, tanto la respuesta inmune humoral como
  la celular .

49
Terapéutica

• Leucemias agudas linfoblásticas
• Mielosupresión
• Leucemias crónicas granulocíticas

50
Caso Clinico

• Hombre de 67 años de edad.
• Padece de Leucemia Crónica Mielomonocítica.
• Presenta síntomas de anemia, después de 2 semanas
  de haber iniciado un tratamiento con 6-MP.

51
Test de Laboratorio

• Hemoglobina 76g/L (volumen corpuscular de 103fL).
• Cuenta de Reticulocitos 108X109/L.
• Niveles de haptoglobina 0g/L //27 a 139 mg/dl

52
Test (post-tratamiento)

• Hemoglobina 95g/L
• Niveles de la Lactato
• deshidrogenasa890 IU/L
• Bilirrubina total 3.6mg/dL
• DAT posiivo para IgG

53
Después del análisis se asoció la anemia
hemolitica con el consumo de 6-MP

• Se suspendió el consumo de 6-MP
• Comenzaron una investigación de anticuerpos
  contra la 6-MP.
• Los test de laboratorio mostraron mejoría.
• EL DAT no fue positivo. (20 dias después de
  suspender el consumo).

54
Materiales y Métodos

• Se emplearon métodos como DAT y el test de
  antiglobulina indirecta, aglutinación en medio
  salino, la técnica de la papaína.
• Determinación de Anticuerpos de RBC

55

• Las soluciones saturadas de 6-MP y TH, se
  prepararon e un buffer de fosfatos salino, pH
  7.3

Las células fueron incubadas con RBC compatibles
(ABO) 101 X1 hr/37C
Se realizaron 3 lavados
Se resuspendieron hasta una concentración de 4-5
con SSI
56

• 1 vol. De RBCs sin tratamiento 1 vol. De los
  RBCs tratados 2 vol. De suero del paciente 2
  vol. Del suero normal.

Se incubó por 1 hora a 37C
Aglutinación y Hemólisis
Los RBCs fueron lavados y probados con suero
específico de antiglobulina.
57
Resultados

• EL DAT fue positivo con anti-IgG poliespecíficas
  y monoespecíficas.
• La potencia de la reacción fue de 1
• Los RBCs del paciente y el suero no reaccionaron
  con los RBCs marcados.
• Reaccionaron con el test de antiglobulinaindirecto
  con los RBCs tratados con 6-MP.
• El suero normal no fue reactivo.

58

• Para investigar la coexistencia de un complejo
  inmune, una solución del fármaco se agregó al
  suero del paciente y al eluato y ambos fueron
  analizados con RBCs sin tratamiento.
• Test fue negativo
• Se realizó la misma prueba con TH, obteniendo
  resultados negativos.

59
Discusión

• Existe una relación entre la iniciación y
  suspensión de la terapia con 6-MP, y el inicio y
  final de la anemia hemolítica.
• Los análisis del suero demuestran la presencia de
  anticuerpos dependientes del fármaco.
• Se buscaron Ab que forman complejos inmunes con
  el fármacos y se obtuvieron resultados negativos.
  
• Los mecanismos de formación de complejos inmunes
  no están involucrados.

60

• Se realizaron pruebas serológicas con TH.
• Los RBCs marcados con TH no aglutinaron a pesar
  de su parecido estructural.
• Parte de la molécula de 6-MP que difiere de la
  molécula de TH es muy importante para que se
  lleve a cabo la reacción de detección e Ab de
  6-MP.

61

• Es difícil interpretar las reacciones negativas,
  ya que TH se expresa en la membrana de los RBCs.
• No se puede establecer una asociación directa, ya
  que el verdadero mecanismo por el cual el fármaco
  induce anemia no se ha elucidado.
• La anemia hemolítica inducida por fármacos es un
  serio efecto secundario, sin embargo no es
  reportado de forma común para la 6-MP.