ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

1
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
DR. RAMON CASTRO ALVAREZ
2
ENF. ARTERIAL PERIFERICA
Oclusión ateroesclerótica de art. de los Ms.
Is. Recientemente Estrechez significativa en A.
distales al cayado de la aorta (ateroma,
arteritis, trombos locales o cardioembolización).
Evidencia segura de ateroesclerosis
sistémica Enf. Art. Perif. aguda y crónica (Nos
referiremos solo a la 2da.) Prevalencia 12,
sin predominio alguno de sexo Mismo riesgo de
muerte de origen C.V. tengan o no historia de
I.M. o E.C.V. Rata de mortalidad similar en
hombres y mujeres y mayor en pac. asintomáticos.
Evidencia Clínica 2002 1ra. Edic. 85-98
3
E.A.P.
Factores de Riesgo Mayor y Otros
A. Edad 40 a. - Cigarrillos - Diabetes B.
Dislipidemia - HTA - Hiperhomocisteinemia
4
DETECTION OF VARIOUS GROUPS IN PARTNERS STUDY
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
47
Patients Affected ()
24
16
13
PAD PAD/CVD CVD Reference
Hirsch AT et al. JAMA, 20012861317
5
E.A.P.
Pacientes con Isq. crítica de las piernas e
índice pierna-brazo, bajo.
Mortalidad Anual de 25
Semin Vasc Surg 199912142-7
6
ABI AND MORTALITY
100 95 90 85 80 75 70
Patient Survival ()
ABI
gt1.0 1.0 to gt 0.9 0.9 0.9 to gt 0.8
Follow-up (yr)
Adapted with permission from Vogt MT et al. JAMA,
1993270465
7
PAD AND RELATIVE RISK OF DEATH
10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0.0
6.6 (2.9-14.9
5.9 (3.0-11.4)
Relative Risk (95 CI)
3.1 (1.9-4.9)
All Causes CVD CHD
Cause of Death
Adapted with permission from Criqui MH et al. N
Engl J Med. 1992326381
8
MORTALIDAD EN PAC. CON E.A.P. (5 AÑOS)
Ca. de mama 15 Ca. de colon y recto
38 E.A.P. 44 se eleva a 70 después de 15
a. Linfoma No-Hodgkin 48
Mc Kenna M. et al. Atherosclerosis
199187119 Leng GC, Lee AJ, Fowkes FG et al. Int
J Epidemiol 1996 251172-81
9

10
HISTORIA NATURAL DE LA E.A.P. (5-10 AÑOS)
Evolución I. arterial crónica de M.I. 70-80 sin
cambios 20-30 Progr. de sínt.
intervención terap. Apr. 10 amputación Mayor
Progr. Múltiples niveles, bajo I.T.B. y F. de R.
Cox GS, Hertzer NR, Young JR. J Vasc Surg, 1993
17172-182
11
E.A.P. DIAGNOSTICO
Magnífica historia clínica Claudicación
intermitente (1/3 casos) sintoma
cardinal. Minucioso ex. físico Indice tobillo -
brazo (pierna-brazo) Presión segmentaria de
miembros Registro del volumen del pulso Prueba de
esfuerzo o ejercicio Ultrasonografía duplex
arterial
12

Mayor Presión Sist. Tobillo Derecho Mayor
Presión Sist. Brazo
ITB Derecho
Mayor Presión Sist. Tobillo Izquierdo Mayor
Presión Sist. Brazo
ITB Izquierdo
Indice 0.90 Indice 0.91 - 1.30 Indice gt 1.30
E.A.P. Requiere estudios para concluir Requiere
estudios para concluir
Hiatt WR N Engl J Med 2001 344 (21) 1608-20
13
EVALUATION OF PATIENTS IN WHOM PERIPHERAL
ARTERIAL DISEASE IS SUSPECTED
Hiatt WR N Engl J Med 2001 344 (21) 1608-20
14

15
E.A.P. TRATAMIENTO
1. Tratamiento Endovascular
Angioplastia transluminal percutánea Stents Trom
bectomía Aterectomía Radiaciones
16
E.A.P. TRATAMIENTO
2. Revascularización Quirúrgica
3. Tratamiento Médico
17

18
E.A.P. TRATAMIENTO MEDICO
Ejercicios Cuidado de los Pies Cese tabaco
Colesterol Homocisteina Control HTA Control
Glic. Antiplaquetarios Aspirina Clopidogrel
Pentoxyfilina Cilostazol L-Carnitina y
Propyonil-L-Carnitina Prostaglandinas Sulodexide
Estatinas (Atorvastatina) O. Nítrico Otras
drogas Terapia gen. (Angiogenesis)
19
E.A.P. TRATAMIENTO MEDICO
Ejercicios Cuidado de los Pies Cese tabaco
Colesterol Homocisteina Control HTA Control
Glic. Antiplaquetarios Aspirina Clopidogrel
Pentoxyfilina Cilostazol L-Carnitina y
Propyonil-L-Carnitina Prostaglandinas Sulodexide
Estatinas (Atorvastatina) O. Nítrico Otras
drogas Terapia gen. (Angiogenesis)
20
E.A.P. TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO
Aspirina Utilidad ampliamente demostrada 75 -
325 mgs OD. Clopidogrel Thienopiridina que
inhibe agr. plaq. al bloquear receptores
plaquetarios de adenosin-difosfato. Antiplaq.
oral, reduce riesgo de I.M. I. Cerebral y muerte
de origen vascular en pac. con E.A.P. Ticlopidina
Ha quedado relegada pudiera usarse en comb.
con aspirina. Tmto. antiplaq. es de por vida
recomendado para pac. con F. de riesgo para
eventos isquémicos. No recomendado para tratar
los síntomas de EAP
Clagett GP, Krupski WC. Chest 199510(suppl
4)4315-4335
21
CLOPIDOGREL Vs. ASPIRIN IN PATIENTS AT RISK FOR
ISCHAEMIC EVENTS (CAPRIE STUDY)
Lancet 19963481329-39.
22

Tratamiento a largo plazo (1-3 a.) con
Clopidogrel fue mas efectivo que AAS en reducir
riesgo combinado de Isquemia Cerebral, IM o
muerte de origen C.V. especialmente en pac. con
E.A.P.
(CAPRIE STUDY)
23

24
E.A.P. TRATAMIENTO MEDICO
Ejercicios Cuidado de los Pies Cese tabaco
Colesterol Homocisteina Control HTA Control
Glic. Antiplaquetarios Aspirina Clopidogrel
Pentoxyfilina Cilostazol L-Carnitina y
Propyonil-L-Carnitina Prostaglandinas Sulodexide
Estatinas (Atorvastatina) O. Nítrico Otras
drogas Terapia gen. (Angiogenesis)
25
PENTOXIFYLLINE
Derivado de Metilxantina, facilita def. de GR y
GB. Fibrinógeno plasmático y tiene efecto
antiplaq. Aprobado en 1.984 por F.D.A. para
tmto. de la C.I. Varios estudios han mostrado
mejoría de la distancia máxima caminada, pero los
datos no tienen significancia estadística sólida
para recomendar la utilización amplia de la
pentoxifilina.
26
PENTOXIFYLLINE IN LOWER EXTREMITY
ARTERIOSCLEROSIS OBLITERANS
Statistically Significant? No Yes Yes No No
Overall increase in PFWD (95 Cl.), m 29.4 (13.0
to 45.9) 22.8 (5.9 -39.7) 14.3 (-5.0-33.6) 29.0 (
10.4-47.6) 30.8 (-4.6-66.3)
Trials All Trials Medically Eligible Trials Hig
h Quality Medically Eligible Trials Treatment Dura
tion 13 wk Treatment Duration gt 13 wk
Can Med Assoc J. 19961551053-9.
27

28
E.A.P. TRATAMIENTO MEDICO
Ejercicios Cuidado de los Pies Cese tabaco
Colesterol Homocisteina Control HTA Control
Glic. Antiplaquetarios Aspirina Clopidogrel
Pentoxyfilina Cilostazol L-Carnitina y
Propyonil-L-Carnitina Prostaglandinas Sulodexide
Estatinas (Atorvastatina) O. Nítrico Otras
drogas Terapia gen. (Angiogenesis)
29
CILOSTAZOL Y E.A.P.
Mec. de Acción
Inhibidor de Fosfodiesterasa Tipo III Inhibe
agreg. plaquetaria Prod. vasodilatación Aum.
flujo sang. cutáneo Acelera curación
úlceras. 50 - 100 mgs V.O B.I.D.
Dosis
30
CILOSTAZOL ACTIVIDAD FARMACOLOGICA
Activ. antiplaquetaria. Activ. antitrombótica. Vas
odilatación. Dism. triglicéridos. Aum. HDL
colesterol.
31
CILOSTAZOL Y E.A.P.
Cilostazol incrementó período libre de dolor y
distancia máxima caminada en pac. con C.I.
moderada a severa, cuando se le comparó con
pentoxifilina y con placebo sin embargo presentó
mayor número de efectos adversos menores (Rubor -
Cefalea).
ACP Journal Club 2001 134 (3) 105.
32
E.A.P. TRATAMIENTO MEDICO
Ejercicios Cuidado de los Pies Cese tabaco
Colesterol Homocisteina Control HTA Control
Glic. Antiplaquetarios Aspirina Clopidogrel
Pentoxyfilina Cilostazol L-Carnitina y
Propyonil-L-Carnitina Prostaglandinas Sulodexide
Estatinas (Atorvastatina) O. Nítrico Otras
drogas Terapia gen. (Angiogenesis)
33
LEVOCARNITINA Y PROPIONIL-LEVOCARNITINA
Pacientes con E.A.P. presentan anormalidades en
músculos de M.I. Trastorno del Transp. Mitocond.
de electrones en músculos isquémicos Acumulación
de metabolitos intermediarios oxidativos
(Acilcarnitinas). El ejercicio empeora los
síntomas en estos pac. y la claudicación aparece
no solo por reducción del flujo sanguíneo, sino
también por el trast. metabólico muscular.
34
LEVOCARNITINA - PROPIONIL - LEVOCARNITINA Y E.A.P.
L.C. y PLC mejoran el metabolismo y la tolerancia
al ejercicio del músculo isquémico Levocarnitina
2 Grs. BID mejora dist. máx. caminada. Propionil
-Levocarnitina mejores resultados que LC en 2
estudios multicéntricos con 730 pac., fue
superior a placebo tanto en periodo libre de
dolor como en distancia máxima caminada todo lo
cual contribuyó a mejorar calidad de vida.
N. Engl. J Med 2001344(21)1608-20
35
PROPIONYL LEVOCARNITINE IN PATIENTS WITH
INTERMITTENT CLAUDICATION
Increase in absolute Claudicating Distance
Patient Population Intent to treat (ACD lt 250
m) ACD Var lt 25 Pooled Group ACD lt 250 m
Placebo 46 9 54 10
Propionyl L-Carnitine 62 14 98 16
P. Value lt 0.05 lt 0.01
J. Am Coll Cardiol 1.999341618-24
36

37
E.A.P. TRATAMIENTO MEDICO
Ejercicios Cuidado de los Pies Cese tabaco
Colesterol Homocisteina Control HTA Control
Glic. Antiplaquetarios Aspirina Clopidogrel
Pentoxyfilina Cilostazol L-Carnitina y
Propyonil-L-Carnitina Prostaglandinas Sulodexide
Estatinas (Atorvastatina) O. Nítrico Otras
drogas Terapia gen. (Angiogenesis)
38
PROSTAGLANDINAS Y E.A.P.
Utilizadas primariamente en Tmto. de pacientes
con isquemia crítica de las piernas. Algunos
estudios han mostrado que la administr.
parenteral de Prostagl - E1 (Microesferas
lipídicas) mejoró la distancia máxima caminada y
la calidad de vida. Su uso necesita estudios más
amplios.
39
E.A.P. TRATAMIENTO MEDICO
Ejercicios Cuidado de los Pies Cese tabaco
Colesterol Homocisteina Control HTA Control
Glic. Antiplaquetarios Aspirina Clopidogrel
Pentoxyfilina Cilostazol L-Carnitina y
Propyonil-L-Carnitina Prostaglandinas Sulodexide
Estatinas (Atorvastatina) O. Nítrico Otras
drogas Terapia gen. (Angiogenesis)
40
Sulodexide
Altamente purificada, contiene una HBPM y
dermatansulfato. Activa via oral diferente
heparina corriente por prolongada vida media con
efectos menores sobre coagulación. Activ.
fibrinolítica significativa libera F. activador
tisular de plasminógeno niveles fibrinógeno
y viscosidad sanguínea. Indicaciones Hipercol.
Hipertrig. Ateroesclerosis Arteriopat.
periférica. Ulceras venosas. Claudic.
intermitente. Insuf. Venosa trombot. ó
varicosa. Dosis VO 12 mgs/8 h - 12-24 mgs/ 8h
(35-40 d) VP 300 uls/ 24 h (15-20 d)
Am Soc Nephrol 2002 junio 13 1615 - 25
41
E.A.P. TRATAMIENTO MEDICO
Ejercicios Cuidado de los Pies Cese tabaco
Colesterol Homocisteina Control HTA Control
Glic. Antiplaquetarios Aspirina Clopidogrel
Pentoxyfilina Cilostazol L-Carnitina y
Propyonil-L-Carnitina Prostaglandinas Sulodexide
Estatinas (Atorvastatina) O. Nítrico Otras
drogas Terapia gen. (Angiogenesis)
42
Estatinas (Atorvastatina)
Estudio 354 pac. mejoría significativa de
síntomas en Ms. Is. (Hormigueo y Claudicación
Intermitente) al compararlo con
Placebo. Resultados evaluados en 1 año.
Circulation. 06 Sep 2003.
43
E.A.P. TRATAMIENTO MEDICO
Ejercicios Cuidado de los Pies Cese tabaco
Colesterol Homocisteina Control HTA Control
Glic. Antiplaquetarios Aspirina Clopidogrel
Pentoxyfilina Cilostazol L-Carnitina y
Propyonil-L-Carnitina Prostaglandinas Sulodexide
Estatinas (Atorvastatina) O. Nítrico Otras
drogas Terapia gen. (Angiogenesis)
44
ALTERACION DE LA SINTESIS DE O. NITRICO EN PAC.
CON E.A.P.
O.N. juega import. papel en reg. tono
vasomotor. Activ. biológica de O.N. está
alterada en ateroescl. Mecanismo de alt. de la
actividad del O.N. Acumulac. inhibidores endog.
del O.N. Dismin. utilidad del O.N. Incremento
adhesión leucocitaria Incremento agregación
plaquetaria
Circulation 1997 95 2068 - 74
45

46
E.A.P. TRATAMIENTO MEDICO
Ejercicios Cuidado de los Pies Cese tabaco
Colesterol Homocisteina Control HTA Control
Glic. Antiplaquetarios Aspirina Clopidogrel
Pentoxyfilina Cilostazol L-Carnitina y
Propyonil-L-Carnitina Prostaglandinas Sulodexide
Estatinas (Atorvastatina) O. Nítrico Otras
drogas Terapia gen. (Angiogenesis)
47
E.A.P. OTRAS DROGAS
Ag. quelantes (Etilendiamino tetra acetico)
Vitamina E Testosterona Buflomedil Niacinato de
inositol
Defibrotide Verapamil Anticoagulantes Arginina Gi
nko biloba
No han sido suficientemente evaluados en trabajos
de investigación amplios y por ello aún no se
pueden recomendar como Tmto. rutinario de la
E.A.P.
48
E.A.P. TRATAMIENTO MEDICO
Ejercicios Cuidado de los Pies Cese tabaco
Colesterol Homocisteina Control HTA Control
Glic. Antiplaquetarios Aspirina Clopidogrel
Pentoxyfilina Cilostazol L-Carnitina y
Propyonil-L-Carnitina Prostaglandinas Sulodexide
Estatinas (Atorvastatina) O. Nítrico Otras
drogas Terapia gen. (Angiogenesis)
49
TERAPIA GENETICA - ANGIO GENESIS
Genes codificantes de fact. angiogenicos (FGF -
VEGF) han sido clonados y estudiados in
vitro. Expresión de genes PDGF - BFGF - 1 y TGF -
b1 transferencia directa dentro de
arterias porcinas Angiogenesis Fascinante
campo que amerita dedicación y tiempo para
aplicar con seguridad el resultado de sus
investigaciones.
50
TRATAMIENTO EAP RESUMEN
Pautas de MBE.
Aspirina 75 - 325 mgs. VO/día (Grado I - Nivel
A). Clopidogrel 75 mgs VO/día (Grado IIa - Nivel
B). Ticlopidina 250 mgs VO/día (Grado IIb -
Nivel B) Pentoxifilina No se recomienda su uso
rutinario como monoterapia puede ser util
asociada a un antiagregante. 400 mgs VO TID
(Grado IIa - Nivel B) Cilostazol No se
recomienda su uso rutinario (costo) 50 - 100 mgs
VO BID (Grado III - Nivel A) Anticoagulantes No
estan indicados en el tto. de la EAP crónica
(Grado III - Nivel A) Tratar F. de Riesgo y
Modif. Estilo de Vida (siempre)
Chest 2001 119 (1) 2835 - 2995 III Consenso
Venezolano de E. Tromboembolica 2005 75-85
51
III Consenso Venezolano de Enfermedad
Tromboembólica
Guía de Práctica Clínica 2005
Sociedades Participantes
SOCIEDAD VENEZ. DE MEDICINA INTERNA SOCIEDAD
VENEZ. DE CIRUGIA SOCIEDAD VENEZ. DE
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA SOCIEDAD VENEZ. DE
CARDIOLOGIA SOCIEDAD VENEZ. DE ANESTESIOLOGIA SOCI
EDAD VENEZ. DE ONCOLOGIA SOCIEDAD VENEZ. DE
HEMATOLOGIA SOCIEDAD VENEZ. DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA SOCIEDAD VENEZ. DE PEDIATRIA
52
III Consenso Venezolano de Enfermedad
Tromboembólica
Guía de Práctica Clínica 2005
Clasificación de las Recomendaciones
I II IIa IIb III A B C
Hay evidencia y/o acuerdo general de que un
procedimiento o tratamiento dado es beneficioso,
útil y efectivo. Evidencias conflictivas y/o
divergencia de opiniones sobre la utilidad o
eficacia de un procedimiento o tratamiento. La
evidencia y/o opinión favorece la utilidad o
eficacia. La utilidad o eficacia no está
establecida por la evidencia u opinión. Hay
evidencia y/o acuerdo de que un procedimiento o
tratamiento no es útil o efectivo y en algunos
casos puede ser perjudicial. Información
derivada de múltiples experimentos clínicos
aleatorios o meta-análisis. Información derivada
de un experimento clínico aleatorio o estudios no
aleatorios. Consenso de opiniones de expertos,
estudio de casos o estándar de cuidados.
Clasificación de Niveles de Evidencias
53

54
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION