NUTRICIN

1
NUTRICIÓN

• HOSPITALARIA

2
NUTRICIÓN HOSPITALARIA

• La malnutrición hospitalaria puede alcanzar
  prevalencias del 40-50 en términos de
  malnutrición energético-proteica y aún
  mayores(gt60) cuando se consideran algunos
  micronutrientes.
• La malnutrición perse es un importante riesgo de
  morbilidad y mortalidad, tanto mayor cuanto más
  severa sea aquella.

3
NUTRICIÓN HOSPITALARIA

• 1999-2001 HNERM seguimiento a 68 pacientes
  hospitalizados x56/- 6 dias , el 35 mostrò
  disminución de albùmina sérica de 1.2-1.6 g/dl.
• 2001 Venegas y col.demostrarón que el estado
  nutricional era un predictor de morbilidad y
  mortalidad en pacientes cirróticos en el HNERM.
  Rev Gastreoenterologia del Perú Vol 21 N 1

4
NUTRICIÓN HOSPITALARIA

• POR LO TANTO UN ADECUADO APORTE NUTRICIONAL DEBE
  FORMAR PARTE INTEGRAL DE LA TERAPIA MEDICA Y SU
  APLICACIÓN DEBE SER TENIDA EN CUENTA DESDE EL
  PRIMER MOMENTO

5
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

• Calcular el gasto energético
• GETMBxFAxFE
• FAFactor de actividad
• -Encamado sin movimiento 1
• -Encamado con movimiento 1.2
• -Noencamado 1.3
• FEFactor de estrès
• Cirugia menor1.1-1.2 Cirugía mayor1.2-1.3
• Infx leve1.2 moderada1.4 severa1.6
• Quemadura 401.6 752.1
• Politraumatismo 1.6

6
METABOLISMO BASAL O GASTO ENERGÉTICO EN REPOSO

• Formulas de Harris y Benedict
• HombreMB 66.47 13.75xP5xA-6.75xE
• Mujer MB655.09.56xP1.85xA-4.7xE
• En funciòn del peso
• Hombre MB1.0 Kcal/h/kg
• Mujer MB0.9 Kcal/h/kg

7
CALCULANDO EL GET

• 1.- Un paciente de 50 kg con infección severa que
  no se encuentra inmovilizado , sus necesidades
  calóricas serían
• GET1200x1.2.1.6 2304 cal.
• 2.- Si en lugar de existir un proceso infeccioso
  el paciente hubiese sufrido un quemadura de gran
  afectación corporal
• GET 1200X1.2X2.1 3024 Kcal.

8
DISTRIBUYENDO

• LAS CALORÍAS

9
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

• HIDRATOS DE CARBONO
• Que sean el 50-55 del GET diario de los cuales
  los azúcares simples no deben ser más del 10.
• Cada gr de CHO aporta 4 Kcal

10
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

• GRASAS
• Que el 30 - 35 del GET proceda de las grasas
  globales (ácidos grasos saturados lt 10, ácidos
  grasos polinsaturados 3 - 7, y restos ácidos
  grasos moninsaturados. No más de 300 mg. de
  colesterol al día.
• Cada gr aporta 9 Kcal / gr.

11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

• Que un 12-15 del GET proceda de las proteinas .
• Que la ingesta de agua sea de 2.5 litros al día
  (agua de bebida, más de los alimentos)
  exceptuando algunas patologías.
• No más de 6 gr. de sal al día.

14
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

• Que la ingesta de fibra oscile entre
• los 27-40/gr. al día.

15
(No Transcript)
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(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
VOLVIENDO

• AL CASO

19
CALCULANDO LA DISTRIBUCIÓN

• 1.- Un paciente de 50 kg con infección severa que
  no se encuentra inmovilizado , sus necesidades
  calóricas serían
• GET1200x1.2.1.6 2304 cal.
• Proteinas70 gramos
• Grasas 85 gramos
• CHO 316 gramos

20
NOMENCLATURA

• DE DIETAS

21
TIPOS DE DIETAS

• 1.-Dietas Completas Son las que pretenden
  suministrar el total de energia que necesita el
  enfermo. Son de 1900 a 2300 calorías
• 2.-Dietas Incompletas aportan menos energía y
  por lo tanto se mantienen pocos días

22
DIETA BASAL HOSPITALARIA

• Es la dieta indicada en los pacientes
  hospitalizados que pueden comer libremente, no
  presentan ninguna anomalía digestiva metabólica o
  de otra índole que requiera una dieta
  terapéutica.
• No debe contener platos o alimentos de difícil o
  larga digestión estrés hospitalario.
• 1800-2200 calorías, 65 a 75 gramos de proteinas
• 2 a 3 lacteos al dia(si no hay
  intolerancia)verduras y frutas en almuerzo y cena

23
DIETA BASAL HIPOSODICA

• Igual que la basal Hospitalaria pero con un
  reducciòn del contenido en sodio que debe ser
  inferior a 100 meq(o 2300 mg) al día
  Indicaciones HTA, ICC leve, ascitis leve, IRleve
• En casos severos50 mequiv o gt1000mg
• No se usa sal de adición, ni alimentos procesados
  con sal añadida (jamón cocido, jamón serrano,
  embutidos, aceitunas, atún en lata)ni glutamato
  sódico como reforzante de sabor de caldos y
  sopas. Se usa pan sin sal ni congelados con sal
  añadida, ni aguas minerales.

24
DIETA LÍQUIDA INCOMPLETA ESTANDAR

• Usualmente indicada en postoperatorios, es el
  inicio de la ingesta tras varios días de ayuno o
  para ensayos de tolerancia digestiva.
• Se permite la ingesta de agua salvo
  contraindicación y, según tolerancia, se puede
  indicar leche o yogur.

25
DIETA LÍQUIDA INCOMPLETA ESTANDAR

• Alimentos habituales
• las infusiones suaves, los zumos de fruta
• y los caldos (de vegetales o de carne).

26
DIETA LIQUIDA COMPLETA ESTANDAR

• Por sonda de alimentación o por via oral.
• Indicaciones fracturas del maxilar
  inferior(ayudado por una caña), estenosis
  esofágicas severas( por cáncer o por cáusticos),
  anorexias severas con tendencia al vomito.
• Existen preparados de nutrición enteral estándar-
  líquidos- con densidad calórica de 1Kcal/cc y una
  proporción 50/30/20(glúcidos , lípidos y
  proteinas)

27
DIETA SEMILÍQUIDA

• Alimentos de textura y digestión muy suaves que
  apenas o no precisan masticación .
• Suele ser la continuación de la dieta liquida en
  diversos postoperatorios.

28
DIETA SEMILÍQUIDA

• Alimentos típicos pure de papa, sémola, yogur,
  manzana cocida, huevo sancochado. Se permiten
  los líquidos.

29
DIETA BLANDA

• Alimentos de textura suave de fácil digestión y
  bajos en grasa. Cocción autorizada el hervido .
  Se descartan alimentos crudos.

30
DIETA BLANDA

• Alimentos típicos sopas vegetales o de carne con
  poca grasa, con arroz o pasta fina, patatas y
  zanahorias hervidas, verdura hervida, pollo,
  albondigas o pescado blanco hervidos, tortilla ,
  jamón cocido, pan blanco mejor de molde, queso
  fresco . Se pueden adicionar los alimentos de
  dietas líquidos y semilíquidas.

31
DIETA BLANDA

• Tienen variedadesde patología biliar,
  astrigente,del postoperatorio extradigestivo, del
  diabetico, etc.
• Existe una variedad de masticación fácil o
  protecciòn dentalen que los almentos se
  presentan con una textura fácilmente desmenuzable
  para pacientes con grandes dificultades
  masticatorias(carne en forma de croquetas o
  hamburguesas)

32
DIETA DE FÁCIL DIGESTION

• Es la dieta progresiva de continuación de la
  dieta blanda . El paciente tienen mejor apetito
  puede masticar y digerir bastante bien.
• Loas alimentos típicos son carne o pescado a la
  plancha fruta cruda pan blanco del dia , verdura
  hervida con patatas.

33
DIETAS

• ESPECÍFICAS

34
DIETA DEL DIABÉTICO

• Como mínimo dos dietas estándar
• 1.-Una baja en grasa moderadamente hipocalòrica
  de 1500 Kcal/dia
• 2.-Otra normocalórica de 2000-2200 Kcal/dia .
• Debe tener suplementosnocturno,merienda
• CHO55-60(big) Proteinas10-15(0.8-1gr/kg
  depeso) grasas 30-35(lt10 saturadas)colesterollt30
  0mg

35
DIETA DE LA INSUFICIENCIA RENAL

• Prediàlisis Proteinas 0-6-0.7 gr. de proteinas-
  35-40 gramos de proteinas.Debe ser restringida en
  K, en fosforo y en Na
• En dialisis Proteinas12-15 CHO 55-60,
  lipidos30-35 K hasta 2500mg P hasta 1000 mg
  Na hasta 2300mg. Volumen de agua volumen de
  orina 2 vasos de agua

36
DIETA DE LA CIRROSIS HEPÁTICA

• Con encefalopatìaSi pueden ingerir alimentos
  dieta hipoproteica rigurosa de unos 25g/dia a
  medida que mejora se aumenta a 40-50 g/dia segun
  tolerancia .Si la reduccciòn proteica es
  importante y continua se suplementa con aa.
  ramificados(isoleuciina, valina leucina)
• Sin encefalopatiaProteinas1.2g/kg al dia y si
  esta desnutrido hasta 1.8g /kg al dia. CHO50-60
  lipidos30-35 Calcio1000-1200mg al dia Na 50-
  100 mequiv.
• Suplementos de acido folico y zinc (en
  hepatopatia alcoholica)

37
DIETAS SIN RESIDUO

• Indicada en procesos diarreicos
• Liquidaagua de arroz, zumo de manzana, caldo
  vegetal colado
• Semilíquidasémola de arroz, manzana cocida,
  dulce de membrillo yogur
• Blandaarroz hervido, pescado blanco o pollo pure
  de patatas, tostadas de pan blanco
• Fácil digestiónarroz pasta o patata hervidas en
  caldos suaves se excluyen las ensaladas y fruta
  cruda . Puede ser una pequeña porción de verdura
  cocida

38
DIETAS CON RESIDUO

• Fibra vegetal en todas las ingestas para el
  estreñimiento y la diverticulosis
• Sobre la base de la dieta basal se compone de pan
  integral, verdurasy ensaladas en almuerzos y
  cenas .

39
DIETAS DE EXPLORACIÓN

• Para el exámen de Thevenon los 3 dias previos
  no carnes, pescados , mariscos, verduras y
  frutas
• Para determinar grasa en hecesdieta de 100 gr de
  lipidos los 3 dias previos
• Para determinaciòn de catecolaminasNo platanos,
  galletas, helados, flanes café,cacao, bebidas de
  cola los 3 dias previos
• Para determinación de 5hidroxiindolacetico(tumor
  carcinoide)un dia antes no platano,piña.papaya,
  aguacate, ciruelas, tomate, berenjenas, frutos
  secos
• Para determinar renina dieta hiposodica

40
DIETA PROGRESIVA POSTPANCREATITIS AGUDA

• Después de unos dias de dieta absoluta o NPT se
  inicia la ingesta oral bajo volumen de ingesta
  y extremadamente hipolipidica . Se puede aplicar
  un dieta biliar muy rigurosa, progresiva a medias
  raciones

41
DIETA PROGRESIVA POST GASTRECTOMÍA TOTAL

• Después de 6 a 10 días de dieta absoluta y sonda
  enteral con yeyunostomia se inicia la
  alimentación oral progresiva a pequeño volumen o
  por ingesta pasando de la dieta liquida(sin
  leche) a la semilíquida y terminando en una
  blanda con seis ingestas al dia con una elevada
  cantidad de proteínas

42
SERÁ SUFICIENTE

• LA ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL?

43
NUTRICIÓN

• ENTERAL

44
NUTRICIÓN ENTERAL

• Para administrar la dieta completa o como
  suplemento por vía oral en aquellos enfermos que
  con la dieta diaria por boca no llegan a las
  calorías o proteinas necesarias.

45
NUTRICIÓN ENTERAL

• Vias prepiloricasSNG y la orogastrica,
  gastrostomia quirurgica o por endoscopia
• postpiloricastranspiloricas y6 la yeyunostomia

46
NUTRICIÓN ENTERAL Indicaciones

• Aporte nutricional insuficiente
• INGESTA INSUFICIENTE Anorexia neoplasica o de
  otro origen,alteraciones psicologicas, anorexa
  nervosa,depresion, demencia, builimia
• DEMANDAS NUTRICIONALES ELEVADAS
• pacinetes hipercatabólicos, quemaduras severas,
  sepsis severa, cirugía mayor(si hay tolerancia
  digestiva), politraumatizados, cáncer

47
NUTRICIÓN ENTERAL Indicaciones

• Dificultad para la deglución
• Cirugias o patologia maxilofacial,
  politraumatizados con lesiones en cara,
  obstrucciòn parcial de esófago, píloro o
  intestino delgado, deglución dificultosa muscular
  o neurológica, pacientes comatosos o
  semiinconscientes, lesiones de bulboraquideo o de
  hemisferios cerebrales , tumor cerebral no
  operable, secuelas de meningitis, encefalitis,
  ELA, alzeheimer, parkinson, parálisis cerebral

48
NUTRICIÓN ENTERAL Indicaciones

• Alteraciones funcionales digestivas
• Sindrome de intestino corto(lt60 cm),
  pancreatitis, EII, sindromes de malabsorciòn,
  linfoma intestinal, enteritis por RTP o QT
• Postoperatorio de cirugia esofago-gastrico-pancre
  atico, fistulas altas gastricas-
  bileiares-pancreaticas

49
NUTRICIÓN ENTERAL CONTRAINDICACIONES

• Vómitos persistentes no controlables
• Hemorragia gastrointestinal aguda
• Ileo paralítico
• Diarreas incoercibles
• Pseudoobstrucciòn intestinal grave
• Fases iniciales de síndrome de intestino
  corto(intestino menos de 50 cm)
• Fistulas duodenales, biliares, yeyunales y
  pancreaticas de alto débito

50
NE.FORMAS DE ADMINISTRACIÓN

• Continua entre 16 a 18 horas. Se puede
  administrar con bomba. Tiene mayor riesgo de
  aspiración y de obstrucción de sonda
• Intermitente de 300- 500 ml varias veces al
  día., mas o menos en intervalos de 1 a 1.5 horas,
  mayor riesgo de mayor volumen residual y
  mas posibilidad de nauseas y vómitos

51
NE TIPOS DE DIETAS

• POLIMERICAS Contienen proteinas
  completas(albúmina de huevo, caseinato sódico y
  calcio de leche, soya) lípidos procedentes de
  aceites vegetales, hidratos de carbono(almidón)
  carecen de lactosa y pueden tener fibra, la
  mayoría son saborizadas con sacarosa(18 de
  calorías)
• Pueden ser normoproteicas(14-18)e
  hiperproteicas(gt18). Estas a su vez pueden ser
  normocaloóricas (1.2Kcal/cc o hipercalóricasgt1.3Kc
  al/cc

52
Tipos de dietas

• OLIGOMERICAS Contienen oligopeptidos como fuente
  de CHO (dextrinomaltasa) Tiene pocos
  lipidos(8-15)
• Pueden ser normoproteicas e hiperproteicas

53
PREPARACIONES

• ESPECIALES

54
DIETA PARA LA INSUFICIENCIA RENAL

• Densidad calòrica gt1.5Kcal/ml
• Proteinas7(predialisis) y 15 en diálisis deben
  ser gt60 de alto valor biológico y enriquecidas
  con histidina, arginina y carnitina
• Nalt40 meq en 2000 calorias
• Hierro gt18mg Piridoxina 6 mg predialisis y 10 mg
  post dialisis, acido fólico 5 mg no debe haber
  suplementos de Vitamina A ni fosfatos

55
DIETA PARA EPOC

• Reducir el aporte calórico de los CHO a favor de
  los lipidos para asi disminuir la formacion de
  CO2 y asi disminuir hipercapnea.
• Los lipidos deben ser enriquecidos con omega -3

56
MÓDULOS

• O nutrientes aislados. Se utiliza a fin de
  elaborar formulas completas a aquellos pacientes
  cuya dieta no se ajuste a la estandar o para
  enriquecer alguna dieta con un nutriente
  determinado.
• Existen modulos nutricionales de
  proteinas(completa como hidrolizados de aa.
  esenciales,) de CHO (dextrinomaltosa)
  lipidos(trigliceridos de cadena larga y media) de
  vitaminas ., oligoelementos y lipidos.

57
CARACTERÍSTICAS DE LAS DIETAS

• Densidad calórica 1.o-1.2 kcal las
  hipercaloricas sulen ser de mas de 1.3Kcal
• Las dietas deben tener por lo menos el 14 d
  calorias de las proteinas- fuente pricipal.
  Caseinato sodico. Fuente principal de glucidos la
  dextrinomaltosa y de los lipidos es el aceite de
  maiz
• Relacion entre calorias no proteicas y gramos de
  nitrogeno- stress leve 1gr-120kcal stress severo
  1gr-80 kcal

58
CARACTERÍSTICAS DE LAS DIETAS

• Agua. La pauta en NET y que no necesitan
  restricción es de 40-42 ml/kg/dia, no olvidando
  que según la densidad calorica el volumen de agua
  de una preparación disminuye
• DC 1.0 corresponde 860 ml agua
• DC 2.0 corresponde 700 ml de agua

59
CARACTERÍSTICAS DE LAS DIETAS

• Relación omega6/omega3 debe ser 4/1 a 10/1, esto
  es importantisimo en patologias inflamatorias
  como el Crhron, la CU, sarcoidosis.
• Relacion fibra insoluble/soluble 3/1 -1/1
• Osmolaridad 250-360 mosm/l
• Viscosidad importante para el diametro de sonda-
  dietas sin fibra oligomericas-8 fr, tipo fibra
  tipopolisacaridos de soja- 10 fr, fibra
  solubles-12 fr

60
TIPO DE SONDA

• Material.poliureterano y silicona
• Longitud y diametro 50-120 cm(niños adultos)-
  8-14 fr(estenosis esofagicas- dietas de alta
  viscosdidad)
• Se opueden usar a gravedad o con bombas de
  infusion

61
Y SI EL NET ESTÁ

• CONTRAINDICADO?

62
Nutrición Parenteral

• Por via ev se administran CO, lipidos, proteinas,
  oligoelementos, vitaminas y electrolitos en los
  pacientes que no pueden, no deben o no quieren
  obtener estos nutrientes po via oral o enteral.

63
TIPOS DE NPT

• Nutricion parenteral total es una solución
  parenteral qu satisfacen todos los requerimientos
  nutritivos del paciente. Se da por acceso venoso
  central(subclavia y yugular)
• Nutricion parenteral periférica. Satisface
  parcialmente los requerimientos nutricionales de
  lo pacientes se da por via venosa periferica
  debido a las soluciones tienen baja osmolaridad
  600 mosm/l.Venas cefálica ybasilica

64
INDICACIONES NPT

• Postoperatorio de cirugia mayor. Gastrectomia
  total por neoplasia gastrica,esofaguectomia por
  NM de esofago o neo de cardias,
  duodenopancreactectomia cefalica por neo de
  pancreas, colectomia total por CU por poliposis,
  cistectomia por neo de vejiga

65
INDICACIONES NPT

• Post operatorio de cirugia de tipo medio . En
  enfermos en la mayoria de edad avanzada con
  desnutrición moderada severa. Colecistectomia,rese
  cción e colon o recto resección parcial de
  intestino en enfermedad de crohn, enteritis por
  radiación o por neoplasia
• Obstruccion de aparato digestivo de origen
  neoplásico(esofago, cardias) benigno (bridas).

66
INDICACIONES NPT

• Complicaciones en el postoperatorioileo
  paralitico que dure más de 5 a 6 dias en el
  postoperatorio, gastroparesia que no responde a
  procineticos, postopeado de piroloplastia o
  vagotomia, fistulas esofagicas, gastricas,
  duodenales, biliares,pancreaticas y yeyunales,
  ileales, colonicas de alto y bajo débito,
  peritonitis post quirúrgica.

67
INDICACIONES NPT

• Reposo del tubo digestivo EII severa, varices
  esofagicas sangrantes, diarreas que provoquen
  desnutricion severa.
• Coadyuvante de Qt y Rt los desnutridos
  programados para QT, los que no responden a NET y
  tienen programado tto con citostaticos,
  mucositis, los bien nnutridos que van a recibir
  RT y QT multiples.,TMO
• Estados hipercatabolicos.politraumatizados(pri
  mero NET)y quemados

68
INDICACIONES DE NPT

• Hipoalbuminemia. lt2.5 gr/dl. Los postoperados de
  más de 10 dias con ingesta oral inadecuada EDEMA
  DE PARED INTESTINAL POR HIPOALBUMINEMIA.
• Sindrome de malabsorción enteritis x rad.,
  esclerodermia, insuficiencia pancreatica,isquemia
  intestinal, linfoma intestinal,SIDA con CMV o
  Criptosporidium.
• Sindrome de intestino corto. Por resecccion
  quirurgica,isquemia mesenterica, enteritis x
  rad., neoplasias

69
REQUERIMIENTOS

• FLUIDOS
• Ml/d1500ml20x(peso-20 kg)
• La diuresis debe estar entre 1200-1500ml
• Perdidas insensibles peso/2x24
• Hipertermia. 360 mlpor cada grado superior a 37
• CALORIASHarris benedict
• Estrés leve-moderado, no VMno sedacion1.3
• Estrés severro con VM y sedacion no polit1.2
• Estrés severo con VM y sedacion politraum1.3
• Coma1.4

70
CARBOHIDRATOS

• La fuente calórica más asequible, barata y
  fisiològica es la glucosa
• Las dosis normales en adultos es 4-6 mg/kg/min,
  niveles superiores favorecen la oxidacion de
  glucosa, lo que produce lipogénesis

71
LÍPIDOS

• Se recomienda que el 1-2 de las calorias
  provengan del acido linoleicoy un 0.5 del
  linolenico.
• La relación omega 6/omega 3 debe ser lt8/1.
• Dosismaximo de 2-2.5g7kg7dia y disminuye a
  1g/kg/dia si hay hipertrigliceridemia.
• Marcas. Intralipid,soyacal,lipofundina, ivelip.

72
PROTEINAS

• Cada 6.25 gr de proteina equivale a 1grde N.
• Requerimiento basal. 0-8-1gr/kg/día.
• Estrés leve1.00-1.2 gr/kg/dia.
• Estrés moderado.1.2-1.5 gr7kg7diía.
• Estres severo 1.5-2 gr/kg/diía.
• Aa esenciales40-50 aa ramificados20-25.
  excepto para EH II y III donde sube a 30-35. En
  sépticos sube a 45.

73

• Para la utilizacion del nitrogeno en los procesos
  de sintesis proteica la relacion optima es que 1
  gr de N necesita como minimo 120 kilocalorias no
  proteicas para ser metabolizado, si es menor
  entonces las proteinas se usa como fuente de
  energia lo que disminuye la sintesis proteica.
  Excepto.
• IR sin dialisis 1-gr N-400 kcal no proteicas
• Sepsis steres severo 1gN 80 Kcal no proteicas

74
Electrolitos, oligoelementos y vitaminas

• Se necesitan cantidades determinadas que muchas
  veces son aportadas por soluciones
  polielectroliticas que contienen hasta 6
  eletrolitos diferentes, las soluciones lipidicas
  tienen hasta 15 diferentes vitaminas y 7
  minerales diferentes.

75
NPT TIPOS

• Nutriciòn parenteral continua en los
  hemodinamicamente inestables,en los ICC e
  InsufIciencia Renal
• Nutricion parenteral ciclicaen los
  hemodiocamente estables

76
COMPLICACIONES NPT

• Por el cateter neumotorax, flebitis, cateter mal
  colocado, embolia aérea, complicaciones
  tromboticas
• Septicas bacteremia y colonización
• Metabólicas hiperfosfatemia, hiperglucemia
  deshidratación o0 sobrehidratación

77
Y que hay

• De terapias de intervencion?

78
TERAPIAS DE INTERVENCION

• Formula de nutrición enteral enriquecida con
  arginina, nucleotidos y acidos omega-3 resulta en
  una reducción significativa de la mortalidad en
  pacientes en la UCI
• Formula oral con maltodextrina en los
  prequirúrgicos de colectomias disminuye la
  morbilidad y la estancia hospitalaria
• El uso de glutamina por 2 semanas en pacientes
  quemados extensos disminuye la morbi-mortalidad a
  largo plazo

79
Y ES QUE POR ELLO

• QUE ADEMAS DE MEJORAR EL ESTADO NUTRICIONAL

80
PODEMOS UTILIZAR LOS NUTRIENTES

• COMO TERAPIA ESPECIFICA

81
CONVIRTIENDOSE ASI LA NUTRICION

• EN UNA NECESIDAD DE APRENDIZAJE CONTINUA PARA
  TODOS NOSOTROS

82
MUCHAS

• GRACIAS