GAMAPATIAS MONOCLONALES

1
GAMAPATIAS MONOCLONALES

• Vanina Cabanne
• Hematologìa
• LACH y BS Dr R.Raña

2
GAMAPATIAS MONOCLONALES

• Definiciòn Desòrdenes caracterizados por la
  proliferaciòn de un sòlo clon de cèlulas
  plasmàticas que producen una proteìna monoclonal
  homogènea.
• Componente monoclonal (CM) Cualquier tipo de Ig
  en sangre que sea monoclonal. Constituìda por dos
  cadenas pesadas de la misma clase y dos cadenas
  livianas de la misma clase (kapa o lambda)
  siempre.

3
Causas de Gamapatìa Monoclonal

• MGUS 63
• M. Mùltiple 12
• Amiloidosis 9
• Linfoma 5

4
Reconocimiento del CM

• Proteinograma electroforètico ( en gel de
  agarosa) ? aparece una banda monoclonal
• Reconocimieto del tipo de poteìna
  Inmunoelectroforesis, Inmunofijaciòn
• Cuantificaciòn del CM densitometìa, por
  diluciòn del proteinograma y comparaciòn con uno
  normal
• Cuantificaciòn de Ig ( no diferencia monoclonal
  de policlonal) turbidimetrìa, inmunodifusiòn
  radial, nefelometrìa

5
Dificultades diagnòsticas

• Ig M pueden no migrar. Sembrar a 37º
• Ig D puede estar solapado por la fracciòn ?2
• Ig A valle ?-? solapando fracciòn ?1
• Cadenas linivianas filtran por el riñòn, no se
  ven en el proteinograma. Si hay falla renal
  aparecen en el proteinograma MICROMOLECULAR
  proteinuria de Bence Jones, CM -,
  Hipogamaglobulinemia
• Falsos positivos anemias ferropènicas con
  transferrina alta ( corre en ?)

6
Cuàndo solicito un proteinograma?

• Osteopenia
• Lesiones osteolìticas
• Fracturas patològicas
• Hipercalcemia
• I.Renal
• Sdme nefròtico
• Proteinuria
• Neuropatìas

• Sdme de impregnaciòn
• Sdme del tùnel carpiano
• MCPD
• IC refeactaria
• Hipotensiòn ortostàtica
• Infecciones bacterianas recurrentes
• Colagenopatìas

7
MGUS

• Definiciòn -desorden premaligno asintomàtico
  caracterizado por proliferaciòn de cel.
  plasmàticas monoclonales en MO y ausencia de daño
  de òrgano blanco (DOB).Rajkumar ASH 2005
• 
  
  
• - denota la presencia
  de una proteìna monoclonaal sin evidencia de
  MM. MW, Amiloidosis u otros desòrdenes
  relacionados.WHO

8
MGUS

• Diagnòstico
• lt 3 g de CM en sangre
• lt 5 de plasmocitos en MO ( Kyle y WHO
• lt 10)
• Ausencia o pequeña proteinuria de BJ (hasta 50
  mg/dìa)
• Ausencia de DOB anemia, hipercalcemia, IR,
  lesiones osteolìticas.

9
MGUS

• Clacificaciòn
• -A Benigna ( Ig G, A, M,D)
• -B Asociada a otras neoplasias
• -C Idiopàticas con proteinuria de BJ.
• -D Gamapatìa biclonal
• -E Gamapatìa triclonal

10
MGUS

• Incidencia
• Poblaciòn gral 1-1,7
• Aumenta con la edad 3 gt 50 años
  
• 5 gt 70
  años
• - edad media al diagnòstico 72 años
• - gt frecuencia en latinos y africanos que en
  europeos

11
MGUS

• Evoluciòn
• 10 no aumenta el CM ni en sangre ni en orina .
  BENIGNA
• 11 aumenta el CM gt 3g/l, pero no desarrollan MM
• 53 mueren por otras causas
• 26 desarrollan enf. Oncohematològicas 70 MM,
  12 Amiloidosis, 10 MW, el resto SLP
• Probabilidad acumulativa de progresiòn 12 a 10
  años, 25 a 20 años, 30 a 25 años.

12
MGUS patogènesis
13
MGUSEnfermedades asociadas

• Enf cardìacas y cerebrovasculares
• patologìas oncohematològicas asociadas a CM.
• neoplasias
• enf inflamatorias
• enf neurològicas
• colagenopatìas

• Tumores benignos
• Enf endocrinològicas
• Enf infecciosas.
• Inmunosupresiòn

14
MGUSseguimiento

• CM lt 1,5 g/dl cuantificaciòn anual
• CM 1,5-2,5 g/dl semestral en sangre y orina
• CM gt 2,5 g/dl trimestral en sangre y orina
• Si progresa en 1 o 2 determinaciones (aumenta el
  CM 50) BMO
• 
  osteograma
• Si presenta Ig M TAC porque puede evolucionar a
  MW/LLP

15
Mieloma Mùltiple

• Definiciòn
• Neoplasia de cèlulas plasmàticas con
  compromiso multifocal de MO, caracterizada por
  una proteìna monoclonal sèrica y destrucciòn òsea
  con lesiones osteolìticas, fracturas patològicas,
  dolor òseo, hipercalcemia y anemia.

16
Mieloma MùltipleEpidemiologìa

• 1 de todas las neoplasias
• 15 de las neoplasias hematològicas
• La incidencia aumente con la edad
• Afecta por igual a ambos sexos
• Edad media de diagnòstico
• 68 años en los hombres
• 70 años en las mujeres

17
Mieloma MùltipleCaracterìstica clìnicas

• Destrucciòn esquelètica por cel. Plasmàticas
• Dolor òseo, fracturas patològicas,
  hipercalcemia, anemias
• Infecciones recurrentes
• Insuficiencia renal
• Componente monoclonal en suero y/u orina
• Hipogamaglobulinemia
• Presencia de cadenas livianas en suero y/u orina

18
Neoplasias de cèlulas plasmàticasVariantes
clìnicas

• Mieloma Mùltiple
• Mieloma no secretor
• Mieloma indolente
• Mieloma Smoldering
• Plasmocitoma solitario de hueso,extramedular
• Enf. Por depòsito de Ig Amiloidosis 1º, enf
  sistèmica por depòsito de cadenas livianas
• Mieloma osteoescleròtico
• Enf. De cadenas pesadas

19
Mieloma Mùltiplediagnòstico

• Criterios gt 1) plasmocitos en MO gt 30, 2)
  plasmocitoma, 3) CM suero IgG gt
  3.5g/dl,
• Ig A gt 2g/dl, orina BJgt 1g/24hs.
• Criterios lt plasmocitosis en MO (10-30)
• CM presente pero menor, lesiones lìticas
  òseas, descenso de Ig gt 50 del vn. IgGlt 600
  mg/dl, IgAlt 100 mg/dl, Ig Mlt 50 mg/dl.
• Diagnòstico 1 criteriogt 1 lt o 3 lt
• (incluyendo 1 y 2)

20
Mieloma Multiplecriterios diagnòsticos
propuestos por el Grupo Internacional de trabajo
en MM

• Presencia de CM en sangre u orina
• CP gt 10 en MO o BMO c/ plasmocitoma
• DISFUNCIÒN ORGÀNICA DOB
• Calcium
• Renal
• Anemia
• Bone

21
DOB

• Hipercalcemia 1 mg/dl por arriba del lìmite sup
  normal o gt11 mg/dl
• Anemia Hb 2 g/dl por debajo del lìmite inferior
  normal o lt 10 g/dl
• Lesiones òseas lìticas, osteopenia, fracturas (
  RMN o TC pueden aclarar)
• IR creat gt 1.96 mg/dl
• Otros st de hiperviscosidad, amiloidosis,
  infecciones bacterianas recurrentes ( gt 2
  episodios en lt de 12 meses)

22
MGUS MMS IMM
23
Leucemia de cel. plasmàticas

• Cel plasmàticas circulantes gt20 delo GB
• Ocurre en el 2 de los MM. ( 1º o 2º)
• frec en MM de cadenas livianas, Ig E, IgD
• Linfadenopatìas frec
• Lesiones lìticas , IR lt frec
• Enf. Agresiva con corta sobrevida

24
Mieloma MùltipleEtiologìa

• Riesgo aumentado 3-4 v en cosmetòlogos,
  granjeros, chacareros. Exposiciòn a pesticidas,
  productos derivados del petròleo,goma ,plàstico y
  productos derivados de la madera,asbesto.
  Exposiciòn a radiaciones. Infecciones crònicas
  osteomielitis, cronico antigènico AR, HIV
• Lesiòn precursora MGUS. Se transforman 1/año

25
Còmo estudiamos a un pte con MM?

• Historia clìnica y examen fìsico
• Laboratorio hemograma con plaquetas, FSP, perfil
  de hierro, funciòn renal, calcemia, fosfatemia,
  PCR,ERS,LDH,proteinograma electroforètico,
  linograma electroforètico, dosaje de Igs A,G,M,E.
  ( IF O IEF, si està disponible), orina de 24 hs ,
  proteinuria de BJ, dosje de cadenas livianas en
  suero y orina.
• PAMO/BMO
• Citogenètico/FISH de MO
• Osteograma
• RMN/PET

26
Mieloma MùltiplePronòstico

• SV media 3 años, 10 10 años
• Criterios de Durie Salmon
• EI Ig Glt 5 g/dl, Ig A lt 3 g/dl BJ lt 4 g/24hs
  SV gt60m
• Ausencia de lesiòn lìtica
• Hb gt 10 g/dl, calcemia normal
• EIII IgGgt7 g/dl, Ig Agt 5 g/dl, BJ gt 12g/dl
  SV 23m
• Lesiones lìticasgt3
• Hb lt8,5 g/dl, calcemia gt11,5g/dl
• EII entre I Y III
  SV41m

27
Mieloma MùltipleNuevos grupos pronòsticos

• EI B2 microglobulinalt 3,5 mg/dl, albùmina gt 3,5
  mg/dl
• EII B2 micro 3,5-5,5 o B2 microlt 3,5 y alb lt3,5
• EIII B2 micro gt 5,5

28
Mieloma MùltipleFactores pronòsticos

• gt 40 años, PS bajo
• IR
• Anemia,plaquetopenia
• Plasmoblastos aumentados
• LDH, PCR aumentada
• IgGgtIgAgtIgEgtIgD (mejor a peor)
• CTG del 13,t (414),del p 53
• PET Lesiòn extramedular
• Microrray

29
Mieloma MùltipleTratamiento

• 1º LINEAVAD-TAL/DEXA-DEXA?TAUMO
• (lt65 años o 65-70 c/ buen PS y s/comorbilidades)
• MELFALAN/PRED-CFM/PRED-VAD
• (gt70 años)
• 2º LINEA
• 2º TAUMO
• Mini ALLO
• VAD-CFM-CDEP-Hyper cvad-EDAP-dtpace-TAL/DEX
• LENALIDOMIDA-BORTEZOMIB

30
Mieloma Mùltiple Tratamiento de soporte

• Pamidronato
• EPO
• VACUNACIÒN antineumococco,antigripal
• IG EV

31
Macroglobulinemia de Waldenstrom

• Definiciòndesorden linfoproliferativo de cel B,
  caracterizado por 1) infiltraciòn de MO por
  linfocitos pequeños,linfoplasmocitos y
  plasmocitos con patròn intertrabecular, 2)
  gamapatìa monoclonal
• LINFOMA LINFOPLASMOCITICO

32
MWCriterios diagnòsticos

• Ig M monoclonal, de cualquier concentraciòn
• Infiltraciòn de MO por pequeños linfocitos
  c/diferenciaciònplasmocitoide a cel.plasmàticas
• Patròn de infiltraciòn intertrabecular
• InmunofenotipoIgM de superficie, CD 5/-,
  CD10-,CD19,CD 20, CD 23-, CD 25 , CD 27 , FMC
  7, CD 103 -, CD 138-

33
MWDiagnòsticos diferenciales

• MGUS
• MM sintomàtico IgM, con st por infiltraciòn
  tumoral o atribuibles a IgM.
• Desòrdenes relacionados a IgM, c/st relacionados
  a IgM, s/evidencia de Linfoma.

34
MW

• Epidemiologìa
• 2 de las neoplasias hematològicas y 7-20 de los
  LNH.
• Predominio en caucàsicos y ligero predominio en
  el sexo masc 53
• Edad media de presentaciòn 63 años
• Incidencia aumenta con la edad

35
MW

• Etiologìa desconocida,reportes de casos
  fliares.40 de los ptes con MW presenta un fliar
  com alguna alt inmunològica.
• Manifestaciones clìnicas 1)sìntomas
  debilidad,anorexia,neuropatìa perifèrica,pèrdida
  de peso, fiebre, Raynaud, st de hiperviscosidad
  2) hallazgos al EFhepatomegalia, esplenomegalia,
  linfadenopatìa, pùrpura,alt FO 3) alt de
  Laboratorio anemia, BJ, aumenbto B2
  icroglobulina,leucopenia, alt viscosidad
  sanguìnea,plaquetopenia,CM IgM, criglobulinemia,
  AH por aglutininas frìas.
• PAMO/BMO/CITOMETRIA DE FLUJO/BX GGLIO
• CTG no hay una alteraciòn caracterìstica

36
TRATAMIENTO

• Criterios de inicio
• ST B
• visceromegalias
• citopenias
• manifestaciones de hiperviscosidad
• complicaciones dadas por el CM IgM
  polineuropatìa, crioglobulinemia tipo II, AH por
  aglutininas frìas, lesiones en piel, diarrea,GNF,
  retinitis, alt de agregaciòn plaquetaria,
  amiloidosis

37
TRATAMIENTO

• CM plasmafèresis
• Infiltraciòn tumoral Quimioterapia
• -Agentes alquilantes clorambucilo, CFM,
  melfalan.
• -Anàlogos de nucleòsidos Cladribina, Fludarabina
• -Ac monoclonales Rituximab, Alentuzumab
• -TALIDOMIDA
• -bortezomib
• -TAUMO

38
MW Pronòstico

• SV media 5-10 años. 20 gt 10 AÑOS
• Factores pronòsticos
• anemia
• B2microglobulina
• leucopenia
• plaquetopenia,
• hipoalbuminemia

39
AMILOIDOSIS PRIMARIA

• Definiciòn Neoplasia de cel plasmàticas que
  secreta una Ig anormal que se deposita en
  distintos tejidos, con estructura terciaria, se
  tiñe de rojo congo y presenta birrefringencia a
  la luz polarizada
• EpidemiologìaIncidencia 8 ptes/1 millòn/año. 80
  presentan Ig monoclonal, 20 presentan MM.

40
AMILOIDOSIS PRIMARIACaracterìsticas ClìnicasA

• Forma de presentaciòn
• -aguda o crònica
• -locallizada, generalizada,oligoparenquimatosa (
  2 tejidos)
• Sìntomas grales fatiga,edema, pèrdida de peso
• Sitios comprometidos
• CardìacoICC,MCP restrictiva,arritmias
• Hepàtico hepatomegalia, aumento de
  transaminasas, FAL.
• Renal proteinuria no explicable, Sdme nefròtico,
  IR
• Nervioso neuropatìa perifèrica sensoriomotora,
  dolorosa, axonal y/o desmielinizante.Sdme del
  Tùnel Carpiano.Falla autonòmica diarrea,
  hipotensiòn ortostàtica,impotencia.
• GI malaabsorciòn, diarrea/constipaciòn
• Otros prurito, sangrados por dèficit del FX,
  depòsitos en MO

41
(No Transcript)