NUTRICION EN ENFERMEDAD RENAL PREVENCION - PROGRESI

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NUTRICION EN ENFERMEDAD RENAL PREVENCION -
PROGRESIÓN

• Lic en Nut.
• Sonia Dergazarian

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INCREMENTO ENFERMEDAD RENALProblema de Salud
PúblicaCostos de Tratamiento de IRCT
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• Transición demográfica
• - aumento de la esperanza de vida
• - descenso de la fecundidad y mortalidad
• envejecimiento de la población
• frecuencia elevada en la población

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• Transición epidemiológica
• Cambio de las enfermedades infecciosas a
  enfermedades crónicas no transmisibles con un
  aumento de hábitos de vida no saludables
• Transferencia del peso de la enfermedad de la
  mortalidad a la morbilidad y a grupos de mayor
  edad
• mayor incidencia en población añosa

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Porque Programa de Prevención?

• La Enfermedad Renal Crónica cumple con las
  premisas que avalan la necesidad de un programa
  de prevención
• Es una enfermedad de alta prevalencia.
• Los efectos de la enfermedad son importantes.
• La enfermedad es fácilmente detectable y
  prevenible.
• El costo del Screening y la prevención es menor
  que el costo de la enfermedad (análisis de
  costo-beneficio).
• La enfermedad renal es frecuentemente
  asintomática por largos períodos de tiempo y sus
  únicas manifestaciones pueden ser alteraciones en
  el examen de orina o en la creatinina plasmática.

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Repercusión de la ER

• Progresión a la Falla Renal ERT
• Complicaciones - Comorbilidades de la ERT
• Desarrollo de Enf CV Factor Riesgo
• La disminución de la función renal es un factor
  de riesgo independiente de mortalidad y eventos
  cardiovasculares.

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INCIDENCIA ANUAL - ROU 1981-2008
SUN - RUD
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PREVALENCIA ANUAL - ROU1981-2008
SUN - RUD
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Enfermedad Renal Crónica

• Definición
• Entendemos por enfermedad renal crónica la
  presencia de daño renal manifestado por
  alteraciones funcionales o anatómicas mantenidas
  por más de 3 meses con o sin descenso del
  filtrado glomerular.
• NationalKidneyFoundation. K/DOQI
  clinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease.
  
• AmJ KidneyDis. 2002 39 S1-S266

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ERC Definición operacional
Daño renal Funcional microalbuminuria o
macroproteinuria alteraciones del sedimento
hematuria Anatómica biopsia
renal alteraciones imagenológicas
tamaño, poliquistosis Filtrado Glomerular
Clearence de creatinina lt 60
ml/min/1.73 m?
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Valores de Referencia

• Normoalbuminuria - lt 30 mg /24 horas
• Microalbuminuria - 30 299
• Macroalbuminuria - gt 300

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Estadios de la ERC

• ESTADIO DESCRIPCCION Filtrado Glomerular
  (ml/min)?
• 0 Pacientes en riesgo
• 1 Daño renal FG normal 90 ml/min
• 2 Daño renal FG ? 60-89
• 3 FG moderadamente disminuido 30-59
• 4 FG severamente disminuido 15-29
• 5 Falla renal lt15 o diálisis

Jones CA et al. Serum creatininelevels in the US
population. NAHNES III Survey. Am J Kidney Dis.
1998 32992-9
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(No Transcript)
14
(No Transcript)
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Factores de Riesgo y de evolución

• De susceptibilidad
• Edad
• Historia familiar
• Reducción masa renal
• Bajo peso al nacer
• Raza
• Bajo nivel educativo y socioeconómico

• De inicio
• HTA
• Diabetes
• Enf autoinmunes
• Litiasis
• Infecciones sistémicas
• Infección urinarias
• Obstrucción urinaria
• Enf hereditarias
• Embarazo
• IRA

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Factores de Riesgo y de evolución

• De progresión
• Mayor PA
• Mayor proteinuria
• Mayor glicemia
• Dislipemia
• Obesidad/S. Metabólico
• Hábito de fumar

• De etapa terminal
• Menor KT/V
• Anemia
• Hipoalbuminemia
• Hiperfosforemia
• Hiperhomocisteinemia
• Acceso vascular transitorio
• Referencia tardía al nefrólogo

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Chronic kidney disease progression pathways
Eddy, A. A. et al. J Am Soc Nephrol
2006172964- 2966
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Mecanismos de Progresión

• Causa inicial del daño
• Disminución del nº de nefronas
• Cambios histológicos y funcionales
• Vasodilatación glomerular
• Aumento del flujo plasmatico renal y de la
  presión
• del capilar
• PROTEINURIA
• GLOMERUESCLEROSIS
• IRT

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Prevención de la Enfermedad Renal

• Nivel Primario - estadios 0 y 1
• Conjunto de medidas tendientes a impedir el
  desarrollo
• de la ER en poblaciones de riesgo
• Actuar sobre Factores de Riesgo de la ER y ECV
• Ob. HTA. Diabetes en población general
• Modificaciones en el Estilo de Vida habitos
  saludables
• (determinante de la salud)?
• Mediante Cambios Conductuales

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Estrategias de Prevención

• Estrategia conjunta
• de cardio-nefro-endocrino prevención

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Acciones Criticas
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(No Transcript)
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(No Transcript)
24
(No Transcript)
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PREVENCIÓN PRIMARIA

• DIETA SALUDABLE, VARIADA, EQUILIBRADA
• HIPO O NORMOCALÓRICA
• CONTROL SODIO
• DISMINUCIÓN GLÚCIDOS SIMPLES aumento HC
  complejos
• 
  aumento fibra
• NORMOPROTEICA
• DISMINUCIÓN Y SELECCIÓN DE GRASAS ?saturadas,
  trans y colesterol
• ?? 3, ? 9
• AUMENTO ANTIOXIDANTES vitamina C, E, Se,
  Betacaroteno

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Prevención de la Enfermedad Renal

• Nivel Secundario estadios 2 y 3
• Conjunto de medidas para preservar la función
  renal el mayor
• tiempo posible coadyuvando en el retardo de la
  progresión,
• previniendo el riesgo de complicaciones CV
  mediante
• MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS Precoces y
  oportunas,
• mantenidas en el tiempo, para lograr buen estado
  nutricional y
• buena calidad de vida

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Intervención Nutricional

• VEN prevenir desnutrición
• corregir obesidad
• Herramientas antropometría
• encuestas dietéticas
• factores socio culturales
• paraclínica
• VGS

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Desnutrición Urémica

• Anorexia
• Alt. Digestivas náuseas
• Pérdida de masa magra hipercatabolismo
• Alt. Metabólicas hipoalbuminemia más relacionado
  con inflamación
• Mal pronóstico de adecuación y sobrevida
• morbi - mortalidad

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(No Transcript)
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Obesidad

• Reducción de peso
• Medición del contorno cintura OMS 80 ?
• 94 ?
• Controlar HTA, dislipemia e hiperuricemia
• Efectos
• ? hipertensión
• ? renina, aldosterona
• ? dislipemia
  
• ? hiperfiltración y proteinuria
• ? resistencia a la insulina

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ESTADO NUTRICIONAL Estudio multicéntrico 2005
( SP 47 )?
32
(No Transcript)
33
En qué EN llegan los pacientes al inicio?
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HTA

• Uno de los FR más importantes de progresión
• Aumento de la hiperfiltración
• Control de la HTA - lt 120/80
• Dieta hiposódica 3 5 g/día
• Tratamiento farmacológico con IECA y ARA II

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DIABETES

• Control Glicémico
• DCCT - en D 1 demostraron
  de la
• UKPDS - en D 2 microalbuminuria
• Dieta estricta para el control metabólico
• Gl preprandial lt 110 y posprandial lt 140
• Hb A1c lt 7
• Control de la PA

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DIABETICOS
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ANALISIS COMPARATIVO ENTRE POBLACIONES AÑO 1993
2005 Hay diferencias entre diabéticos y no
diabéticos?
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Dislipemias

• Las alteraciones lipídicas contribuyen a la
  progresión de la enfermedad renal y aumentan la
  morbilidad y mortalidad cardiovascular de los
  pacientes renales
• Son evidentes desde tempranas etapas de la
  insuficiencia renal, siendo mas frecuentes en
  etapas intermedias
• Se caracteriza por
• hipertrigliceridemia
• hipercolesterolemia, elevación de lipoproteína
  (a), disminución de HDL, relación de LDL/HDL
  elevada,

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Dislipemia

• Reducir ingesta Gr.saturadas 7 VCT
• trans
• Reducir colesterol a lt 200 mg/dia
• Incrementar acidos grasos ?9 y ?3
• Lograr una buena relaciòn ?6 / ?3

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CONTROL PROTEICO

• ? Proteinuria
• Mejora tolerancia a la glucosa
• Previene complicaciones
• Evitar comprometer el E Nut del paciente
• Según consenso 2004 de prevención de la
  progresión de IR - ISN
• Mejoría con 0.8 g / kg de peso
• Disminuir a 0.6 g / kg de peso en etapas
  terminales
• Mínimo 50 (75) de AVB

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Control Hídrico

• La ingesta de líquidos deberá ajustarse a la
  diuresis residual del paciente.
• Durante la etapa de prediálisis, la diuresis
  suele conservarse o es, incluso, superior a la
  normal (entre 1.500 y 3.500 mL/día). En este caso
  se maneja mas libremente
• La restricción salina suele bastar para frenar
  la sed y mantener el equilibrio hídrico.
• Requerimiento hídrico la diuresis / 24 horas más
  500 1000 mL aproximadamente.

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ANEMIA

• Signos evidentes cuando el FG cae a menos de 60
  ml/min (est 3)?
• Déficit de EPO
• FR de insuficiencia cardíaca - CRAS
• Importante en la Calidad de vida
• Estudiar cuando Hb 11 g/dl ? o Hto 33
• 12 g/dl ? o Hto 37
• Ferritina y transferrina

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Metabolismo Fosfo cálcico

• Osteodistrofia renal
• Las alteraciones metabólicos comienzan
  tempranamente
• Las manifestaciones estructurales y funcionales
  son mas tardías
• La acidosis metabólica empeora la enf ósea.
• Hiperparatiroidismo 2rio Cl lt 80
• Producto Ca x P lt 50
• Restricción dietética de fosforo en estadio 3 o 2
  1200 mg
• Suplementación con Vit D
• Captores de calcio sin aluminio

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OBJETIVOS TERAPÉUTICOSPrograma de Salud Renal -
ROU

• IMClt 25 K/m2, contorno de cintura
• Control de la HTA (lt 120/80)?
• Normoglicemia, HB A1c lt 7
• LDLlt 100, TGlt 150, ColesterolTotal lt 200
• Restricción proteica de la dieta
• Niveles normales de calcio, PO4 y PTHi
• IECA y ARA II comoantihipertensivosy
  antiproteinúricos
• Hbgt 11 g/dl
• pH sanguíneo normal
• Cesación del tabaquismo y ejercicio moderado
• Tratamiento de la hiperuricemia

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(No Transcript)
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Prevención de la Enfermedad Renal

• Nivel Terciario
• Estadio 4 - Predialisis
• Estadio 5 - Tratamiento sustitutivo
• Recuperación y mantenimiento del E. Nut.
• Cambios Conductuales adecuados al
  tratamiento de elección

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PREVALENCIA ANUAL SEGUN MODALIDAD DE
TRATAMIENTO1993-2008
SUN - RUD
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Criterios para la terapia sustitutiva

• Clearence lt 15 ml/min
• Clearence entre 15 o 20 en
• - niños, adolescentes,
• - pacientes diabéticos 1 o 2
  - con desnutrición
• - con mucha morbilidad

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Adecuación al tratamiento sustitutivo

• Control proteico - aumento en relación a
  prediálisis
• 1.2 g/kg de peso
• Control de fósforo - de proteínas de
  P
• Control potasio últimas etapas de estadío 4
• Control del sodio -
• Control hídrico según diuresis residual
• Distribución de HC en diabéticos según horario y
  forma de tratamiento

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Selección de alimentos
Seguros Controlados Restringidos
Proteinas Clara Lacteos Carnes Visceras Prot Soja Quesos Leguminosas D. Leche
Fosforo Clara Vegs y Frutas Arroz Maicena Tapioca Dulces (no leche) Azúcar Aceites Lacteos Cereales Carnes Pastas Pan y Galletas Quesos Fiambres Visceras D. Leche Cereales integrales Leguminosas Frutos secos Chocolates Café solubles
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Adherencia terapéutica

• El grado en que el comportamiento de una persona
  tomar la medicación, seguir un régimen
  alimentario y ejecutar cambios del modo de vida
  se corresponde con las recomendaciones acordadas
  con un prestador de asistencia sanitaria
• Reunión sobre adherencia terapéutica OMS 2001

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EDUCACION

• Herramienta Básica para lograr la adhesión al
• Tratamiento Alimentario
• Desafío permanente
• Generar inquietudes
• Buena comunicación, entendimiento y relación
  con el paciente

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EMPODERAMIENTO

• Lograr que paciente se involucre
• Adquiera destrezas prep. Alim.
• Modifique conductas perjudiciales
• Con el máximo de sencillez y gratificación
• Autonomía en las elecciones alimentarias
• Los pacientes necesitan apoyo, no ser culpados

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Guías para el Cuidado del Paciente con
Insuficiencia Renal Crónica en Etapa de
Prediálisis , elaboradas por el Anemia Working
Group paraLatino América, SLANH

• Nutricionista
• Es la persona encargada de la valoración
  nutricional del paciente y todas las
  intervenciones relacionadas con el campo
  nutricional, entrenando al paciente y sus
  familiares en el cumplimiento de las indicaciones
  nutricionales especiales dadas por el grado de
  función renal y las enfermedades de base.

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• Normas
• K/DOQI Clinical Guidelines for CKD
• EBPG Guideline on Nutrition
• Guías Españolas
• Guías para el cuidado del paciente con IRC en
  etapa de prediálisis AWG SLANH
• Programa de Salud Renal ROU

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Muchas Gracias