Sindrome febril

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Sindrome febril

• Cátedra de Medicina y Cirugía2005

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Caso clínico I - O.P.
Paciente de 45 años, sexo femenino, que Ingresó a
la Institución por fiebre (hasta 39ºC) de 15 días
de evolución a predominio vespertino y chuchos de
frío. Decaimiento general, astenia importante y
abulia para la tarea habitual. Negó toda otra
sintomatología. Tiene antecedentes de
hipertensión arterial en tratamiento irregular
desde hace 5 años, histerectomía por mioma
uterino hace dos años. Del examen físico se
destacó paciente lúcida, hidratada, febril,
normocoloreada, ausencia de adenomegalias, hígado
palpable a 2 cm del reborde costal. El resto del
examen fue normal.
qué conductas propone?
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Caso clínico I

• Estudios complementarios dos días después- sigue
  febril
• Hemograma Hb 14,2 g/dl, leucocitos 8.000/mm3,
  neutrófilos 80, plaquetas 196.000/mm3.
• ESD 42 mm
• hepatograma BT 0,86 mg/dl, TGO 77 MUI/ml, GPT
  121, FA 568 MUI/ml, PT 8,20 g/dl, Albúmina 3,60
  g/dl, Globulinas 4,60 g/dl . Creatinina 0.8

• Ecografía abdominal hepatomegalia homogénea
• Rx de tórax normal
• Urocultivo y hemocultivos sin desarrollo
  bacteriano

COMO CONTINUAMOS??
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Caso I Evolución

• IgM antiA (-), HBsAg (-), antiHC (-)
• Serología para VIH negativa
• Monotest negativo

• Una semana después continuando febril, se realizó
  un nuevo hemograma que mostró
• Leucocitos 8.000/mm3, N 52,7, L 41,4, M
  5,9. Presencia de linfocitos hiperbasófilos.

• Serología para CMV IgM e IgG
• Paul Bunnel (-)
• Fondo de ojo normal

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Caso clínico II J.C.M. Paciente de 45 años,
fumador, alcoholista moderado, empleado municipal
que Ingresó el 9/IV por fiebre persistente de 20
días de evolución, de hasta 40C, sudores
profusos y dolor en flanco y fosa lumbar derecha
irradiado a todo el abdomen, sin posición que
calme el dolor, presente desde el inicio del
cuadro. En los últimos días se agregó tos seca,
astenia, anorexia y adinamia. Del examen físico
se destacó buen estado general, temperatura
axilar 39º C, ictericia leve no angiomas
estelares, no palmas hepáticas ni alteraciones en
la disposición del vello semiología cardíaca y
pulmonar, normales. El abdomen indoloro
palpándose el borde inferior del hígado a 6 cm
del reborde costal, aumentado de consistencia no
esplenomegalia clínica y no ascitis.
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Caso clínico II

• Exámenes complementarios
• Hemograma Hb 10,7 mg/dl, hto 36, leucocitos
  18.200/mm3, N 83,5 . VES 128 mm BT 1,32 mg/dl
  GOT 90 GPT 86 FA 460
• Hemocultivos desarrolló Streptococcus fecalis,
  en una de cuatro muestras. Urocultivo negativo
• Rx de tórax normal
• Ecografía abdominal hepatomegalia. Imagen
  compatible con hemangioma en lóbulo derecho, de 7
  cm.

Como seguimos?
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Caso II Evolución
RNM proceso patológico del lóbulo derecho del
hígado de caracter expansivo sin diagnóstico
etiológico preciso, planteándose en primer
término angioma cavernoso.
TAC abdominal Hepatomegalia de 20 cm, proceso
patológico a nivel del lóbulo derecho, segmentos
VI y VII. Voluminoso proceso expansivo de 110 x
70 x 70 mm de etiología no clara, que pudiera
corresponder a un hemangioma gigante de
comportamiento no típico o a un abceso hepático.
Más alejado hemartoma mesenquimal y por último
hepatoma.
8
Caso II Evolución
Con el cuadro clínico y los estudios paraclínicos
descritos, la fiebre persistente y la
leucocitosis elevada inclinaron al diagnóstico de
abceso hepático, resolviéndose realizar una
punción bajo pantalla tomográfica para drenaje.
Fueron evacuados 100 cc de pus amarronado y
fétido, observándose colapso de la
cavidad. Examen microscópico del pus abundantes
PMN, no se visualizaron bacterias. Cultivo sin
desarrollo bacteriano. Se administró cefalo de 3ª
metronidazol
Estudio de colon.
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Caso clínico III M.M.
Paciente de 64 años, sexo femenino, jubilada.
Ingresó a la Institución por un cuadro febril de
3 semanas de evolución, caracterizado por fiebre
de 39º C, chuchos de frío intensos y sudores. Se
acompañó de cefaleas, mialgias generalizadas,
gran decaimiento y pérdida de peso. Del examen
clínico se destacó aspecto toxiinfeccioso,
temperatura de 38,5º C axilar, palidez
cutáneomucosa, escasas petequias, bazo palpable
por debajo del reborde costal en la respiración
profunda. El resto fue normal.
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Caso Nº3

• Trae estudios realizados en las semanas previas
• Hemoglobina 10 g/dl, Hcto 30, leucocitos
  4.500/mm3, (50/3/1/34/12), plaquetas 120.000/mm3
  , ESD 80 mm
• Glucemia, azoemia, creatininemia y orina
  normales
• Hemocultivos (2) y urocultivo negativos
• Funcional hepático bilirrubina normal, TGP 106
  MUI/ml, TGO 85 MUI/ml . Proteinograma normal.
• Radiografía de tórax normal
• ECG normal
• Ecografía abdominal esplenomegalia grado I

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Caso clínico III

• Ecocardiograma transesofágico sospecha de
  vegetación sobre válvula mitral
• Ecografía abdominal esplenomegalia grado I
• Hemocultivos x 4 más negativos
• En esta enferma de difícil diagnóstico se reiteró
  el hemograma observándose un descenso rápido de
  las 3 series, llegando a niveles de 17.000
  plaquetas, 2.000 leucocitos (48 neutrófilos) y
  6 g. de hemoglobina.
• Antibióticos empíricos siguiendo el plan de
  endocarditis bacteriana a germen desconocido, no
  observándose mejoría.

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Caso III Evolución

• Punción de Médula ósea no diagnóstica
• TAC tóraco-abdominal que mostró la presencia de
  adenomegalias periaórticas, además de
  esplenomegalia moderada.

• Nuevo Mielograma y la biopsia de médula ósea
  hicieron diagnóstico de linfoma.

La TAC no fue autorizada previamente por
Ecografía normal
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Fiebre

• Aumento de la temperatura corporal
• de 37.3º C axilar en reposo
• de 37.8º C rectal ó bucal
• Reiterada
• Respuesta a distintos procesos (infecciosos o
• no), que provocan cambios en la
  termoregulación
• fisiológica
• Alteración en el termostato hipotalámico que
• regula a un nivel más elevado.

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Se considera febrícula o fiebre baja si la
temperatura no supera los 38 grados C. fiebre
moderada de 38-39 grados fiebre alta de 39-40
grados hiperpirexia por encima de 40º C axilar
o 41º C rectal
DEFINICION
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Sindrome Febril Clasificación

• SD. Febril de corta duraciòn máximo de 5 días de
  evoluciòn
• SD. Febril prolongado de 6-21 días.
• Fiebre de origen desconocido (FOD) de mas de 21
  días que puede prolongarse meses, años.

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Cuadro clínico
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FENOMENOS ASOCIADOS A UN ESTADO FEBRIL

• A nivel cardiovascular, aumenta
• Frecuencia cardíaca
• Volumen de eyección sistólico
• Presión arterial
• A nivel digestivo, alteraciones entre otras
• Anorexia - Vómitos
• Disminución de la absorción de hierro
• Pérdida de peso
• A nivel hidrosalino hay cambios provocados por
• Deshidratación
• A nivel metabólico hay aumento de
• Consumo de oxígeno
• Catabolismo proteico - Lipólisis
• Síntesis de proteínas de fase aguda

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EFECTOS DE LA FIEBREImpact of temperature
elevation on inmunologic defenses.Rev. Infect.
Dis. 13 (3)462-472, 1991

• Aumento de la quimiotaxis y fagocitosis de las
  PMN
• Con la fiebre se incrementa la secreción de
  substancias antibacterianas (peróxido de
  hidrógeno, anión superóxido, lisozimas)
• Transformación blástica de los linfocitos B en
  células plasmáticas, produciendo anticuerpos con
  una eficiencia hasta 6 veces superior
• Incremento del interferon gamma (IF-) con el
  consecuente efecto antiviral y antitumoral
• Los virus detienen su replicación a temperaturas
  gt 38ºC
• Las bacterias también disminuyen su
  proliferación, secuestro de hierro circulante,
  desaparición de los siderófobos, proteínas que
  ligan hierro en las paredes bacterianas

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VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA FIEBRE

• Ventajas de la fiebre
• Aumento de la actividad de células leucocitarias,
  principalmente los LPMN, quienes fagocitan,
  degranulan y migran con mayor eficiencia.
• Disminución del hierro plasmático, lo que evita
  la proliferación bacteriana

• Desventajas de la fiebre
• Mal estado general
• Aumenta la mortalidad en ancianos
• Deshidratación por pérdida de agua
• Disminución de peso

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INFECCIÓN
Endotoxina
Células Mononucleares
Fenómenos Locales
Pirogeno endógeno IL-1, IL-6, TNF
SIRS
21
SIRS

• El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
  (SIRS) es la expresión clínica de la reacción
  inflamatoria resultante de la liberación masiva
  de mediadores inflamatorios a la circulación
  sistémica.

SEPSIS S.I.R.S. de causa infecciosa
22
SIRS

• Temperatura gt 39 C ó lt 36 C
• Frecuencia Cardíaca gt 90 x minuto (gt a 120 x)
• Frecuencia Respiratoria gt 20 x minuto ó
• 
  PaCO2 lt 32 mmHg
• Rto. de Blancos gt 12.000 x mm3, lt 4.000 mm3 ó
  gt
• 10
  de formas inmaduras
• Signos de hipoperfusión periférica ácido
  láctico
• Caída de la T.A. lt 90 mm Hg de TAS
• Respuesta hepática con cambios en su
  metabolismo y
• sintesis de
  REACTANTES DE FASE AGUDA
• Las alteraciones deben ser agudas en ausencia de
  otra causa conocida

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• Sepsis Severa Sepsis Asociada a
• Disfunción de Órganos
• Alteraciones de la Perfusión
• Shock séptico Sepsis con
• Hipotensión Arterial a pesar de una Adecuada
  Resucitación con Fluidos, con Alteraciones de la
  Perfusión.
• Los Pacientes con Alteraciones de la
  Perfusión que ya no están Hipotensos por el uso
  de Drogas Vasoactivas

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Infección - Pancreatitis Daño Tisular - Isquemia
SIRS
Aumento de la Permeabilidad Capilar
Depresión Miocárdica Vasodilatación
Alteraciones de la Coagulación
Hipoxia Tisular
MODS
SHOCK
25
Mortalidad de la Sepsis 2527 Pacientes Admitidos
en Unidades de Emergencia y Cuidado
Intensivo Rangel Frausto MS et al. JAMA
1995 - SIRS 7 - SEPSIS 16 -
SEPSIS SEVERA 20 - SHOCK SÉPTICO 46
26
Mecanismo de producción del sindrome febril
Macrófagos LPMN Linfocitos
Pirogeno endógeno IL-1, IL-6, TNF
Pirógeno Exógeno
ANTIPIRÉTICO
Prostaglandina E2
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Hipotálamo anterior. Elevación del punto de
regulación térmica
Sistema Extrapiramidal
Sistema Neorovegetativo
Catecolaminas Beta receptoras
Catecolaminas Alfa receptoras
Escalofríos
Termogénesis
Vasoconsticción
Subdoración profusa
Fiebre
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Respuesta de fase aguda
sintesis hepática de proteina
C-reactiva amiloide A fibrinógeno ceruloplasmin
a haptoglobina alfa globulina gamma
globulina componentes del complemento
Elevación de los niveles plasmaticos de ACTH
- cortisol TSH -
vasopresina
Catabolismo muscular
de niveles plasmaticos de hierro - zinc
sintesis hepática de albúmina - citocromo
Eritrosedimentación elevada
Neutrofilia con desviación a la izquierda
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Fiebre de origen desconocidoClásica Petersdorf
y Beeson en revisión de 100 casos 1961

• Enfermedad 3 semanas de duración
• Fiebre gt 38.5ºC en forma repetida
• Diagnóstico incierto a pesar de 1 semana de
  estudio hospitalizado (1 semana de evaluación
  exhaustiva)

• Como puede ser no necesaria la hospitalización,
  se admiten criterios alternativos
• 1 semana de investigación ambulatoria intensiva
  e inteligente
• ausencia de diagnóstico a pesar de las
  investigaciones adecuadas
• durante al menos 3 visitas en la consulta o 3
  días de hospitalización

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Fiebre de origen desconocidoporqué los criterios
1 - El criterio de las tres semanas de duración
permite excluir todos aquellos padecimientos que
se autolimitan en un plazo menor, como ocurre en
la mayoría de las virosis más comunes
2 - Hipertermia habitual o esencial cuya
temperatura corporal oscila entre 37,3 a 37,8ºC
no superando los 38ºC

• 3 - su causa debe permanecer oculta después de
• un exhaustivo interrogatorio,
• prolijo examen semiológico,
• realización de exámenes simples de laboratorio
• estudios simples de diagnóstico por imágenes

30
FOD causas principales

• Infecciones 35
• Inflamación sin infección 15
• Enfermedades del colágeno
• Enfermedades granulomatosas
• Injuria tisular importante
• Enfermedades neoplásicas 19
• Drogas que producen hipertermia
• Fiebre provocada
• Misceláneas 15
• Sin diagnóstico 7 a 20

31
FODdesafío diagnóstico
Primer paso verificar hipertermia fiebre
facticia? tipo de curva no es buen
discriminador duración muy prolongada
tiende a descartar
etiología infecciosa Segundo paso Historia
clínica prolija
Suspender Fármacos
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FODdesafío diagnóstico Tercer paso exámenes
complementarios iniciales

• Hemograma con recuento diferencial
• Sedimento de orina con urocultivo
• Eritrosedimentación
• Enzimas hepáticas
• Función renal
• Glucemia
• H.I.V.
• Hemocultivos
• Rx tórax - PPD
• Ecografía abdominal

• OPTATIVOS
• PCR
• Proteinograma
• Factor Reumatoideo
• F.A.N.
• Serología
• Ecocardiograma ??

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FODdesafío diagnóstico
NO HAY DIAGNOSTICO Exámenes de laboratorio
especiales ANA, factor reumatoide, anti-DNA,
ANCA, anti-ENA Micobacterias en sangre y
orina Perfiles de función tiroidea Parasitología
de M.F. Estudios de imágenes Tomografía
computarizada toracoabdominal Ecocardiograma
transesofágico Rx de senos paranasales y
sacroiliacas Tránsito intestinal, enema baritado
de colon?
34
FODdesafío diagnóstico DIAGNOSTICO AUN INCIERTO

• Repetir el examen físico y los estudios
  iniciales.
• Punción lumbar
• Centellograma con galio, con frecuentes falsos
  positivos.
• Biopsia de hígado y médula ósea
• Biopsia de M.O 15 dg
• Biopsia Hepática 15 dg.
• Siempre que se toman muestras de biopsia en el
  curso de FOD, el
• material debe también ser cultivado para
  micobacterias y hongos.
• e) Pacientes añosos con VSG gt 50 mm/hr
• Biopsia de Arteria temporal arteritis de células
  gigantes es causa frecuente de FOD en este grupo
  etáreo y el tratamiento precoz previene ceguera
• f) RNM no es recomendable como etapa inicial.
  Tiene falsos () y (-)

35
S.F.P. Enfoque diagnóstico

• Cada caso es individual. Hay algoritmos
  generales, que deben ser adecuados
• El exámen físico minucioso y repetido es lo más
  eficiente para encontrar foco. Tener en cuenta
  que los procesos evolucionan --- repetir exámen
• Ley de Sutton realizar los procedimientos que
  por lógica podrían dar el dg biopsia de un
  ganglio
• Si el paciente permanece estable y aùn no hay dg
  observar --- 5- 15 casos quedan sin dg, la
  mayor parte cede por sí solos y no revisten
  gravedad.
• Atb empírico estaría justificado en pacientes
  graves, habiendo obtenido previamente todas las
  muestras posibles

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Conducta ante el paciente con FOD
Hipótesis diagnóstica
Historia clinica
Confirmar Fiebre
Examenes iniciales
Infección
REPETIR H. CLINICA
No diagnóstico
Ganglio
Serología Cultivos Ecocardio
Estudios especiales Investigaciones dirigidas por
sospecha
Biopsia
Tumor abdominal
Intestino
Citopenias Esplenomegalia
Colagenop Vasculitis
Hepatopatía
colonoscopía
Punción BAAF
M.O.
Marcadores PBH ?
marcadores
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
FUNCEI 1999
40
Medicamentos que pueden causar fiebre
Ocasionalmente allopurinol azatioprina cefal
osporinas cimetidina cocaína hidralazina i
oduros isoniazida nitrofurantoína paraaminos
alicilato propiltiouracilo rifampicina estre
ptoquinasa estreptomicina vancomicina

• Comunmente
• anfotericina
• antihistamínicos
• asparaginasa
• barbitúricos
• bleomicina
• interferón
• metildopa
• penicilinas
• procainamida
• quinidina
• salicilatos
• sulfonamidas
• Raramente
• digital
• cloramfenicol
• insulina
• tetracilinas

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F.O.D. casos especiales
Estas nuevas categorías de FOD son totalmente
diferentes de las FOD clásicas en su duración,
etiología, tratamiento y resultados

• FOD nosocomial tener en cuenta,
• la enfermedad que motivó la internación y las
  complicaciones de ésta que puedan ser producidas
  por infecciones comunes ------ hemocultivos,
  policultivos y cultivos de colecciones
• Otras son más difíciles de diagnosticar como,
• candidiasis sistémica
• infección por citomegalovirus en enfermos
  politransfundidos,
• hepatitis B y C
• colecistitis alitiásica,
• sinusitis maxilar por sonda nasogástrica
• fiebre por medicamentos

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Fiebre en Inmunodeprimido

• ALTERACION DE LAS DEFENSAS DEL HUESPED
• DISRRUPCION DE LA BARRERA CUTANEO MUCOSA
• NEUTROPENIA
• DEFICIT DE COMPLEMENTO SERICO
• DEFICIT DE ANTICUERPOS
• DIABETES
• DESNUTRICION
• DROGAS INMUNOSUPRESORAS
• ASPLENIA
• NEOPLASIAS ASOCIADAS
• INSUFICIENCIA HEPATICA
• INSUFICIENCIA RENAL

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FIEBRE EN U.T.I.

• PIROGENOS
• Bacterias, virus, hongos
• Toxinas
• Acidos biliares
• Complejos inmunes
• Endotoxinas
• PIROGENO ENDOGENO
• IL-6, IL-1, TNF
• Actúa directamente en el centro termorregulador
  aumentando síntesis de prostaglandina E2

I.U..
44
S.F.P. Abscesos intraabdominales

• Antecedentes enfermedad biliar, apendicitis,
  diverticulitis, trauma abdominal, viaje a zonas
  de amebiasis endémica (absceso hepático)
• cirugías previas absceso subfrénico, pélvico
• perforación gastrointestinal. Enfermedad de
  Crohn, bacteremia transitoria
• absceso del psoas
• ecografía y TAC detectan con facilidad, por lo
  que cada vez menos esta es causa de F.O.D.

45
S.F.P. de causa urinaria

• Pielonefritis complicada con
• abscesos perinefrítico, intrarrenal
• obstrucción de la vía urinaria que pueden
• dar urocultivos negativos
• Absceso prostático en gt 50 años puede confundirse
  con obstrucción prostática

46
S.F.P. Otras localizaciones posibles

• Osteomielitis dolor local, en general mínimo,
  que se pasa por alto
• abscesos dentales periapicales
• flebitis séptica (drogas ev)
• Origen urinario

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S.F.P. Infecciones sistémicas

• bacterianas descartar Tuberculosis miliar
• fúngicas generalmente con inmunosupresión de
  base
• virales lo más frecuente es CMV, con
  linfocitosis atípica y alteración de enzimas
  hepáticas.
• Adulto joven con o sin HIV
• parasitosis en nuestro clima, toxoplasmosis

48
The percentage of patients with fever of unknown
origin by cause during four decades Adapted
from Mourad, O, Palda, V, Detsky, AS. Arch
Intern Med 2003 163545.