Manejo Integral de la Insuficiencia Renal Crnica

1
Manejo Integral de la Insuficiencia Renal Crónica
XIV Congreso Nacional y XXVIII Curso
Internacional de Medicina Interna

• Dra. Vilma Santiváñez
• Profesora de la Facultad de Medicina de San
  Fernando
• Universidad Nacional Mayor de San Marcos

2
Población en Diálisis
Mantenimiento Global
Costo médico en 10 años
2,500,000
1,200
1,000
2,000,000
800
1,500,000
(billones)
600
1,000,000
400
500,000
200
0
0
Lysaght. J Am Soc Nephrol 2002
3
Requerimientos para un Manejo Integral

• Entendimiento científico de la enfermedad
• Capacidad para identificar la enfermedad
• Capacidad para identificar los pacientes en
  riesgo
• Conocimiento de las mejores terapias y
  estrategias
• Capacidad para dar una terapia efectiva en el
  tiempo adecuado
• Soporte de salud

4
El Problema de la Enfermedad Renal Crónica

• ERC es el mayor problema de salud pública
• ERC leve se asocia con peores resultados
• El resultado adverso en ERC puede ser prevenido o
  detenido a través de una detección y tratamiento
  tempranos
• Hay demora en
• La detección temprana
• Implementación de estrategias efectivas de
  tratamiento

5
La Mortalidad se incrementa Exponencialmente por
Disminución de la TFG
Tasa de Muerte /por 100 personas-año
TFG estimada (ml/min/1.73 m2)
Eventos
25803
11569
7802
4408
1842
1 millón pacientes KP Go et al. NEJM
20043511296-1306
6
SOLVD Re-análisis por Estadíos de TFGIncremento
de la Mortalidad por TFG, sin relación al Dx
1.0
36 de la cohorte lt60 ml/min
0.8
0.6
0.4
Control Estadío 2 Estadío 3 Estadío 4
plt0.0001
0.2
Tiempo medio de seguimiento 18 meses
0
0
10
20
30
40
50
60
Meses
Khan, JASN
7
Porcentaje de Pacientes
TFG 60-89 mL/min, no prot n14 202
TFG 60-89 mL/min, prot n1 741
TFG 30-59 mL/min n11 278
TFG 15-29 mL/min n777
Seguimiento a 5 años
Keith D et al. Arch Int Med 2004164659-663
8
Población en Riesgo

• Identificables
• Diabetes
• Enfermedad Cardiovascular
• Hipertensión
• Historia familiar de enfermedad renal
• Grupos étnicos específicos
• Aborígenes, africanos americanos, asiáticos

9
La Mayoría de Especialistas refieren Tardíamente
TFG calculado (ml/min)
60
lt15
15-29
30-59
60-89
gt90
40
20
0
Cardiología 92
Endocrinología 10
Diabetología 26
Medicina interna 215
Practicante 152
Otros 165
plt0.001
Levin et al ISN, 2003
10
Metas de Cuidado y Elementos del Programa de ERC
Educación Independencia Comunicación
Herramientas del paciente
Seguimiento longitudinal de las condiciones
complejas por un equipo interdisciplinario
entrenado
11
Co-Manejo de los Pacientes con ERC
Médicos de Cuidados Primarios Cardiología/Endocr
inología
Con riesgo incrementado
Leve? función renal
Moderada? función renal
Severa? función renal
Daño renal
Insuf. Renal
120
90
60
30
15
Equipo de Nefrología
12
Eficacia de las Terapias para la Enfermedad CV
Renal

• Reducción de PA
• Bloqueo del sistema Renina-Angiotensina
• Hipolipemiantes
• b-bloqueadores
• Evitar fumar
• Agentes antiplaquetarios

• Reducción de PA
• Reducción de proteinuria
• Bloqueo del Sistema Renina-angiotensina
• Restricción de proteína y fosfato
• Cuidado independienteautomanejo

13
La Intervención Intensa es Efectiva!

• Usual Intensivo
• Desarrollo de nefropatía 24 10
• Deterioro ocular 42 25
• Deterioro autonómico 28 10
• Muerte o Efecto CV 54 34

Steno, Lancet 1999
14
Impacto en los Objetivos Mayores
60
p0.007
50
Terapia Convencional
40
30
Objetivo Primario Compuesto ()
20
Terapia Intensiva
10
0
0
12
24
36
48
60
72
84
96
Meses de Seguimiento
N en Riesgo Terapia Convencional Terapia
Intensiva
80 80
72 78
70 74
63 71
59 66
50 63
44 61
41 59
13 19
Gaede NEJM Jan 2003
15
Intervenciones disponibles

• Manejo de la dieta
• Control estricto de la glicemia
• Control de la PA y proteinuria
• Estatinas
• Corrección de la anemia
• Evitar fumar
• Intervenciones futuras

16
Tiempo a ERT en el MDRD Estudio AEfecto de la ?
Proteína en la Dieta
Locatelly F Del Vicchio L Nephrol Dial
Transplant 1999141360-4
17
Enfermedad Renal CrónicaManejo Nutricional

• Restricción Proteica
• ? presión del capilar glomerular
• ? consumo de oxígeno
• ? lípidos séricos
• ? factores mitogénicos y de crecimiento
• Retarda síntomas GI discapacitantes
• No indicada en casos de albúmina lt 4 gr/dL,
  infecciones sistémicas, niños en su mayoría

18
Presión Arterial y Tiempo a ERT MDRD Estudio A
60
DTiempo 1.24 años
Presión Arterial objetivo
50
PAM 92 mm Hg
40
PAM 107 mm Hg
30
TFG Basal (ml/min)
20
-3.5 ml/min/año
10
-4.1 ml/min/año
0
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Tiempo (años)
Locatelly F Del Vicchio L Nephrol Dial
Transplant 1999141360-4
19
Beneficio a largo plazo de los IECA en pacientes
con Proteinuria Nefrótica
80
70
60
? Proteinuria gt45
50
Depuración de Creatinina (ml/min)
40
CAPTOPRIL
? Proteinuria lt45
30
20
-12
-6
0
6
12
18
24
30
36
Meses
Praga M et al. AJKD 199220240
20
Duplicación de creatinina o Insuficiencia Renal
Terminal
Placebo
Tratamiento con IECA / ARA
20 (57/283)
10(31/300)
Benazepril en Nefropatía no diabética, 1996 (3
años)
65 (40/61)
32(18/56)
Ramipril en nefropatías no diabéticas, 1997 (2
años)
36 (74/202)
21 (45/207)
Captopril en Diabéticos Tipo 1, 1993 (3 años)
41 (236/569)
31 (180/579)
Irbersartan en Diabetes Tipo 2, 2001 (2.6 años)
51 (392/762)
41 (309/751)
Losartan en Diabetes Tipo 2, 2001 (3.4 años)
21
Medidas terapéuticas que incrementan los efectos
antiproteinúricos y renoprotectores de los IECA
/ ARA II

• Restricción de sal(Heeg JE et al. Efficacy and
  variability of the antiproteinuric effect of ACEI
  by lisinopril. Kidney Int 198936272-279)
• Adición de diuréticos(Buter H et al. Blunting of
  the antiproteinuric efficacy of ACEI by high
  sodium intake can be restored by
  hydrochlothiazide. Nephrol Dial Transplant
  1988131682-1685)

22
COOPERATE Efecto adicional renoprotector de
ARAII e IECA en No Diabéticos
Sistólica
Losartan Trandolapril Combinación
PA (mm Hg)
Diastólica
Proporción de pacientesque alcanzaron objetivo
()
Meses post randomización
p0.02
Proteinuria (g/day)
Seguimiento
Seguimiento (meses)
Nakao et al. Lancet 2003361
23
Excreción Urinaria Media de Proteína Estudio
COOPERATE
Combinación Trandolapril Losartan
Excreción Proteína Urinaria (g/d)
Meses post randomización
Basal
Nakao N et al. Lancet 2002
24
Estudio COOPERATE Resultados
Combinación
Losartan
Trandolapril
Pacientes sin eventos ()
Meses post randomización
ERT o duplicación de creatinina sérica
Nakao et al. Lancet. 2003
25
Inhibidores ECA y ARA II en ERCMeta-análisis 11
estudio - 466 pacientes
Owda AK et al. J Am Soc Nephrol 200415119A
26
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

• Efecto antiproteinúrico del bloqueo de receptores
  de mineralocorticoides en pacientes con
  enfermedad renal crónica
• 
  Sato A et al. Am J Hypertens
  20051844-49
• Efectividad del bloqueo de aldosterona en
  pacientes con nefropatía diabética
• Sato A
  et al. Hypertension 20034164-68

27
Efectos de Espironolactona y Cilazapril sobre la
albuminuria en pacientes hipertensos con
nefropatía diabética un estudio controlado,
randomizado

• Conclusión
• Espironolactona fue superior a cilazapril en
  reducirla albuminuria
• La administración combinada fue más efectiva que
  cada fármaco sólo
• Los efectos fueron independientes de los valores
  de PA
• La hiperkalemia fue el principal efecto secundario

Rachmani R et al. Diabet Med 200421471-5
28
Efectos de Eplerenona como bloqueador selectivo
de Aldosterona vs Amlodipina en Hipertensión
Sistólica
Basal lt30 mg/g
Basal gt30 mg/g
0
0.5
10.4
-20
21.4
Cambio medio del Basal en A/C ()
-40
-60
52.3
-80
Eplerenona
Amlodipino
p0.009 vs amlodipina p0.041 vs amlodipina
White WB et al. Hypertension 2003411021
29
Eficacia antiproteinúrica de Eplerenona,
Enalapril y su combinación en Hipertensos
Diabéticos con Microalbuminuria

• Reducción en proteinuria
• Eplerenona 62
• Enalapril 45
• Eplerenona Enalapril 74

Epstein M. Am J Hypertens 20021524A
30
Riesgo de Progresión de Complicaciones por HBA1c
DCCT
15
Retinopatía Diabética
13
11
Nefropatía
9
Neuropatía
Riesgo Relativo
7
5
3
Microalbuminuria
1
6
7
8
9
10
11
12
HbA1C ()
Riesgo Relativo Estilizado riesgo relativo
de 1 para HbA1c de 6 Skyler. Endocrinol Metab
Clin North Am. 199625243-254
31
Riesgo de Desarrollar Complicaciones
Microvasculares Estudios Clínicos Randomizados
de Control de la Glicemia

• Estudio Retinopatía Microalbuminuria Proteinuria N
  europatía
• DCCT 38 22 28 28?riesgo por 1 ?HbA1c
• Kumamoto 35 36 32 ? VCN?riesgo por 1 ?HbA1c
• UKPDS 21 38 34 57

DCCT. N Engl J Med 1993329977-986 Chaubo Y, et
al. Diabetes Res Clin Pract 199628106-117 UKPDS.
Lancet 1998352837
VCN Velocidad de conducción nerviosa
32
Troglitazona, agonista PPAR g, protege de la
Glomeruloesclerosis en ratas
3.5
pNS
3.0
p0.01
2.5
plt0.05
2.0
1.5
1.0
0.5
0
Control
TGL
TGL TRX
TRX
Ma LJ et al. Kidney Int 2001591899-1910
33
Efectos de Troglitazona en la Microalbuminuria
de pacientes con Nefropatía Diabética incipiente
500
400
300
Tasa Albumina/creatinina (mg/gCr)
200
100
0
0 Sem
4 Sem
8 Sem
12 Sem
Imano E et al. Diabetes Care 1998212135
34
Un Siglo de Cuidados de la Diabetes
Tipo 1
1er humano tratado
Insulina NPH
Terapia con bomba
Insulina Humana
Insulina Análoga
Terapia Insulínica
1900
1920
1950
2000
DCCT
Tipo 2
UKPDS
1900
1920
1950
2000
35
Riesgo Individual de Progresión a
Microalbuminuria. DM Tipo 1
10 años de seguimiento
HbA1c gt8.6
HbA1c lt 8.6
gt10
lt10
Tasa de Excreción Urinaria de Albúmina (mg/24 hr)
Factores de riesgo adicionales ninguno,
retinopatia y/o fumador, o ambos
0
1
2
Rossing P. Diabetes Care, 2002
36
Control de la Glicemia de 1988 al 2000 en Adultos
Norteamericanos Diagnosticados de Diabetes Tipo 2
7.9
7.7
HbA1C ()
NHANES
Koro CE et al. Diab Care 20042717-20
37
Asociación entre Niveles de Colesterol e
Incremento de Creatinina (Crgt1.5 mg/dl)
RR ajustado para la edad (n4483 saludables, 1982
a 1996)
Colesterol Total (mg/dl)
Schaeffner ES. J Am Soc Nephrol 2003142084-2091
38
Efecto de la Atorvastatina en la Función
RenalPaciente con Leve a Moderada ERC,
Proteinuria e Hipercolesterolemia
Fase Activa
Fase Estudio
0
-5
-10
DDCr
-15
N56
-20

Atorvastatina
Control
plt0.01 vs Control
-25
-12
-6
0
3
6
9
12
Meses
Bianchi S et al. Am J Kidney Dis 200341565-70
39
Efecto de la Atorvastatina en la
ProteinuriaPaciente con Leve a Moderada IRC,
Proteinuria e Hipercolesterolemia
Fase Activa
Fase Estudio
0
-10
-20
-30

DEPU


-40
N56
-50
Atorvastatina
plt0.01 vs Control plt0.05 vs Control
Control
-60
-12
-6
0
3
6
9
12
Meses
Bianchi S et al. Am J Kidney Dis 200341565-70
40
Estudio CARE
N 690 pacientes con FG lt60 ml/min, IAM previo y
CT lt240 mg/dl Tiempo de Seguimiento de 5 años

-2.5
-1.5
-0.5
0.5
1.5
2.5
3.5
4.5
Mejor Placebo
Mejor Pravastatina 40 mg/día
-2.5 ml/min/año Pravastatina vs Placebo (1,4
3,6) p0.0001
Tonelli et al. J Am Soc Nephrol 2003
41
Tratamiento peor
Tratamiento mejor
Smulders 15 Aranda 16 Rayner 16 Thomas 17 Nielsen
18 Tonolo 19 Buemi 21 Hommei 21 Scanferla 24 Lam 3
4 Olbricht 43 Nishimura 118 Total 362
p0.008
-7.0
-5.0
-3.0
-1.0
1.0
3.0
5.0
7.0
Diferencia entre disminución de TFG, mL/min/mes
Fried L, Orchard T, Kasiske B. Kidney
International 200159260-269
42
Tratamiento peor
Tratamiento mejor
Smulders 15 Aranda 16 Rayner 16 Nielsen 18 Tonolo
19 Zhang 20 Hommei 21 Buemi 21 Thomas 17
Lam 34 Olbricht 43 Total 362
p0.077
-2.0
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
Diferencia en albuminuria o proteinuria
Fried L, Orchard T, Kasiske B. Kidney
International 200159260-269
43
60
Placebo
50
40
Atorvastatina
30
Incidencia acumulada del objetivo primario ()
20
10
0
6
5
4
3
2
1
0
Años
Nº en riesgo Placebo Atorvastatina
19 29
51 58
136 136
252 252
383 378
532 515
636 619
Wanner C, Krane V, März W y col. N Engl J Med
2005353238-48
44
Glomerulopatía relacionada a Obesidad Una
Epidemia Emergente
Total biopsias renales,
Kambham N et al. Kidney International
2001591498-1509
45
Cambios Funcionales y Estructurales en el Riñón
en los Estadios Tempranos de la Obesidad

• Perros sobrealimentados para inducir obesidad
• Incremento de PRA, TGF-b, insulina PA, TFG
  (386), FPR (617)
• Glomerulomegalia
• Incremento de la matriz mesangial
• Glomeruloesclerosis

Henegar JR et al. JASN 2001121211
46
Hormonas, Citoquinas y Factores de Crecimiento
producidos por los Adipocitos

• Angiotensinógeno
• Renina
• TNF-a
• Interleukina-6
• Leptina regula el apetito y gasto energético
• Inhibidor del activador del Plaminógeno (PAI-1)
• TGF-b Profibrótico
• Resistina
• Adiponectina efecto antiaterosclerótico directo
  y sensibilizante a insulina

47
Obesidad e Hiperfiltración

• Vasodilatación preglomerular
• Aumento del filtrado glomerular
• Aumento de la fracción de filtración

48
(No Transcript)
49
Glomeruloesclerosis por Obesidad vs
Glomeruloesclerosis Idiopática

• Glomeruloesclerosis por obesidad
• Desarrollo lento de proteinuria
• Proteinuria menor
• Evolución lenta a la ERC
• Glomerulomegalia
• Fusión pedicelar irregular
• Respuesta terapéutica adieta, IECA o ARA,
  hipolipemiantes

• Glomeruloesclerosis primaria
• Aparición rápida
• Proteinuria mayor
• Evolución rápida
• Volumen glomerular normal
• Fusión pedicelar difusa
• Respuesta terapéutica ainmunosupresores,
  IECA/ARA

Praga M et al. Nephrol Dial Transplant
2001161790-98
50
Efectos de la Pérdida de Peso en la Función Renal
en Pacientes con Obesidad Severa
250
plt0.02
p0.01
1100
200
900
150
TFG (ml/min)
FPR (ml/min)
700
100
500
50
0
0
Pre
Post
Pre
Post
Chagnac A et al. J Am Soc Nephrol 2003141480-86
51
Correlación entre Cambios de Proteinuria y
Cambios de Peso
Pérdida de peso 4.1 3 Disminución
proteinuria 31 37
52
Componentes del Síndrome Metabólico(ATP III)

• Obesidad abdominal (Perímetro cintura)
• Hombres gt 102 cm
• Mujeres gt 88 cm
• Hipertrigliceridemia gt150 mg/dl
• Colesterol HDL bajo
• Hombres lt 40 mg/dl
• Mujeres lt 50 mg/dl
• Hipertensión arterial gt 130/85 mm Hg
• Hiperglicemia (en ayunas) gt 110 mg/dl

53
Síndrome Metabólico y Enf. Renal
CrónicaPrevalencia de ERC o Microalbuminuria
(NHANES III)
Microalbuminuria
ERC
Prevalencia,
Prevalencia,
Factores Riesgo de Síndrome Metabólico, n
J Chen. Annals of Internal Medicine 20041403
54
Prevalencia de Factores de Riesgo Clásico en la
Población General según Estadios de ERC
Otero A. Nefrologia 200525(3)276
55
Deterioro Renal en Fumadores Crónicos
400
2
Depuración de MAG3 (ml/min/1.73 m2)
0
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
Edad (años)
No fumadores Ex fumadores Fumadores

Gambaro G. JASN 19989(4)562
56
Los efectos en la Mortalidad de Fumadores de más
de 25 cajetillas/año al tiempo de trasplante
comparado a fumadores de 25 o menos
cajetillas/año y quienes nunca fumaron
100
80
p 0.0001
60
lt25 cajetillas-año gt25 cajetillas-año
Supervivencia ()
40
20
n 804 n 205
629 157
477 121
363 83
267 32
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Años post Trasplante
Kasiske B. J Am Soc Nephrol 200011(4)753-9
57
IDNT Predictores de Progresión
PAS sentado PAS parado Pulso sentado Pulso
parado Retinopatia Edema
Hemoglobina Conteo monocitos Conteo
basofilos Conteo plaquetas TFGe BUN Proteína
total Albumina Calcio Fósforo Bilirrubina
total Ácido Úrico Log2 (ACR) Hematuria
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
2.0
3.0
Riesgo relativo (95 IC)
Ritz et al, submitted
58
Calcificación de la Célula Muscular Lisa en
Hiperfosfatemia Efecto de la Alta Concentración
de Calcio
200
Alto P
Alto P / Alto Ca
150
100
Calcio, mg/mg proteína
50
0
0
3
5
7
10
Tratamiento, días
Yang, Kidn Intern 2004662293
59
Supervivencia de Pacientes HD post TRx
1.00
TRx
0.90
No TRx
0.80
0.70
Supervivencia
0.60
0.50
0.40
0.30
1
2
3
4
5
6
7
Años de Seguimiento
Kestenbaum, Kidney Intern 2004662010
60
Vitamina D Activa Mecanismos Potenciales

• Inhibición de la proliferación celular
• Promoción de la diferenciación celular
• Inhibición del SRAA

61
Oxacalcitriol y 1,25(OH)2D3 en Glomerulonefritis
Anti-thy1
Contenido Celular
Esclerosis
1.6

70

1.4
60

1.2

50

1
Conteo celular

40
Esclerosis
0.8
30
0.6
20
0.4
10
0.2
0
0
1.25(OH)2D3
Control normal
Control
OCT
1.25(OH)2D3
Control normal
Control
OCT
Volumen
Proliferación

800000
3
700000
600000

500000
Volumen
2
400000
Proliferación

300000
1
200000
100000
0
0
1.25(OH)2D3
1.25(OH)2D3
Control normal
Control
OCT
Control normal
Control
OCT
plt0.05 vs control normal plt0.05 vs control
Makibayashi. Am J Pathol 20011581733
62
Efecto de 1,25(OH)2D3 en el Modelo de ablación
renal por glomeruloesclerosis El podocito es
el blanco?
Expansión de matriz mesangial
SNX-Solvente
Hipertrofia del podocito ?
Adhesión a la cápsula ?
SNX-1,25(OH)2D3
Kuhlmann. Am J Physiol 2004286F526
63
Tratamiento con ESA y Progresión de ERC

• Características No ESA ESA HCT 33-35
• N 31 42
• Edad (años) 59.2 13.4 63.8 10.6
• Sexo Masculino 52 55
• Diabetes 58 55
• PA Sistólica (mm Hg) 146 15 148 19
• PA Diastólica (mm Hg) 84 9 84 8
• HCT () 27.9 1.8 27.0 2.3
• Creatinina Sérica (mg/dl) 3.0 0.7 2.9 0.7
• Depuración Creatinina (ml/min) 17.1 7.2 19.1
  7.2
• Proteinuria (g/d) 4.4 2.7 3.4 3.2

Kunyama et al. Nephron 199777176-85
64
Tratamiento con ESA y Progresión de ERC
1
0.8
0.6
ESA
Supervivencia Renal
0.4
p0.0003
0.2
No ESA
1
2
3
Tiempo (años)
Kunyama et al. Nephron 199777176-85
65
Tratamiento con ESA y Progresión de ERC

• Características No ESA ESA Hbgt13 g/dl Si Hblt9
  g/dl
• N 45 42
• Edad (años) 66.7 10.4 64.2 12.2
• Sexo Masculino 56 60
• Creatinina sérica (mg/dl) 10.1 0.5 10.1 0.6
• TFGe por Fórmula C-G (ml/min) 3.27 0.99 3.39
  0.82
• HCT () 25.7 9.1 19.1 7.2
• Proteinuria (g/d) 0.66 0.39 0.57 0.36
• IECA / ARB 0 0

Gouva et al. Kidney Int 200466753
66
Tratamiento con ESA y Progresión de ERCPloteo
Kaplan-Meier
Duplicando la Creatinina Sérica, Trasplante Renal
o Muerte
Reemplazo renal o Muerte
Gouva et al. Kidney Int 200466753
67
RENAALFactores de Riesgo para Progresión de ERC
0.8
0.7
H.R.4.23Hb lt11.2 g/dl
0.6
0.5
H.R.2.54Hb 11.2-12.4 g/dl
Tasa de Eventos
0.4
H.R.2.36Hb 12.5-13.8 g/dl
0.3
Hb gt13.82 g/dl
0.2
0.1
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
Tiempo, meses
Keane et al. J Am Soc Nephrol 2003631499
duplicando Creatinina Sérica o ERT
68
ERT
Tabaquismo
160
Hipertensión
40
Colesterol alto
120
30
Incidencia ERTpor millón de población / año
de Población
Sobrepeso
80
20
10
1960
1970
1980
1990
Año
69
(No Transcript)
70
Niveles de Insulina en Pacientes con ERC
25
? Insulina 71 ? HOMA 78
20
15
de pacientes
Media 24.59 11.3 n 100
10
5
0
10.00
20.00
30.00
40.00
50.00
60.00
70.00
Insulina (mUI/ml)
Se excluyeron pacientes con Diabetes Mellitus
71
plt0.05
88
3
87
2,5
Grupo de Dieta


86
2

85
1,5
Proteinuria (g/24 hr)
Peso (Kg)

1
84
0,5
83
0
82
0
1
5
Meses
72
Enfermedad Renal Crónica
10
8
6
Prevalencia,
4
2
0
0
1
2
3
4
5
Componentes del Sindrome Metabólico (n)
Microalbuminuria
10
8
6
Prevalencia,
4
2
0
0
1
2
3
4
5
Componentes del Sindrome Metabólico (n)
Chen et al. Ann Intern Med 2004140167
73
Influencia de Fumar y la Obesidad en el
Desarrollo de Proteinuria
10
8
6
Incidencia de Proteinuria,
4
2
0
N Sujetos (hombres/mujeres)
3829 (1930/1899)
229 (171/58)
749 (718/31)
572 (570/2)
Fumadores (cigarrillos por día)
0
1 10
11 20
21
Tozawa M et al. Kidney Int 200262956-962
74
Qué es un manejo integral?

• Dos aspectos
• Reducir la morbilidad
• Progresión de ERC
• Tiempo para diálisis / trasplante
• Progresión de Enfermedad cardiovascular
• Tiempo para intervención / evento
• Reducir la mortalidad
• En o fuera de diálisis

75
RENAAL
Pacientes 748 762
Resultado Compuesto 327 359 0.93 0.034 29
Losartan Placebo RR ARR NNT
IDNT
Irbesartan Amlodipino RR ARR NNT
Pacientes 579 567
Duplición de Creatinina Sérica 98 144 0.67 0.085 1
2
RENAAL. Brenner BM et al. N Engl J Med 2001 IDNT.
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001
76
Tratamiento de la ERC durante la Fase
Conservadora

• Objetivos
• Detener la pérdida progresiva de la función renal
  
• Prevenir y tratar las complicaciones relacionadas
  a la pérdida crónica de la función renal
• Prevenir y tratar las comorbilidades, en
  particular las enfermedades CV

77
Medidas terapéuticas que incrementan los efectos
antiproteinúricos y renoprotectores de los IECA
/ ARA II

• Control estricto PA (lt130/80 mm Hg)
• Restricción de proteínas
• Restricción de sal
• Diuréticos
• Pérdida de peso
• Tratamiento de hiperlipidemia
• Evitar fumar

78
Efecto de la combinación de IECA/Calcio
antagonista en la Proteinuria de la Nefropatía
Diabética
Bakris GL et al. Kidney Int 1998541283
79
Mejor Supervivencia en Diálisis con Paricalcitol
100
90
Paricalcitol
80
70
60
Calcitriol
50
Supervivencia ()
40
30
plt0.001
20
10
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Meses
Teng. New Engl J Med 2003349446
80
Elementos del Manejo Integral

• Múltiples aspectos
• Identificación temprana
• Modificación de los factores de riesgo
• Intervención en los estadíos tempranos de ERC
• Retardar la progresión de ERC
• Retardar la progresión de ECV
• Evaluación de resultados

81
Causas de Referencia Tardía

• Relacionado al médico
• Falta de reconocimiento temprana de la enfermedad
  renal
• Actitudes sobre la utilidad de la diálisis
• Actitudes sobre el rol del nefrólogo
• Preocupación sobre ingresos
• Relacionado al paciente
• Asintomático
• Negación, no aceptación
• Insuficiencia renal aguda