La douleur en ranimation

1
La douleur en réanimation
Marc Leone Département d Anesthésie et de
Réanimation CHU Nord, Marseille
2
Réanimation

• Ensemble des mesures permettant de rétablir les
  fonctions vitales momentanément compromises au
  cours de situations aiguës médicales,
  chirurgicales ou traumatiques.
• Elle doit restaurer un équilibre aussi proche que
  possible de la normale dans le milieu antérieur
• Dictionnaire des termes de médecine,
  Garnier/Delamare Hamburger J.

3
Douleur

• Impression anormale et pénible reçue par une
  partie vivante et perçue par le cerveau
• Littré

4
Aiguë ou chronique
5
Médiateurs
6
Zone inflammatoire
Hyperalgie
Primaire
?
Secondaire activation des fibres afférentes A?
et C
Récepteurs post synaptiques NMDA
Excitation des neurones spinaux Libération des
neuromédiateurs
Zone saine
Augmentation décharge N. post synaptiques
Wind up
Glutamate
Dépolarisation du neurone
7
Perception

• Traumatisme
• Chirurgie
• Cause médicale
• Détresse psychologique

8
Gestes douloureux

• Nursing, kiné
• Ponctions veineuses et artérielles
• Cathétérisme sus pubien
• Ponction lombaire, ascite ...
• Intubation orotrachéale, aspiration trachéale
• Endoscopie ORL
• Transport
• Pansements chirurgicaux complexes
• Trachéotomie

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Coma et douleur

• Intégrité des fonctions supérieures

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Score de Glasgow
Coma et douleur

• Réponse oculaire
• 1 Fermés
• 2 Ouverture à douleur
• 3 Ouverture à la demande
• 4 Ouverture spontanée
• Réponse verbale
• 1 Sans
• 2 Grognements
• 3 Inappropriée
• 4 Confuse
• 5 Orientée

• Réponse motrice
• 1 Sans
• 2 Extension
• 3 Flexion
• 4 Retrait
• 5 Orientée à la douleur
• 6 Réponse aux ordres

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Spécificités

• Surveillance continue
• Hémodynamique
• Anesthésiste
• Sédation
• Coma

• Difficultés de communication
• Danger de l agitation
• Instabilité des patients
• Infection fréquente

12
Évaluation de la douleur
13
Échelle de Ramsay

• 1974
• Sédation
• Permettre au patient de tolérer l environnement
  de la réanimation
• Diminuer la consommation d oxygène
• Prise en charge active de l analgésie
• Éviter la sédation excessive

14
Échelle de Ramsay

• 1. Patient agité, anxieux ou les deux
• 2. Patient coopérant, orienté et tranquille
• 3. Patient répondant uniquement à l ordre
• 4. Patient endormi avec réponse nette à la
  stimulation de la glabelle ou à un bruit intense
• 5. Patient endormi répondant faiblement aux
  stimulations ci-dessus
• 6. Pas de réponse aux stimulations nociceptives

15
Échelle de Ramsay

• 1. Patient agité, anxieux ou les deux
• 2. Patient coopérant, orienté et tranquille
• 3. Patient répondant uniquement à l ordre
• 4. Patient endormi avec réponse nette à la
  stimulation de la glabelle ou à un bruit intense
• 5. Patient endormi répondant faiblement aux
  stimulations ci-dessus
• 6. Pas de réponse aux stimulations nociceptives

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Scores dérivés du Ramsay

• Score de Cambridge
• Score de Cook et Palma
• Toux, ouvertures des yeux, réponse à l ordre,
  respiration
• Échelle de douleur comportementale
• 30 patients / ventilation / sédation
• 3 items expression faciale, mouvements des
  membres supérieurs, compliance à la ventilation
  (1-4 somme)
• Validité pour évaluer la douleur des patients
  ayant une sédation
• Payen et al. Crit Care Med 2001

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Sédation versus analgésie
18
P.A.I.N. Pain assessment and intervention
notation (USA)

• Utilisation de protocoles écrits attitude
  systématique vis à vis de la douleur
• Questionnaires (infirmière réa)
• Amélioration de la prise en charge
• Puntillo et al. Heart Lung 2002

Utilisation des analgésiques en réanimation
(Italie)

• 128 réanimations analgésie post-opératoire (2
  j)
• Pas d opiacés (49) Pas d analgésiques (35)
• Opiacés 42 ont une seule injection
• Utilisation insuffisante
• Bertolini et
  al. Eur J Clin Pharmacol 2002

19
Évaluation de la mémorisation

• Analgésie, sédation et mémorisation
• 152 patients (6 mois après séjour)
• 45 sans sédation amnésie 38
• 85 morphines amnésie 34
• 22 morphines sédatifs amnésie 23
• amnésie les moins graves, séjour court
• Meilleur souvenir émotionnel chez les femmes
• Capuzzo et al. J Crit Care 2001

20
Statut psychologique

• Évaluation du statut psychologique chez les
  patients survivants ayant été ventilés
• 32 questions à 43 patients (11 refus)
• 52 ans, 29 jours (séjour), 14 jours (VM)
• Douleur intolérable 13 (3,5/10)
• Confort impossibilité de communiquer 25
• Bruit 18, Lumière 15, Sentiment Abandon 9
• Cauchemar 10, Anxiété 22,
• Dépression physique 38 intellectuelle 18
• Délire ou confusion 33
• Pochard et al. Clin Intensive Care 1995

21
Évaluation du stress

• 150 patients ventilés gt 48h
• Questionnaire
• 2/3 souvenir intubation ou réanimation
• Expérience mémorisée de moyennement à
  extrêmement ennuyeux
• Prise en compte de ces éléments
• Rotondi et al. Crit Care Med 2002

22
Évaluation infirmière

• Patient de chirurgie cardiaque pratique
  infirmière et satisfaction des patients
• Rétrospectif et prospectif
• Plus d analgésique en prospectif
• EVA Femme / homme 4,6 / 3,7
• Satisfaction chez 96 des patients
• Meehan et al. Am J Crit Care 1995

23
Pratique
24
Pratique de l analgésie

• Enquête européenne
• Questionnaire à 647 réanimations
• Midazolam (63) Propofol (35)
• Analgésie morphine (33), fentanyl (33),
  sufentanil (24)
• Utilisation d une échelle de sédation 72 UK à
  18 en Autriche (Ramsay)
• Soliman et al. Br J Anaesth 2001

25
Pratique de l analgésie

• Patients trauma en unité d urgence (USA)
• Analgésie 38 des patients
• Délai 109 min
• Femme, fractures des os longs et pelviennes,
  séjour prolongé aux urgences
• Morphine 14 mg
• Silka et al. Am J Emerg Med 2002

26
Pratique de l analgésie loco-régionale

• Enquête sur l analgésie épidurale en réanimation
  en Angleterre
• Questionnaire à 216 (159 réponses) unités
• Utilisation 89 protocole écrit 32
• SIRS (état inflammatoire) contre-indication pour
  52 des réponses

27
Techniques
28
Techniques

• Sédation
• Analgésie
• Analgésie contrôlée par le patient
• Analgésie loco-régionale
• Péridurale
• Bloc plexique
• ALR contrôlée par le patient

29
PCA

• Analgésie contrôlée par le patient
• Morphine 1 mg / 7 min
• Dose limite
• Pas de surdosage
• Bénéfice en réanimation ?
• Comparaison à l administration continue
• Surveillance

30
Sédation versus analgésie
Surveillance
Arrêt respiratoire
Il dort il n appuie pas
Il a mal il appuie
Surveillance
Agitation
31
PCA en réanimation

• PCA versus  infirmière  après CEC (Suède)
• 48 patients randomisés
• EVA
• pas de différence à J0
• supérieur groupe  infirmière  à J1
• Consommation supérieure d analgésique PCA
• Analgésiques oraux additifs  infirmières 
• Effets secondaires équivalents
• Petersson et al. Acta Anaesthesiol Scand 2000

32
PCA et anxiété

• Etude randomisée PCA vs IM morphine
• 83 patients âgés, chirurgie majeure
• Absence de différence anxiété
• Meilleur contrôle de l analgésie PCA
• Satisfaction augmentée PCA
• Am J Crit Care 1993

33
ALR en réanimation

• Anesthésie péridurale
• Anesthésie péridurale avec injection contrôlée
  par le patient
• Tronc
• Membres inférieurs
• Bloc tronculaire
• Les 4 membres ou segments isolement

34
ALR en réanimation
Péridurale lombaire
35
ALR en réanimation
Bloc 3 en 1
36
PCEA

• PCA en épidural (5602 patients)
• bupivacaïne 0,175 ou ropivacaïne 0,2
  sufentanil 1 µg
• Bolus contrôlés de 2 mL (interdiction 20 min)
• PCA (IV) 634 patients
• Bloc brachial plexique (AL) 113 patients
• PCEA gt PCA (effets secondaires réduits)
• Etude pharmaco-économique en faveur PCEA
• Brodner et al. Eur J Anaesthesiol 2000

37
PCEA vs PCA
Chirugie digestive lourde chez le vieillard
Repos
Toux
Les deux techniques sont possibles Meilleure
résolution de la douleur avec PCEA Mann et al.
Anesthesiology 2000
38
Comparaison

• 168 patients en 4 groupe (AG, APD, PCEA)
• Randomisation (Chirurgie vasculaire)
• Pas de différence en durée de séjour, en nombre
  de décès ou complications
• Norris et al., Anesthesiology 2001

39
Comparaison

• APD versus PCA fractures de côtes
• Rétrospectif, non randomisée
• Pas de différence en durée de séjour ou
  complication
• Score d analgésie supérieur dans le groupe PCA
• Wu et al. J Trauma 1999

40
Comparaison
Moon et al. Prospective, randomized comparison of
epidural versus parental opioid analgesia in
thoracic trauma. Ann Surg 1999

• Prospective, randomisée
• 24/34 traumatisés thoraciques
• PCA morphine 2mg/10min
• APD T5/7 bupivacaïne 0,25 morphine 0,005 (4
  à 6 ml)
• Résultats
• EVS, PIM, VC APD

L APD permet une meilleure prise en charge de la
douleur lors d un traumatisme thoracique
41
Comparaison

• 15 critères d exclusion dont
• coagulopathie, sepsis, hypovolémie, GCS lt 15,
  vasopresseur pour maintenir PA, impossibilité de
  communiquer
• Exclusion secondaire de 10 patients
• impossibilité de compléter l étude, retrait
  volontaire, conflit sur les critères d exclusion
• Hospitalisation en unité de soins intensifs

Combien de patients peuvent réellement bénéficier
de cette technique ?
42
Comparaison PCA - ALR

• Analgésie de qualité équivalente ou supérieure
• Tendance à des effets secondaires moindres

• Risque infectieux
• Risque hémorragique
• Lésion localisée
• Temps de mise en place
• Morphine pas de problème de surveillance en
  réanimation
• Maniement aisé par les anesthésistes

43
Solution sédation

• Analgésie avec morphiniques puissants
• Absence de douleur
• Absence de stress
• Absence de mémorisation
• MAIS

44
Sédation

• Interruption journalière de la sédation chez les
  patients ventilés
• 128 adultes arrêt quotidien systématique versus
  à la discrétion des médecins
• Durée VM 4,9 vs 7,3 jours
• Durée réa 6,4 vs 9,9 jours
• Troubles neurologiques 9 vs 27
• Kress et al. N Engl J Med 2000
• RAMSAY 2-3

45
Traitement
46
Médica ments

• Paracétamol (insuffisance hépatique)
• Antiinflammatoire non stéroïdien (hémostase, UGD,
  insuffisance rénale)
• Tramadol (nausées, dépression respiratoire)
• Nefopam (nausées, rétention urinaire,
  tachycardie)
• Morphine, rémifentanil, sufentanil (sédation,
  dépression respiratoire, nausées, agitation)
• Anesthésiques locaux (convulsions, troubles du
  rythme)

47
(No Transcript)
48
Respect des trois niveaux d analgésie
49
Morphine
50
A. Récepteurs opioïdes (immunomarquage) granules
noirs ou fibres de petit diamètre
51
Morphine pharmacocinétique

• Délai d action 7 min (iv) 15 min (résorption
  IM)
• Demi-vie d élimination 3 h
• Métabolisée au niveau hépatique
  (glucuroconjugaison)
• Élimination urinaire (Insuffisant rénal )

52
Morphinique

• Anesthésie
• Rémifentanil puissance durée d action
  courte (7 min)
• relais précoce par une analgésie efficace
  (morphine bolus infusion)
• Sufentanil puissance durée d action
  intermédiaire
• analgésie retardée

53
Rémifentanil vs sufentanil

• 20 patients rémi/propofol ou suf/propofol
• 10 min réponse à l ordre (rémi) vs 6 (suf)
• 20 min plainte douloureuse (rémi) vs 0 (suf)
• Rémifentanil examen rapide
• Sufentanil analgésie prolongée

54
Rémifentanil hyperalgie

• Sensibilisation des récepteurs et hyperalgie
  post-opératoire
• Existe avec tous les morphiniques mais durée
  courte favorise l émergence
• Chauvin et al. Anesthesiology 2000

Colonne grise patient algiqueColonne noire
patient calme
55
Hyperalgie ???

• Morphine 5 ou 10 mg/kg IV (rat)
• Augmentation du temps de retrait (test de la
  plaque chauffante) dose dépendant
• Naloxone pendant effet morphine et après retour
  état contrôle
• Naloxone faible dose seuil de sensibilité plus
  faible que contrôle (allodynie)
• Naloxone forte dose diminution majorée et
  effet observé quand injection survient après le
  retour état contrôle
• Donc la naloxone provoque un effet rebond avec
  hyperalgésie

56
Conséquences cliniques

• Limiter la prémédication morphinique
• Administration de doses modérées de rémifentanil
• Utiliser l analgésie multimodale

57
Interactions

• Morphine - paracétamol additif
• Morphine - AINS synergie
• Kétamine - morphine

58
Morphine - AINS

• 207 patients recevant
• kétorolac en continu
• kétorolac en injection
• placebo
• Morphine en PCA
• - 25 de morphine avec kétorolac
• Réduction des vomissements
• Ready et al. Anesthesiology 1994

59
Interactions

• Morphine - paracétamol additif
• Morphine - AINS synergie
• Kétamine - morphine

60
Kétamine analgésie et sédation

• Récepteurs NMDA
• Analgésie de surface
• Prévention des phénomènes d hyperalgie
• 0,15 mg/kg pré-opératoire (desflurane/rémifentanil
  )
• puis anesthésie standard
• Moindre consommation de morphine en post op chez
  les patients ayant reçu de la kétamine pré-op
• Guignard et al. Anesth Analg 2002

61
En réa, chez nous

• Rémifentanil en SIVOC dans les traumatismes
  thoraciques intérêt à démontrer
• Rémifentanil pour prévenir la toux chez les
  traumatisés crâniens non
• Association kétamine et midazolam pour la
  sédation amélioration hémodynamique
• Sufentanil, kétamine et PIC...

62
Glace

• Intérêt de la glace pour le retrait des drains
  thoraciques
• Glace vs placebo (50 patients)
• Pas d effet de la glace
• Carbamazépine
• Carbamazépine chez les patients ayant un syndrome
  de Guillain-Barré
• Tripathi et al. Crit Care Med 2000

Clonidine Bloque les fibres A delta et
C Intensifie le bloc aux AL Potentialise les
opioides
63
Musique... et Calme

• Effet des musiques apaisantes et d un niveau
  sonore bas en soins intensifs
• 2 groupes musique calme vs standard
• Moins de douleur dans le groupe musique
• 58 versus 74 à la sortie
• Meilleure disponibilité des infirmières
• Wong et al. Intensive Crit Care Nurs 2000

64
Relaxation, musique

• 311 patientes 48h post opératoires
• Relaxation, musique, ou les deux
• Réduction de la douleur dans les groupes traités
  (de façon équivalente) 9 vs 29 (vs PCA)
• Good et al. Pain Manag Nurs 2002

65
Prise en charge des problèmes non organiques

• Cause non physique de la douleur
• anxiété
• peur
• insomnie
• Autoadministration de midazolam
• Période post-opératoire (39 patientes)
• PCA morphine et PCA midazolam/salé
• Diminution des scores anxiété  midazolam 
• Pas d influence sur la consommation de morphine
• Egan et al. Pain 1992

66
Burn out

• Relation entre attitude infirmier et performance
• 26 infirmières de réanimation
• Aspiration endotrachéale
• Anxiété mauvaise performance
• FC idéale 94 batt/min
• Mayo Clin Proc 2001

• Réponse endocrine au stress
• 120 infirmières et 27 médecins
• Cortisol 2h après épisode de stress
• 7145 heures 12,5 réactions endocrines
• sécrétion moindre si expérience mais même
  fréquence (sauf si expérience gt 8 ans)
• Non perçu consciemment dans 71 des cas
• Crit Care Med 2000

67
La cause juste
68
Kétamine
Paracétamol
Morphine
AINS
Formation Évaluation
DOULEUR
ALR
Abord psychologique
Mode d administration
Musique
69

• Ensemble des mesures permettant de rétablir les
  fonctions vitales momentanément compromises au
  cours de situations aiguës médicales,
  chirurgicales ou traumatiques. Elle doit
  restaurer un équilibre aussi proche que possible
  de la normale dans le milieu antérieur
• Dictionnaire des termes de médecine,
  Garnier/Delamare Hamburger J.