TRAUMATISMES THORACIQUES

1
TRAUMATISMES THORACIQUES

• Marc LEONE
• Département d Anesthésie et de Réanimation
• CHU Nord, Marseille, www.reanord.org

2
Épidémiologie

• Traumatismes thoraciques
• Un tiers des admissions en traumatologie
• Mortalité jusqu à 50
• Autopsie de 537 patients avec traumatisme fermé
  
• 18/176 décès dans les premières 24 heures
  secondaires à un traumatisme du thorax
  (traumatisme fermé)
• Acosta et al. J Am Coll Surg 1998

3
Incidence
4
(No Transcript)
5
Radiographie thoracique

• Examen de débrouillage
• 50 radiographies de traumatisé thoracique
• TDMH de contrôle (171 lésions)
• 4 groupes (interne/senior/anesthésiste-réanimateur
  /radiologue)
• Sensibilité médiocre (0,6)
• Spécificité élevée (0,8)
• Pas de supériorité d un groupe
• Le Corre et al. Ann Fr Anesth Réanim 1999

6
(No Transcript)
7
Radiographie thoracique

• Éliminer les lésions prioritaires
• pneumothorax
• hémothorax (200 ml)
• Evaluer la violence du traumatisme
• fracture de côtes
• volet costal (hublot pariétal)
• Détection des complications
• contusion pulmonaire (à partir de la 4e heure)
• hernie diaphragmatique, lésions rares
• signes en faveur d une rupture de l aorte

8
(No Transcript)
9
Radiographie thoracique

• Éliminer les lésions prioritaires
• pneumothorax
• hémothorax (200 ml)
• Évaluer la violence du traumatisme
• fracture de côtes
• volet costal (hublot pariétal)
• Détection des complications
• contusion pulmonaire (à partir de la 4e heure)
• hernie diaphragmatique (60 des cas, gauche)
• signes en faveur d une rupture de l aorte

10
(No Transcript)
11
Radiographie thoracique

• Éliminer les lésions prioritaires
• pneumothorax
• hémothorax (200 ml)
• Évaluer la violence du traumatisme
• fracture de côtes
• volet costal (hublot pariétal)
• Détection des complications
• contusion pulmonaire (à partir de la 4e heure)
• hernie diaphragmatique (60 des cas, gauche)
• signes en faveur d une rupture de l aorte

12
(No Transcript)
13
Radiographie standard rachis


                      

•  Are plain radiographs of the spine necessary
  during evaluation after blunt trauma? Accuracy of
  screening torso CT in thoracic/lumbar spine
  fracture diagnosis.
• Berry et al. J Trauma 2005
• Area under the ROC curve CT
• 0.98 vs 0.86 plain film (p lt 0.02)
• Admission CT gtgt plain radiographs
• CAP CT faster
• Omission of plain radiographs will expedite
  accurate evaluation allowing earlier treatment
  and mobilization

14
Tomodensitométrie hélicoïdale

• Sensibilité et spécificité maximales pour les
  atteintes pleurales et contusion
• McLoud et al. Am J Roentgenol 1991
• Blostein et al. J Trauma 1997
• Sensibilité 100, spécificité 83 à 99 pour les
  traumatismes des gros vaisseaux
• Spécificité excellente, sensibilité moyenne pour
  les ruptures du diaphragme

15
Volumineux hémothorax gauche
Contusion bilatérale
16
Tomodensitométrie hélicoïdale

• Sensibilité et spécificité maximales pour les
  atteintes pleurales et contusion
• Sensibilité 100, spécificité 83 à 99 pour les
  traumatismes des gros vaisseaux
• Parker et al. Making the transition the role of
  helical CT in the evaluation of potentially acute
  thoracic aortic injuries. Am J Roentgenol 2001
• Spécificité excellente, sensibilité moyenne pour
  les ruptures du diaphragme

17
TDM AORTOGRAPHIE
RUPTURE DE L ISTHME AORTIQUE
18
Tomodensitométrie hélicoïdale

• Sensibilité et spécificité maximales pour les
  atteintes pleurales et contusion
• Sensibilité 100, spécificité 83 à 99 pour les
  traumatismes des gros vaisseaux
• Spécificité excellente, sensibilité moyenne pour
  les ruptures du diaphragme
• Gelman et al. Am J Roentgenol 1991

19
(No Transcript)
20
Tomodensitométrie hélicoïdale

• Intérêt ?
• 375 traumatismes thoraciques TDM vs radio
• Détection des lésions
• Pas d influence sur la morbidité et la mortalité
• Guerrero-Lopez et al. Crit Care Med 2000
• Marts et al. Am J Surg 1994Smejkal et al. Chest
  1991
• 103 polytraumatisés TDM vs procédures au lit
• Abdomen et thorax
• Rapport coût/efficacité en faveur de la TDM
• Navarrete-Navarro et al. Intensive Care Med 1996
• 101 TDM (39 polytraumatisés) TDM vs radio
• Interventions thérapeutiques dans 57,4
• Voggenreiter et al. Crit Care Med 2000

21
Tomodensitométrie hélicoïdale

• Indications
• Contexte de l accident (violente décélération)
• Contexte clinique, polytraumatisme
• Anomalie (s) sur la radiographie thoracique

22
Échographie transsophagienne
23
Échographie transsophagienne

• Exploration de l isthme
• ETO vs TDMH ou angiographie

Goarin et al. Anesthesiology 2000
24
ETO biplan (longitudinal) Ventricule gauche
dissection aortique avec flap intimal
FL
ETO biplan (horizontal) Flap intimal
Willens et Kessler. Chest 1999
25
Comparaison
Échographie transsophagienne
110 patients avec dissection de l aorte
Nienaber et al. N Engl J Med 1993 Willens et
Kessler. Chest 1999
26
Échographie transsophagienne

• Avantages
• Rapidité de réalisation
• Au lit du patient
• Qualité des images
• Poursuite des manuvres de réanimation
• Absence d injection de produit de contraste

• Inconvénients
• Nécessité d un médecin spécialisé
• Nécessité d un appareil supplémentaire
• Absence de données sur les vaisseaux
  supra-aortiques et l aorte descendante
• Iatrogènie non nulle

Traumatisme isolé Patients instables
Polytraumatisme Patient vigile
27
Échographie pulmonaire

• Examen émergent
• Diagnostic d épanchement
• Au lit du patient glissement des 2 plèvres
• A faire systématiquement à ladmission
• 43 pneumothorax prouvés versus 68 contrôles
  négatifs
• Faisabilité 98,1
• Sensibilité 95
• Spécificité 91
• VPN 100
• Examen sensible, quelques faux positifs
• Lichtenstein et Menu, Chest 1995

28
Contusion myocardique

• Myocardial contusion when does it have clinical
  significance?
• Beresky et al. J Trauma 1988
• Creatinine phosphokinase-MB assays in patients
  with suspected myocardial contusion diagnostic
  test or test of diagnosis?
• Keller et al. J Trauma 1988
• A meta-analysis if blunt cardiac trauma ending
  myocardial confusion
• Maenza et al. Am J Emerg Med 1996

29
Contusion myocardique

• Electrocardiogramme
• Spécifique et sensible
• Enzymes
• CPK-MB gt 5 complications probables
• Troponine Ic/T excellente spécificité
• sensibilité et
  valeur prédictive faible
• Echographie
• Ne détecte pas l instabilité électrique
• Utile si détérioration hémodynamique
• Newman et Feliciano. New Horizons 1999
• Maenza et al. Am J Emerg Med 1996
• Bertinchant et al. J Trauma 2000

30
Pasquale et Fabian. J Trauma 1998
31
RADIOGRAPHIE - Plèvres - S. de gravité
TDM - Plèvres, contusions - Gros vaisseaux
ECG Enzymes - Contusion
ETO - Isthme - Fonction
AORTOGRAPHIE - Gerbe aortique
32
LESIONS CACHEES DU THORAX
33
Hernie du diaphragme Éléments cliniques

• Facteurs de risque polytraumatisme, vitesse
• Examen clinique (mauvaise spécificité)
• détresse respiratoire
• diminution des sons ventilatoires
• bruits hydro-aériques rythmés

34
Hernie du diaphragme
Gauche 73
Droite 24
Bilatérale 3
Lésions associées 90
Mortalité 20
35
Radio du thoraxdiagnostic dans 51 des cas

• élévation d une coupole
• effacement hémidiaphragme
• viscères sous diaphragmatiques
• lésions associées épanchement, contusion
• répétition des clichés (migration progressive)
• artifice sonde, pneumopéritoine, opacification

36
Tomodensitométrie hélicoïdale

• sensibilité 71, spécificité 100
• épaississement et irrégularité du diaphragme
• hernie et signes d étranglement
• coupes toutes les 3 mm
• importance de la reconstruction des images
• tomodensitométrie conventionnelle non

37
Autres examens

• IRM
• sensibilité et spécificité 100
• difficulté de réalisation
• Shanmuganathan et al., J Thorac Imaging 2000
• Diagnostic peropératoire (40 )
• du fait de lésions abdominales associées
• vidéothoracoscopie
• Lang-Lazdunski et al, Ann Thorac Surg 1997

38
Diagnostic
39
(No Transcript)
40
Rupture du diaphragme
41
Rupture de la trachée et des bronches

• Incidence faible entre 0,13 et 2,8
• Mussi et al.,Eur J Cardiotorac Surg 2001
• Age médian 20 ans
• Mortalité 15 (augmente si retard diagnostic)
• Trachée
• 12 à 13 cm,
• 12 à 20 anneaux
• de C6 à D4
• antérieur

42
(No Transcript)
43
Rupture de la bronche souche droite pneumothorax
complet poumon collabé descendant sous le hile
Échec de drainage
44
Bronchographie dune rupture de la bronche
souche gauche
45
TDM l association d un pneumothorax et d un
pneumomédiastin n est pas en faveur d une
rupture (Chen et al., AJR 2001)
46
TDM Pneumomédiastin avec rupture trachéale

• Sensibilité 85
• diagnostic direct dans 71 des cas
• emphysème cervical, pneumomédiastin
• surdistension du ballonnet
• Chen et al., AJR 2001

47
(No Transcript)
48
Éléments endoscopiques
A pratiquer devant tout signe clinique ou
paraclinique

• Bronchoscopie
• examen de référence
• nécessite AG
• Fibroscopie
• patients non intubés
• Site et type de lésion
• Extubation du patient

49
Rupture de trachée en per-opératoire
50
Rupture de l sophage

• Rareté
• Présentation clinique
• absence de symptôme (polytraumatisme)

51
Exploration radiologique

• Radiographie du thorax normale 30 Han et al.,
  AJR 1985
• hémopéricarde, pneumomédiastin, hémopneumothorax
• Tomodensitométrie
• signes indirects
• manque de spécificité
• meilleur examen pour évoquer le diagnostic
• Lee et al., Crit Rev Diagn Imaging 1996

• Opacification sophagienne
• sensibilité lt 100 Attar
  et al., Ann Thorac Surg 1990
• patient en position debout, pouvant déglutir
• agent hydrosoluble en première intention puis
  baryte si absence d extravasation
  Cohn et al., Ann Thorac Surg 1989

52
Fibroscopie

• Publications anciennes
• risque d aggravation des lésions
• n améliore pas la précision diagnostic
• Cohn et al., 1989, Pass et al., 1987
• Publications récentes
• sensibilité 100 , spécificité 92 , VPP 100,
  VPN 33
• opérateur dépendant
  Srinivasan et al., 2000
• Flowers et al., 1996

53
Rupture du canal thoracique

• Une vingtaine de cas publiés depuis 1995
• Naît en L2 et se termine à la base du cou
• Chemine entre sophage et colonne vertébrale
• Absence d élasticité
• Chylothorax compression du parenchyme
• Droit si lésion basse
• Gauche si lésion haute
• Troubles nutritionnels
• Chamberlain et al., Eur J Cardiothorac Surg 2000

54
Symptomatologie

• Dyspnée, détresse ventilatoire
• Épanchement retardé de quelques heures à jours
• Association à hémothorax masque le diagnostic
• Aspect lactescent et abondance de l épanchement
• Biochimie de l épanchement
• concentration élevée en triglycérides
• teneur en protéines lt protidémie
• richesse en lymphocytes

55
Aide au diagnostic

• Coloration par Soudan III globules graisseux
• Administration d huile d olive
• augmentation du volume
• modification de l aspect de l épanchement
• Siège précisé au mieux par lymphographie associée
  à la tomodensitométrie
• Ingestion d huile iodée dans une émulsion
  graisseuse extravasation d huile radio-opaque
• Butscher et al., AFAR 1996

56
PRISE EN CHARGE
57
Hiérarchisation des urgences
Regel et al. J Trauma 1995
58
Hiérarchisation des urgences

• Place d une intervention chirurgicale par
  rapport à la tomodensitométrie
• Association rare (chirurgie intracrânienne 2)
• Réponse hémodynamique
• Premier geste drainage des épanchements
  retentissant sur la clinique
• Fulton et al., Surg Gynecol Obstet 1993
• Thomason et al, J Trauma 1993
• Winchell et al, Ann Emerg Med 1995

59
Hiérarchisation des urgencesEffet d une
contusion pulmonaire sur le pronostic du
traumatisé crânien grave

• Adulte étude cas-témoin rétrospective 90 paires
• GCS lt 9
• TC avec contusion pulmonaire versus TC isolé

Leone et al., Chest 2003
60
Drainage thoracique où?
Sur le site de l accident

• 51 patients, 77 DT
• Contrôle par scanner
• Résultats
• Mal position 20 (26) dont 7 sur RP.
• 16 hémo- ou pneumo-thorax persistants
• Baldt et al. Radiology 1995

• 63/624 patients
• Résident de chirurgie
• Contrôle par radio
• Résultats
• 6 (1) pneumothorax non diagnostiqués
• Malposition 4
• Absence de iatrogènie
• Schmidt et al. J Trauma 1998

Thoracostomie sans introduction du drain Deakin
et al. J Trauma 1995
61
Drainage thoracique quand?
Gestion des pneumothorax occultes

• 19 DT vs 21 observations ventilation mécanique
• aggravation dans 8 cas dont 3 tension
• Drainage conseillé
• Enderson et al. J Trauma 1993

• 18 DT vs 21 observations
• 9 par groupe ventilation mécanique
• Pas de différence entre les groupes
• Pas de nécessité de drainage
• Brasel et al. J Trauma 1999

62
Drainage thoracique prudence

• 379 patients, 599 drains.
• Complication 21
• Pas de relation avec ISS, choc, urgence.
• Chirurgien 6
• Urgentiste 13
• Sur site 38
• Etoch et al. Arch Surg 1995

Gayer et al. CT diagnosis of malpositioned chest
tubes. Br J Radiol 2000
63
Pneumothorax conduite à tenir
64
(No Transcript)
65
Hémothorax conduite à tenir
66
Ventilation

• Ventilation non invasive
• Réduction du nombre de pneumopathie (BPCO, IRA)
• Nava et al. Ann Intern Med 1998 Antonelli et al.
  N Eng J Med 1998
• Non évaluée chez le traumatisé thoracique (1 cas
  clinique)
• Garfield et Howard-Griffin. Br J Anaesth 2000
• Ventilation 6 mL/kg
• Critères de lésion pulmonaire aiguë
• PaO2/FiO2 lt 300, infiltrats bilatéraux (radio),
  PAPO lt 18 mmHg
• Absence de lésion cérébrale
• ARDSnet. New Eng J Med 2000
• Meilleur pronostic du SDRA secondaire au trauma
• Navarrette-Navarro P et al. Intensive Care Med
  2000

67
Analgésie

• Primordial car permet
• d éviter l intubation
• d éviter la ventilation mécanique, source
  d agression secondaire de la lésion pulmonaire

68
Analgésie PCA versus APD
Moon et al. Prospective, randomized comparison of
epidural versus parental opioid analgesia in
thoracic trauma. Ann Surg 1999

• Prospective, randomisée
• 24/34 traumatisés thoraciques
• PCA morphine 2mg/10min
• APD T5/7 bupivacaïne 0,25 morphine 0,005 (4
  à 6 ml)
• Résultats
• EVS, PIM, VC APD

L APD permet une meilleure prise en charge de la
douleur lors d un traumatisme thoracique
69

• 15 critères d exclusion dont
• coagulopathie, sepsis, hypovolémie, GCS lt 15,
  vasopresseur pour maintenir PA, impossibilité de
  communiquer
• Exclusion secondaire de 10 patients
• impossibilité de compléter l étude, retrait
  volontaire, conflit sur les critères d exclusion
• Hospitalisation en unité de soins intensifs

Combien de patients peuvent réellement bénéficier
de cette technique ?
70
Analgésie PCA versus APD
Surgery 2004
71
Analgésie Alternative

• PCA morphine nébulisée
• Fulda et al., J Trauma 2005
• Instillation danalgésique par les drains
  thoraciques
• Efficacité discutée
• Pharmacocinétique de la morphine obstacle à
  lefficacité de la voie i.v.

72
Analgésie Alternative

• Administration de rémifentanil ou sufentanil en
  mode SIVOC
• Visintini et al., AFAR (soumis)

73
Antibiotiques et drainage
74
Antibiotiques et drainage

• Empyème ou pneumonie après drainage
• Étude randomisée (224 patients)
• cefazolin (durée du drainage)
• 24 heures
• placebo
• Risque dempyème corrélé à la durée de drainage

Maxwell et al., J Trauma 2004
75
Antibiotiques et drainage

• Recommandations
• (EAST Practice Management Guidelines Work Group)
• Hémothorax et ventilation mécanique
• Qualité médiocre des études publiées
• Incidence d empyème 0-18
• Administration d antibiotiques actifs contre
  Staphylococcus aureus lt 24 h (faible niveau)
• Luchette et al. J Trauma 2000

76
CONCLUSION

• Exploration
• Histoire clinique
• Radiographie thoracique standard
• Tomodensitométrie thoracique
• Traitement
• Drainage oui, mais conditions de sécurité
• Analgésie PCA ou APD ?
• Antibiotiques prophylaxie?