Coma aux Urgences

1
Coma aux Urgences
2
Objectifs

• Evaluer sa gravité
• Suspecter son mécanisme
• Orienter le diagnostic étiologique
• Stratégie des examens complémentaires

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 État associant labsence douverture des yeux
spontanée ou provoquée, démission verbale et de
réponse aux ordres 
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Reconnaître le coma

• Coma trouble de vigilance
• Dysfonctionnement de la formation réticulée
  ascendante activatrice
• Causes
• Lésions cérébrales
• sous tentorielle (FRAA)
• sus tentorielle interrompant la FRAA
• Souffrance cérébrale

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Le coma trouble de la conscience
Perte des fonctions de la vie de
relation Conservation des fonctions
végétatives Etat non réversible par la
stimulation
6
Savoir évaluer létat de vigilance
Outil simple, reproductible
7
Score de Glasgow

• Réponse motrice
• à la demande 6
• localisatrice 5
• évitement 4
• flexion inadaptée 3
• extension 2
• aucune 1

Réponse verbale orientée 5
confuse 4 incohérente 3 incompréhensible 2
aucune réponse 1
Ouverture des yeux spontanée 4 à
l'appel 3 à la douleur 2 absente 1
3-15
Glasgow lt 8 coma
8
Classification de Glasgow - Liège
Réponse motrice à la demande 6
localisatrice 5 évitement 4
flexion inadaptée 3 extension 2 aucune 1
Tronc cérébral
photomoteur 3
Réponse verbale orientée 5 confuse 4 incoh
érente 3 incompréhensible 2 aucune réponse 1
Ouverture des yeux spontanée 4 à
l'appel 3 à la douleur 2 absente 1
4-20
9
Examens paracliniques
Biologie TDM Ponction lombaire EEG
profondeur du coma, étiologie (épileptique,
métabolique, encéphalitique)
10
Biologie
Causes métaboliques Glycémie

• Mais aussi
• Désordres calciques
• Hypophosphorémie extrême
• Hypermagnésémie
• Hypothermie
• Désordres osmolaires (2Na glycémie urée)

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Biologie
Dosage de Toxiques

• Éthanolémie
• Carboxy-hémoglobine
• Médicaments psychotropes

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Scanner cérébral
Morphologie Vasculaire
13
IRM Cérébrale
Morphologie Vasculaire Myéline
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Ponction lombaire

• Contre-indications
• Hypertension intra-crânienne
• Mal de Pott
• Syndrome hémorragique
• Signes de focalisation

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Ponction lombaire
16
Ponction lombaire
17
Ponction lombaire
18
Ponction lombaire
19
Electroencéphalogramme
20
ETIOLOGIES traumatiques et non traumatiques
21
Coma traumatique

• A rechercher
• Intervalle libre
• Urgence neurochirurgicale
• Monitorage spécialisé

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Coma traumatique

• Hématome sous-dural

23
Coma traumatique

• Hématome extra-dural

24
Coma traumatique

• Contusion cérébrale

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Coma non traumatique
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• Toxiques
• benzodiazépines
• alcool
• morphiniques
• antidépresseurs
• neuroleptiques
• barbituriques

• Endocriniens
• hypothyroidie
• hyperthyroidie
• insuffisance surrénale
• hyperparathyroidie

• Tumorales
• primitive
• métastases

• Infectieuses
• méningites
• encéphalites
• abcès
• neuropaludisme
• encéphalopathie septique

• Vasculaires
• infarctus cérébraux
• hémorragie cérébrale
• thrombophébite cérébrale
• hémorragie méningée
• embolie graisseuse

• Métaboliques
• hypoglycémie
• hypercalcémie
• hypophosphorémie
• dysnatrémie

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Causes infectieuses
Infectieux Toxique Métabolique Endocrinien Vascula
ire Tumoral Epileptique Divers
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Virus Herpès CMV Bactéries Méningocoque Pneu
mocoque Listeria Tuberculose Staphylocoque
Parasites Toxoplasmose Paludisme Champignons

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Coma fébrile

• ? Encéphalite
• Etiologies
• Méningo-encéphalite
• Herpès, Listériose, tuberculose, Paludisme, Lyme
  ...
• Abcès cérébraux
• Toxoplasmose cérébrale
• Encéphalopathie du sepsis
• Neuropaludisme (frottis)

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Syndrome méningé fébrile

• ponction lombaire sauf signe de localisation
• motricité, pupilles, réflexes

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Syndrome méningé fébrile
Purpura Méningocoque
Amoxicilline 2g IVL ou Céftriaxone 2g IVL
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Coma fébrile

• Urgence thérapeutique
• Danger
• purpura
• Herpès
• Paludisme
• Scanner cérébral et Ponction lombaire

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Causes toxiques
Infectieux Toxique Métabolique Endocrinien Vascula
ire Tumoral Epileptique Divers
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Causes toxiques

• Benzodiazépines ? ANEXATE
• coma calme hypotonique
• Opiacés ? NARCAN
• coma calme, myosis serré, terrain
• CO ? O2 , O2 hyperbare
• circonstances (lieu clos...)

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Causes métaboliques
Infectieux Toxique Métabolique Endocrinien Vascula
ire Tumoral Epileptique Divers
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Causes métaboliques (1)

• Hypoglycémie
• chez le diabétique
• Métabolisme phosphocalcique
• Hypocalcémie
• Hypophosphorémie extrême
• Hypermagnésémie

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Causes métaboliques (2)

• Dérèglement thermiques
• Hypothermie état de mort apparente
• Désordres osmolaires brutaux
• Osmolarité 2(Na) Glycémie urée
• Normal 290 à 310 mOsm/l
• Hyper-osmolairevoir diabétique
• Hypoosmolaire correction trop rapide d'une
  hyperNa

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Encéphalopathie hypercapnique

• Hypercapnie
• Patient IRC recevant de l'O2 à "fort débit".
• Signes sueurs, agitation, hyperTA, coma
• Biologie acidose respiratoire, hypercapnie
• TTT diminuer O2, contrôle GDS sous TTT, VNI

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Encéphalopathie hépatique

• 3 phases astérixis, confusion, coma
• due à l'HTIC (dème cérébral)
• Biologie insuffisance hépatique
• Etiologies Hépatites (virales, toxiques,
  médicamenteuses)
• TTT symptomatique causal

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Encéphalopathie urémique

• Chez l'insuffisant rénal
• Coma progressif
• Signes troubles de conscience, surcharge
  hydrosodée, hyperventilation, hyperTA
• Biologie acidose métabolique, hyperK,
  hypocalcémie
• TTT épuration extra rénale

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Causes endocriniennes
Infectieux Toxique Métabolique Endocrinien Vascula
ire Tumoral Epileptique Divers
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Diabète Thyroide Surrénales
43
Coma et diabète

• Hypoglycémie
• Acidocétose
• Acidose et cétonurie
• DID ou DNID
• Déshydratation, signes digestifs, dyspnée de
  Kusmall
• TTT réhydratation, Insuline
• Coma hyperosmolaire
• Hyperglycémie, Osmolarité gt 350
• DNID, déshydraté, infection Mortalité
• réhydratation, insuline

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Coma et diabète

• Acidose lactique
• DNID sous Biguanides, Infection, IR, iode...
• Acidose lactique, coma, hyperpnée
• TTT symptomatique, dialyse, Insuline

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Autres

• Insuffisance surrénale aiguë
• Signes digestif, collapsus, déshydratation
• terrain corticothérapie, infection
• Biologie HypoNa, HypoGly, DEC, hyper Naurie,
  HyperK
• TTT HSHC 100mg x4 IVD, équilibre ionique.
• Panhypopituitarisme

46
Autres

• Coma myxdémateux
• Hypothyroïdie calme, hypothermique, bradycardie,
  bradypnée
• Infiltration sous cutanée...
• HypoNatrémie, Hypoglycémie
• TTT LT4 /- HSHC

47
Causes endocriniennes

• Diagnostic difficile en dehors du terrain
• Diagnostic à posteriori
• TTT d'épreuve

48
Causes vasculaires
Infectieux Toxique Métabolique Endocrinien Vascula
ire Tumoral Epileptique Divers
49
Hémorragies

• Hémorragie méningée
• Rupture d'une malformation AV
• Signes céphalées violentes, raideur de nuque,
  coma, arrêt cardiaque.

50
Hémorragies

• Hématome intra-cérébral
• HTA, ttt anticoagulant
• Signes trouble de la vigilance, hémiplégie
• TTT symptomatique, étiologique
• Encéphalopathie hypertensive

51
Infarctus cérébraux

• AVC ischémique
• FDR cardiovasculaire
• Embolique athérome, TDR
• Diagnostic scanner (normal initalement)
• TTT étiologique ACFA, anticoagulant
• AIT accident ischémique transitoire
• déficit localisé brutal et régressif en 24 h
• Traitement spécifique thrombolyse

52
Causes vasculaires

• Fréquentes
• Penser à l'hémorragie méningée
• Examen clinique
• Scanner

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Causes tumorales
Infectieux Toxique Métabolique Endocrinien Vascula
ire Tumoral Epileptique Divers
54
Tumeur cérébrale
Métastases
Primitive
55
Epilepsies
Infectieux Toxique Métabolique Endocrinien Vascula
ire Tumoral Epileptique Divers
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Convulsions

• Déficit post critique
• Arguments pour morsure de langue, perte
  d'urines, rhabdomyolyse, terrain
• Etiologies
• inéfficacité du TTT
• sous dosage thérapeutique
• facteur favorisant
• cause surajoutée

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Divers
Infectieux Toxique Métabolique Endocrinien Vascula
ire Tumoral Epileptique Divers
58
Anoxo- ischémique

• Etiologies
• Asphyxie
• Arrêt cardiaque
• Examens
• scanner normal ou dème cérébral
• EEG tracé d'encéphalopathie anoxique

59
Autres

• Maladies de système
• Affections neurologiques terminales
• Creutzfeldt-Jacob

60
Prise en charge initiale
61
1. Mesures immédiates

• Libérer les voies aériennes (Guedel, O2, IOT)
• Contrôler hémodynamique
• Glycémie capillaire
• VVP avec du sérum physiologique sauf hypoglycémie

62
Glycémie capillaire

• Urgence vitale
• Risque de séquelles neurologiques
• Tableaux "variés"
• Si hypoglycémie

G30 1 amp IVD, même par excès
63
2. Evaluation de la gravité

• Examen clinique "rapide"
• Neurologique
• Respiratoire
• IVA si
• GCS ? 7 ou saggravant rapidement
• bradypnée, pauses respiratoires
• inhalation, hypoxémie majeure

64
Agressions Cérébrales Secondaires dOrigine
Systémique ACSOS
Hypotension artérielle Hypoxémie Hypercapnie Anémi
e Hyperglycémie Hyponatrémie, Hyperthermie
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Traitement spécifique urgent ?

• Intoxication aux benzodiazépine ou opiacés
• Convulsions (état de mal épileptique)
• Syndrome méningé, purpura
• Geste neurochirurgical
• HTIC (contrôle PA)
• CO

66
Anamnèse

• Antécédents médicaux
• Epilepsie, dépression, immunodépression
• Traitement habituel
• Mode de vie (éthylisme..)
• Circonstance de découverte du patient
• entourage

67
A l'examen

• Constantes
• Examen général
• Traumatisme (plaie du scalp..)
• Convulsion (morsure de langue, perte d'urine)
• Contexte infectieux
• Maladies générales insuffisance rénale,
  hépatique, hématologique

68
Examen neurologique

• Vigilance
• Signes méningés
• Motricité, tonus
• yeux fermeture, pupilles, mouvements des globes
• Troubles végétatifs
• respiratoires
• circulatoires
• autres

69
Pupilles

• Mydriase unilatérale aréactive
• Intermédiaire aréactive
• Mydriase bilatéral aréactive
• Myosis réactif
• Myosis punctinforme réactif

Engagement temporal Lésion mésencéphalique
Lésions étendues ou Atropine Lésions
diencéphaliques ou toxiques Opiacés
70
Respiratoire

• Fréquence respiratoire
• Encombrement
• Capacité à tousser
• Saturation en oxygène
• Type de respiration
• Radiographie de thorax
• Gaz du sang

71
Conclusion
72
? Causes sont multiples ? Retentissement dicte
la prise en charge initiale ? Elimination
d étiologies urgentes et curables dans un
premier temps ? Place de la PL et du TDM cérébral
73
Coma
Gravité ?
74
Maintien de la ventilation Maintien de la
circulation Contrôle de lapport en
glucose Administration dantidotes selon contexte
(naloxone) Traitement de l'épilepsie Traitement
de l'étiologie Traitement des ACSOS Prévention
des complications thromboemboliques, cutanées,
septiques